非麻酔科医の研修医向けの高忠実度シミュレーションと鎮静トレーニング (DedSim)

鎮静とは、薬物による意識と覚醒の抑制です。 これには、静脈内催眠薬と麻薬の投与が含まれます。 投与される薬剤の用量と血中濃度に応じて、抗不安緩解、軽い鎮静（監視された麻酔管理）、深い鎮静、全身麻酔の間には連続性があります。

鎮静は、診断検査、簡単な手術、内視鏡手術、血管内または経皮的な放射線治療処置を容易にするために使用されます。 処置中の患者に快適さを提供し、術者にとっては検査や治療のためのより良い条件を提供します。

鎮静処置中の主なリスクは、患者の呼吸機能と気道が損なわれることです。 一方では舌、軟口蓋または喉頭蓋による上気道の閉塞、他方では鎮静剤による呼吸抑制が鎮静の主な問題である。 呼吸抑制に加えて、鎮静中の気道保護反射の低下により、胃内容物の誤嚥とその結果として生じる呼吸器合併症の危険にさらされます。

重大な合併症はまれで、鎮静下で行われた消化管内視鏡検査のうち、死亡は1件16万件、気管挿管1件は5万8千件、永続的な神経損傷はなし。 より一般的には、気道操作の解除を必要とする部分閉塞（下顎亜脱臼、中咽頭エアウェイ装置、鼻咽頭エアウェイ装置）の発生率は14.4%、低酸素血症は12.8%、フェイスマスクによる換気は0.1%、継続的な処置が必要な場合は0.6%です。停止。

これらの事故は臨床的に重症ではありませんが、診断が遅れたり、治療が不十分な場合には重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 米国麻酔学会による鎮静に関するクレームのさまざまな分析により、これらの合併症の深刻さと早期管理の重要性が証明されており、死亡または低酸素性永久脳損傷を伴うクレームの 40% は予防でき、クレームの 50% は麻酔薬に関連しています。手術室の外で行われる処置。 鎮静剤の絶対的または相対的過剰摂取に伴う呼吸抑制が合併症の主なメカニズムです。

鎮静は麻酔科医でなくても実施できます。 麻酔学の分野以外にも、使用される鎮静法とその安全性と有効性に関する出版物がいくつかあります。 呼吸器合併症の定義の不均一性とこれらの研究の検出力の欠如により、麻酔科医の基準に従って呼吸器合併症の減少と鎮静の安全性を示すことができませんでした。 合併症は、麻酔薬の薬理学、鎮静のモニタリング、気道管理に関する知識が限られていることに関連しています。 麻酔科医は、麻酔科医以外が投与する場合の安全な鎮静基準を確立する上で中心的な役割を果たす必要があります。

鎮静学習の必要性に加えて、大多数の研修医および非麻酔科医の鎮静実践者は、学習鎮静への関心を強く表明しています。 この関心は、鎮静剤の薬理学と気道管理の原則を習得していないことに関連した鎮静剤使用時の居住者の不快感に関連しています。

教育ツールとしてのシミュレーションの使用が増えています。 文献によると、シミュレーションによって研修生のさまざまな技術的および非技術的スキル (専門知識、危機管理原則) のパフォーマンスが向上することが示されています。

シミュレーションは教育技術の評価ツールとして使用されます。 再現可能な状況を通じて研修生のパフォーマンスを評価します。

シミュレーションに基づいた医学教育の成功は、いくつかの要因によって決まります。 専門的な文脈で教えられる主題の関連性、対象となる人々、教育目標の特定、これらの目標を達成するために実施される教育活動、測定されるパラメータの選択と測定方法はすべて、影響に強く影響する可能性のある要因です。シミュレーションベースの医学教育。

McGraphie らによる最近のメタ分析では、1990 年から 2011 年までのすべての研究がレビューされ、シミュレーションに基づいた医学教育の有効性が評価されました。 これは、限られた設計スキルを習得する上で、シミュレーションベースの医学教育が従来の臨床教育よりも優れていることを示しています。 シミュレーションの使用の説明は、遅延したランダムな臨床曝露や合併症の少なさなど、従来の臨床学習のギャップをシミュレーションが埋めるように見えるという事実に基づいています。

非麻酔科医に鎮静を学習するためのシミュレーションの使用は、教える対象によって指示された要件を満たしていると思われます。 確かに、これにより鎮静剤の薬理学の学習と技術スキルの習得が可能になるはずです。 また、再現可能なシナリオを通じて、忠実度の高いシミュレーションで、合併症全体の鎮静管理を改善し、シミュレーションに基づいた医学教育の影響を評価できるようにする必要があります。 しかし、たとえシミュレーションが安全な鎮静教育プログラムの理論的および実践的な要素をすべて提供したとしても、非常勤麻酔科医が鎮静の合併症を管理する能力に関するシミュレーションに基づく教育の全体的な結果はまだ評価されていない。

このランダム化対照試験の目的は、シミュレートされたシナリオ中の、鎮静学習に基づく高忠実度シミュレーションが、麻酔科医ではない研修医の鎮静合併症管理のパフォーマンスに及ぼす影響を評価することです。

