Symulacja High Fidelity i szkolenie w zakresie sedacji rezydentów niebędących anestezjologami (DedSim)

Sedacja to lekowa depresja świadomości i czujności. Polega na dożylnym podaniu środków nasennych i narkotyków. W zależności od dawek i poziomów podawanych środków we krwi istnieje kontinuum między anksjolizą, lekką sedacją (monitorowana opieka anestezjologiczna), sedacją głęboką i znieczuleniem ogólnym.

Sedację stosuje się w celu ułatwienia badań diagnostycznych, drobnych zabiegów chirurgicznych, chirurgii endoskopowej oraz wewnątrznaczyniowych lub przezskórnych terapeutycznych zabiegów radiologicznych. Zapewnia pacjentowi komfort podczas zabiegu, a operatorowi lepsze warunki do badania lub leczenia.

Głównym ryzykiem podczas sedacji zabiegowej jest upośledzenie czynności układu oddechowego i dróg oddechowych pacjenta. Niedrożność górnych dróg oddechowych przez język, podniebienie miękkie lub nagłośnię z jednej strony i depresja oddechowa spowodowana środkiem uspokajającym z drugiej strony to główne problemy związane z sedacją. Oprócz depresji oddechowej osłabienie odruchów obronnych dróg oddechowych w czasie sedacji naraża na aspirację treści żołądkowej i w konsekwencji powikłania oddechowe.

Poważne powikłania są rzadkie: jeden przypadek zgonu na 160 000, 1 przypadek intubacji dotchawiczej na 58 000 i brak przypadków trwałego uszkodzenia neurologicznego na 646 000 endoskopii przewodu pokarmowego wykonanych w sedacji. Częściej niedrożność częściowa wymagająca uwolnienia dróg oddechowych (podwichnięcie żuchwy, wkładka ustno-gardłowa, wkładka nosowo-gardłowa) wynosi 14,4%, 12,8% hipoksemii, 0,1% wentylacji z maską twarzową, a u 0,6% konieczność wykonania trwającego zabiegu zatrzymany.

Chociaż incydenty te nie mają klinicznego nasilenia, mogą powodować poważne komplikacje, jeśli zostaną zdiagnozowane późno lub przy niewystarczającej opiece. Różne analizy twierdzeń Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego dotyczących sedacji dowodzą powagi tych powikłań i znaczenia ich wczesnego leczenia, 40% roszczeń dotyczących śmierci lub trwałego uszkodzenia mózgu spowodowanego niedotlenieniem można by zapobiec, a 50% roszczeń dotyczy środków znieczulających zabiegi wykonywane poza salą operacyjną. Depresja oddechowa związana z bezwzględnym lub względnym przedawkowaniem środka uspokajającego jest głównym mechanizmem powikłań.

Sedację mogą wykonywać osoby niebędące anestezjologami. Istnieje kilka publikacji, innych niż anestezjologiczne, na temat stosowanych schematów sedacji oraz ich bezpieczeństwa i skuteczności. Niejednorodność definicji powikłań ze strony układu oddechowego oraz brak mocy tych badań nie wykazały zmniejszenia częstości powikłań ze strony układu oddechowego i bezpieczeństwa sedacji według standardów anestezjologa. Powikłania związane są z ograniczoną znajomością farmakologii leków znieczulających, monitorowania sedacji i udrażniania dróg oddechowych. Anestezjolog powinien odgrywać kluczową rolę w ustalaniu standardów bezpiecznej sedacji, gdy jest ona podawana przez osoby niebędące anestezjologami.

Oprócz potrzeby uczenia się sedacji, większość rezydentów i praktykujących sedację niebędących anestezjologami, zdecydowanie wyraża zainteresowanie nauką sedacji. Zainteresowanie to związane jest z dyskomfortem pensjonariuszy podczas stosowania sedacji, związanym z brakiem opanowania farmakologii środków uspokajających i zasad udrażniania dróg oddechowych.

Symulacja jako narzędzie nauczania jest coraz częściej wykorzystywana. Literatura wskazuje, że symulacja może poprawić wydajność osób szkolonych w różnych umiejętnościach technicznych i nietechnicznych (ekspertyza, zasady zarządzania zasobami kryzysowymi).

Symulacja jest wykorzystywana jako narzędzie oceny technik edukacyjnych. Ocenia wyniki stażystów poprzez powtarzalne sytuacje.

