Simulación de alta fidelidad y entrenamiento en sedación de residentes no anestesiólogos (DedSim)

La sedación es un medicamento para la depresión de la conciencia y el estado de alerta. Se trata de hipnóticos intravenosos y administración de narcóticos. Dependiendo de las dosis y los niveles en sangre de los agentes administrados, existe un continuo entre la ansiolisis, la sedación ligera (cuidado anestésico supervisado), la sedación profunda y la anestesia general.

La sedación se utiliza para facilitar las exploraciones diagnósticas, la cirugía menor, la cirugía endoscópica y los procedimientos radiológicos terapéuticos endovasculares o transcutáneos. Brinda comodidad al paciente durante el procedimiento y mejores condiciones de examen o tratamiento para el operador.

El principal riesgo durante la sedación para procedimientos es comprometer la función respiratoria y las vías respiratorias del paciente. La obstrucción de las vías respiratorias superiores por la lengua, el paladar blando o la epiglotis por un lado y la depresión respiratoria debida al sedante por otro lado son los principales problemas de la sedación. Además de la depresión respiratoria, la disminución de los reflejos protectores de las vías respiratorias durante la sedación expone a la aspiración del contenido gástrico y las consiguientes complicaciones respiratorias.

Las complicaciones mayores son raras: un caso de muerte de 160 000, un caso de intubación traqueal de 58 000 y ningún caso de daño neurológico permanente de 646 000 endoscopias gastrointestinales realizadas bajo sedación. Más común, la incidencia de obstrucciones parciales que requieren maniobras de liberación de la vía aérea (subluxación mandibular, dispositivo de vía aérea orofaríngea, dispositivo de vía aérea nasofaríngea) es del 14,4 %, el 12,8 % de hipoxemia, el 0,1 % de ventilación con máscara facial y en el 0,6 % el procedimiento en curso debe ser interrumpido.

Aunque estos incidentes no tienen gravedad clínica, pueden causar complicaciones graves si se diagnostican tardíamente o con una atención inadecuada. Diversos análisis de los reclamos de la Sociedad Americana de Anestesiología relacionados con la sedación, demuestran la gravedad de estas complicaciones y la importancia de su manejo temprano, el 40% de los reclamos que involucran muerte o lesión cerebral hipóxica permanente podrían prevenirse y el 50% de los reclamos están relacionados con la anestesia. Procedimientos realizados fuera del quirófano. La depresión respiratoria asociada con una sobredosis absoluta o relativa de sedantes es el principal mecanismo de complicaciones.

La sedación puede ser practicada por no anestesiólogos. Existen varias publicaciones, fuera del campo de la anestesiología, sobre los regímenes de sedación utilizados y su seguridad y eficacia. La heterogeneidad de las definiciones de complicaciones respiratorias y la falta de potencia de estos estudios no lograron demostrar una reducción de las complicaciones respiratorias y la seguridad de la sedación según los estándares del anestesiólogo. Las complicaciones están asociadas al limitado conocimiento de la farmacología de los fármacos anestésicos, el seguimiento de la sedación y el manejo de la vía aérea. El anestesiólogo debe desempeñar un papel central en el establecimiento de estándares de sedación segura cuando la administran personas que no son anestesiólogos.

Además de la necesidad de aprender sobre sedación, la mayoría de los residentes y practicantes de sedación no anestesiólogos expresan fuertemente su interés en aprender sobre sedación. Este interés está relacionado con la incomodidad de los residentes al usar la sedación asociada a la falta de dominio de la farmacología de los sedantes y los principios del manejo de la vía aérea.

La simulación como herramienta didáctica es cada vez más utilizada. La literatura ha demostrado que la simulación puede mejorar el rendimiento de los alumnos en diversas habilidades técnicas y no técnicas (experiencia, principios de gestión de recursos de crisis).

La simulación se utiliza como herramienta de evaluación de las técnicas educativas. Evalúa el desempeño de los alumnos a través de situaciones reproducibles.

El éxito de la educación médica basada en simulación depende de varios factores. La relevancia de la materia impartida en el contexto profesional, la población objetivo, la identificación de los objetivos educativos, las actividades educativas implementadas para lograr estos objetivos, la elección de los parámetros a medir y el método de medición son factores que pueden afectar fuertemente el impacto. de la educación médica basada en simulación.

El metaanálisis reciente de McGraphie y sus colegas revisó todos los estudios, desde 1990 hasta 2011, evaluando la efectividad de la educación médica basada en simulación. Muestra la superioridad de la educación médica basada en simulación sobre la educación clínica tradicional en la adquisición de habilidades diseñadas limitadas. La explicación del uso de la simulación se basa en el hecho de que la simulación parece llenar algunos vacíos del aprendizaje clínico tradicional, como la exposición clínica tardía y aleatoria y la escasez de complicaciones.

El uso de la simulación para el aprendizaje de la sedación a no anestesiólogos parece cumplir con los requisitos dictados por la materia a enseñar. De hecho, debería permitir el aprendizaje de la farmacología de los medicamentos sedantes y el dominio de las habilidades técnicas. También debería permitir, a través de escenarios reproducibles, en simulación de alta fidelidad, la mejora del manejo de la sedación de las complicaciones generales y la evaluación del impacto de la educación médica basada en simulación. Sin embargo, incluso si la simulación ofrece todos los componentes teóricos y prácticos del programa educativo de sedación segura, queda por evaluar el resultado general de la educación basada en la simulación sobre la capacidad de los anestesiólogos no residentes para manejar las complicaciones de la sedación.

El objetivo de este ensayo controlado aleatorizado es evaluar el impacto de un aprendizaje de sedación basado en una simulación de alta fidelidad en el desempeño de los residentes no anestesiólogos en el manejo de las complicaciones de la sedación, durante escenarios simulados.