メソッド

1. シミュレーションベースの鎮静学習プログラムの説明

   このプログラムの目標は、鎮静の理論と実践に対する包括的なアプローチを提供することです。 居住者に、日々の実践に適応したビジョンを提供する必要があります。 教育はシミュレーションに基づいて、教育に提供されるすべてのコンポーネントのプロファイルをシミュレーション ツールから描画する必要があります。

   シミュレーションベースの鎮静学習プログラムは、鎮静実践における住民のニーズに応じたさまざまなモジュールで構成されています。 指導は、特定の教育目標、実験的な学習条件、反復練習、および課題の達成率に基づく評価に基づいています。 これらのモジュールは、学術分野で活動し、鎮静を実践している麻酔科医によって開発されました。

   プログラムにはオンライン学習が含まれます。 続いて、シミュレートされた症例またはシミュレートされた患者 (俳優) に基づくインタラクティブなプレゼンテーション、特定の技術スキルのための低忠実度シミュレーション、および鎮静に関連する合併症の高忠実度シナリオの開発が続きます。 高忠実度シミュレーションの目的は、研修医が臨床実践と同様の状況で得た理論的および実践的な学習を統合し、包括的かつ状況に応じた（物的、人的資源および認可された技術）鎮静管理を開発できるようにすることです。疑似合併症を予防し、予測し、早期診断と適切な管理を行う。

2. 研究デザイン

   これは前向き、無作為化、対照、単盲検試験です。 この研究はモントリオール大学シミュレーションセンターで実施されます。 使用されるロボット モデルは、SimMan 3G (Laerdal, Inc. http://www.laerdal.com/doc/85/SimMan-3G) です。

   主な目的は、麻酔科医ではない研修医が管理する鎮静合併症の忠実度の高いシミュレーションシナリオでの、シミュレーションベースの鎮静学習プログラムの前後のパフォーマンススコアです。

3. 人口 この研究には、モントリオール大学の外科プログラム、放射線科、消化器科、呼吸器科、家庭医学、救急医学のすべての研修医が含まれます。 研修医は、実習中、先輩による 1 対 1 の指導を受けなければなりません。 入院中に鎮静法に関する事前指導を受けている方や、気道管理のための高度な技術スキルを習得している方は対象外となります。

   募集された参加者は、シミュレーションに基づいた鎮静学習および対照群を受ける介入グループに含める前に確立されたコンピューター化されたランダム化テーブルに従ってランダム化されました。

4. 評価方法とパフォーマンスチェックリストの作成 評価は、鎮静に関連する模擬合併症の管理中の入居者のタスクと行動（技術的および非技術的スキル）のリストに基づいています。 これには、合併症の具体的な管理に関連する項目 (専門知識) と、コミュニケーションとコラボレーションに関する非具体的な項目 (危機管理の原則) が含まれます。 それは、a) 状況の初期評価、b) 診断ステップ、c) 管理、d) 二次評価に分かれています。 パフォーマンス リストは、修正された Delphi メソッドを使用して作成および検証されます。
5. 手順 高忠実度シミュレーションの説明が実行され、最初に 2 つのグループに対して単純な鎮静シナリオへの参加が行われます。 この最初の経験により、シミュレーションの環境とマネキン インターフェイス/医師の使用に慣れることができます。 このシミュレーションの後には報告会は行われません。

その後、参加者は次のようにランダムに割り当てられます。

介入グループ:

このグループに含まれる居住者は、次の手順を実行します。

鎮静に関連する呼吸器合併症のシミュレーション: ベースラインのパフォーマンス。

上で説明したシミュレーションベースの鎮静プログラム。 鎮静に関連する呼吸器合併症の 2 番目のシミュレーション: ポストテスト。

評価は独立した講師によって盲目的に行われます。 評価者は、候補者が含まれているグループや、シミュレーションベースの鎮静プログラムが実現されているかどうかを知ることなく、記録されたパフォーマンスを見てスコアを評価します。

対照群：

このグループに含まれる住民は次のことを実行します。

鎮静シミュレーションに関連する合併症: ベースラインのパフォーマンス。その後の報告は行われません。

成人の鎮静を説明するビデオの自己視覚化。 約 2 か月後の 2 回目のシミュレーション: ポストテスト 公平性トレーニングの場合、希望に応じて、対照グループには研究終了後にシミュレーション ベースの鎮静プログラムが提供されます。

6. 結果の分析 タスクは、適切に実行されたか、適切に実行されなかった / 適切に実行されなかったの 2 つのカテゴリに分類されます。

パフォーマンス スコアは、タスクの総数 (主な結果) に対して適切に実行されたタスクを表します。

二次結果には、(a) 各グループのテスト前とテスト後のパフォーマンス スコア (b) 技術的スキルに関連するパフォーマンス スコア (c) 非技術的スキルに関連するパフォーマンス スコアの比較が含まれます。

結果は、反復測定の分散分析と比較されます。 シミュレーションベースの鎮静プログラムの前後のパフォーマンスの違いは、t 検定を使用して比較されます。

参加者数は対象住民で参加に同意した人の数（便宜サンプル）とした。 この研究で選択された母集団はより大きなサンプルで構成されており、いくつかの研修プログラムが関係しているため、研究者は 25 人の参加者からなる 2 つのグループ (合計 n 50) を選択しました。