Sukces edukacji medycznej opartej na symulacji zależy od kilku czynników. Adekwatność nauczanego przedmiotu w kontekście zawodowym, populacja docelowa, określenie celów edukacyjnych, działania edukacyjne realizowane w celu osiągnięcia tych celów, wybór mierzonych parametrów i metoda pomiaru to czynniki, które mogą silnie wpłynąć na wpływ edukacji medycznej opartej na symulacji.

Niedawna metaanaliza McGraphiego i współpracowników dokonała przeglądu wszystkich badań z lat 1990-2011 oceniających skuteczność edukacji medycznej opartej na symulacji. Pokazuje wyższość edukacji medycznej opartej na symulacji nad tradycyjną edukacją kliniczną w nabywaniu ograniczonych umiejętności projektowych. Wyjaśnienie wykorzystania symulacji opiera się na fakcie, że symulacja wydaje się wypełniać pewne luki w tradycyjnym nauczaniu klinicznym, takie jak opóźniona i przypadkowa ekspozycja kliniczna oraz rzadkość powikłań.

Wykorzystanie symulacji do nauki sedacji dla osób niebędących anestezjologami wydaje się spełniać wymogi dyktowane przez przedmiot nauczania. Powinno to rzeczywiście umożliwiać naukę farmakologii leków uspokajających i opanowanie umiejętności technicznych. Powinno również umożliwić, poprzez powtarzalne scenariusze, w symulacji o wysokiej wierności, poprawę ogólnego zarządzania sedacją powikłań i ocenę wpływu edukacji medycznej opartej na symulacji. Jednak nawet jeśli symulacja oferuje wszystkie teoretyczne i praktyczne elementy programu edukacyjnego dotyczącego bezpiecznej sedacji, ogólny wynik edukacji opartej na symulacji dotyczącej zdolności anestezjologów nierezydentów do radzenia sobie z powikłaniami sedacji pozostaje do oceny.

Celem tego randomizowanego, kontrolowanego badania jest ocena wpływu uczenia się sedacji opartego na symulacji o wysokiej wierności na wyniki rezydentów niebędących anestezjologami w leczeniu powikłań sedacji podczas symulowanych scenariuszy.

Metody

1. Opis programu nauki sedacji opartego na symulacji

   Celem programu jest zaoferowanie kompleksowego podejścia do teorii i praktyki sedacji. Musi zapewnić rezydentowi wizję dostosowaną do jego codziennej praktyki. Opierając się na symulacji, edukacja powinna sporządzić profil wszystkich komponentów dostarczanych do edukacji z narzędzia symulacyjnego.

   Program nauki sedacji oparty na symulacji składa się z różnych modułów w odpowiedzi na potrzeby rezydentów w praktyce sedacji. Nauczanie opiera się na określonych celach edukacyjnych, eksperymentalnych warunkach uczenia się, powtarzalnej praktyce oraz ocenie na podstawie stopnia realizacji zadań. Moduły te są opracowywane przez anestezjologów praktykujących w dziedzinach akademickich i praktykujących sedację.

   Program obejmuje naukę online. Następnie opracowywane są interaktywne prezentacje, oparte na symulowanych przypadkach lub symulowanych pacjentach (aktorach), symulacje o niskiej wierności dla określonych umiejętności technicznych, a także scenariusze powikłań związanych z sedacją o wysokiej wierności. Celem symulacji o wysokiej wierności jest umożliwienie pensjonariuszowi zintegrowania zdobytej wiedzy teoretycznej i praktycznej, w kontekście podobnym do jego praktyki klinicznej, w celu opracowania kompleksowego i kontekstowego (materiały, zasoby ludzkie i zatwierdzone techniki) zarządzania sedacją, zapobiegać, przewidywać, stawiać wczesną diagnozę i odpowiednie postępowanie w symulowanych powikłaniach.

2. Projekt badania

   Jest to prospektywna, randomizowana, kontrolowana próba z pojedynczą ślepą próbą. Badanie jest prowadzone w centrum symulacji Uniwersytetu w Montrealu. Użyty model robota to SimMan 3G (Laerdal, Inc. http://www.laerdal.com/doc/85/SimMan-3G).