Métodos

1. Descripción del programa de aprendizaje de sedación basado en simulación

   El objetivo del programa es ofrecer un enfoque integral de la teoría y la práctica de la sedación. Debe proporcionar al residente una visión adaptada a su práctica diaria. Al basarse en la simulación, la educación debe dibujar el perfil de todos los componentes proporcionados a la educación desde la herramienta de simulación.

   El programa de aprendizaje de sedación basado en simulación consta de diferentes módulos en respuesta a las necesidades de los residentes en la práctica de la sedación. La enseñanza se basa en objetivos educativos específicos, condiciones experimentales de aprendizaje, práctica repetida y una evaluación basada en la tasa de logro de las tareas. Estos módulos son desarrollados por anestesiólogos que ejercen en campos académicos y practican la sedación.

   El programa incluye aprendizaje en línea. Le sigue el desarrollo de presentaciones interactivas, basadas en casos simulados o pacientes simulados (actores), simulación de baja fidelidad para habilidades técnicas específicas así como escenarios de alta fidelidad de complicaciones relacionadas con la sedación. La simulación de alta fidelidad tiene como objetivo que el residente integre los aprendizajes teóricos y prácticos recibidos, en un contexto similar a su práctica clínica, para desarrollar un manejo integral y contextual (materiales, recursos humanos y técnicas autorizadas) de la sedación, para prevenir, anticipar, hacer un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de las complicaciones simuladas.

2. Diseño del estudio

   Este es un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado, simple ciego. El estudio se lleva a cabo en el centro de simulación de la Universidad de Montreal. El modelo robótico utilizado es el SimMan 3G (Laerdal, Inc. http: / /www.laerdal.com/doc/85/SimMan-3G).

   El objetivo principal son los puntajes de desempeño antes y después de un programa de aprendizaje de sedación basado en simulación durante un escenario simulado de alta fidelidad de complicaciones de sedación manejado por residentes no anestesiólogos.

3. Población Incluida en este estudio, todos los residentes de los programas de cirugía, radiología, gastroenterología, neumología, medicina familiar, medicina de emergencia de la Universidad de Montreal. Los residentes deben tener supervisión académica con 1: 1 por parte de un senior durante su práctica. Se excluirán los residentes que hayan recibido instrucción previa sobre sedación o habilidades técnicas de aprendizaje avanzado para el manejo de las vías respiratorias durante la residencia.

   Los participantes reclutados fueron aleatorizados de acuerdo con una tabla de aleatorización, informatizada, establecida antes de la inclusión en el grupo de intervención que recibe el aprendizaje de sedación basado en simulación y el grupo de control.

4. Método de evaluación y desarrollo de la lista de verificación de desempeño La evaluación se basa en una lista de tareas y comportamientos (habilidades técnicas y no técnicas) del residente durante el manejo de complicaciones simuladas relacionadas con la sedación. Incluye elementos relacionados con el manejo específico de las complicaciones (expertise) y elementos no específicos de comunicación y colaboración (principios de Gestión de Recursos de Crisis). Se divide en a) una evaluación inicial de la situación b) pasos de diagnóstico c) manejo d) evaluación secundaria. La lista de rendimiento se desarrolla y valida utilizando el método Delphi modificado.
5. Procedimiento Se realiza una descripción de la simulación de alta fidelidad y se realiza inicialmente una participación en un escenario de sedación sin complicaciones para los dos grupos. Esta primera experiencia les permite familiarizarse con el entorno de la simulación y el uso de la interfaz maniquí/médico. Esta simulación no va seguida de un informe.

Luego, los participantes se aleatorizan en:

Grupo de intervención:

Los residentes incluidos en este grupo seguirán los siguientes pasos:

Una simulación de complicaciones respiratorias relacionadas con la sedación: rendimiento de línea de base.

El programa de sedación basado en simulación, descrito anteriormente. Una segunda simulación de complicaciones respiratorias relacionadas con la sedación: Post test.

Las evaluaciones son realizadas por instructores independientes a ciegas. Los evaluadores atribuyen puntajes a través de la visualización de los desempeños registrados, sin conocer el grupo al que pertenece el candidato, ni si se realiza o no un programa de sedación basado en simulación.

Grupo de control:

Los residentes incluidos en este grupo realizan:

Una complicación relacionada con la simulación de sedación: rendimiento de línea de base, no seguido de un informe.

Una autovisualización de un video que describe la sedación en adultos. Una segunda simulación, aproximadamente 2 meses después: Prueba posterior Para el entrenamiento de equidad, al grupo de control se le ofrecerá el programa de sedación basado en simulación después del final del estudio, si así lo desea.

6. Análisis de resultados Las tareas se clasifican en 2 categorías: correctamente realizadas o no/no correctamente realizadas.

El puntaje de desempeño representa las tareas realizadas adecuadamente en el número total de tareas (resultado principal).

Los resultados secundarios incluyen la comparación de (a) puntuaciones de rendimiento entre la prueba previa y posterior para cada grupo (b) puntuaciones de rendimiento relacionadas con habilidades técnicas (c) puntuaciones de rendimiento relacionadas con habilidades no técnicas.

Los resultados se comparan con el análisis de varianza para medidas repetidas. La diferencia de rendimiento antes y después del programa de sedación basado en simulación se compara mediante una prueba t.

El número de participantes fue el número de residentes elegibles y que aceptaron participar (muestra por conveniencia). Como la población seleccionada en este estudio es una muestra más amplia, por lo que se refiere a varios programas de residencia, los investigadores optan por dos grupos de 25 participantes (total n 50).