   Głównym celem jest ocena wydajności przed i po programie uczenia się sedacji opartym na symulacji podczas wysoce wiernego symulowanego scenariusza powikłań sedacji, zarządzanego przez rezydentów niebędących anestezjologami.

3. Populacja W tym badaniu uwzględniono wszystkich rezydentów z programów chirurgii, radiologii, gastroenterologii, pneumonologii, medycyny rodzinnej, medycyny ratunkowej Uniwersytetu w Montrealu. Mieszkańcy podczas odbywania praktyki muszą mieć opiekę naukową 1:1 przez seniora. Rezydenci, którzy otrzymali wcześniejsze instrukcje dotyczące sedacji lub zaawansowanej nauki umiejętności technicznych w zakresie udrażniania dróg oddechowych podczas pobytu, zostaną wykluczeni.

   Rekrutowani uczestnicy zostali losowo przydzieleni zgodnie z tabelą randomizacji, skomputeryzowaną, ustaloną przed włączeniem do grupy interwencyjnej, która otrzymuje uczenie się w oparciu o sedację i grupę kontrolną.

4. Metoda oceny i opracowanie listy kontrolnej wykonania Ocena opiera się na zestawieniu zadań i zachowań (umiejętności technicznych i pozatechnicznych) pensjonariusza podczas postępowania z symulowanymi powikłaniami związanymi z sedacją. Obejmuje elementy związane ze specyficznym zarządzaniem powikłaniami (ekspertyza) oraz niespecyficzne elementy komunikacji i współpracy (zasady Zarządzania Zasobami Kryzysowymi). Dzieli się na a) wstępną ocenę sytuacji b) etapy diagnostyczne c) postępowanie d) ocenę wtórną. Lista wydajności jest opracowywana i weryfikowana przy użyciu zmodyfikowanej metody Delphi.
5. Procedura Przeprowadza się opis symulacji o wysokiej wierności i wstępnie bierze się udział w nieskomplikowanym scenariuszu sedacji dla obu grup. To pierwsze doświadczenie pozwala im zapoznać się ze środowiskiem symulacji i wykorzystaniem interfejsu manekina / lekarza. Po tej symulacji nie następuje odprawa.

Następnie uczestnicy są przydzielani losowo do:

Grupa interwencyjna:

Mieszkańcy należący do tej grupy przejdą przez następujące kroki:

Symulacja powikłań oddechowych związanych z sedacją: wydajność linii podstawowej.

Program sedacji oparty na symulacji, opisany powyżej. Druga symulacja powikłań oddechowych związanych z sedacją: test końcowy.

Oceny przeprowadzane są przez niezależnych instruktorów na ślepo. Oceniający przyznają punkty, przeglądając zarejestrowane występy, nie wiedząc, do jakiej grupy należy kandydat, ani czy program sedacji oparty na symulacji jest realizowany, czy nie.

Grupa kontrolna:

Mieszkańcy zaliczani do tej grupy wykonują:

Komplikacja związana z symulacją sedacji: podstawowe wyniki bez podsumowania.

Autowizualizacja filmu opisującego sedację u dorosłych. Druga symulacja, około 2 miesiące później: Test końcowy W celu zapewnienia równości, grupie kontrolnej zostanie zaproponowany program sedacji oparty na symulacji po zakończeniu badania, jeśli będzie taka potrzeba.

6. Analiza wyników Zadania klasyfikuje się w 2 kategoriach: prawidłowo wykonane lub nie/niewłaściwie wykonane.

Wynik wydajności reprezentuje odpowiednio wykonane zadania w stosunku do całkowitej liczby zadań (główny wynik).

Wyniki drugorzędne obejmują porównanie (a) wyników wydajności między testem wstępnym i końcowym dla każdej grupy (b) wyników wydajności związanych z umiejętnościami technicznymi (c) wyników wydajności związanych z umiejętnościami nietechnicznymi.

Wyniki porównuje się z analizą wariancji dla powtarzanych pomiarów. Różnicę w wydajności przed i po programie sedacji opartym na symulacji porównuje się za pomocą testu t.

Liczba uczestników była liczbą uprawnionych mieszkańców i tych, którzy zgodzili się wziąć udział (próba dogodna). Ponieważ wybrana populacja w tym badaniu składa się z większej próby, ponieważ dotyczy to kilku programów rezydencyjnych, badacze wybierają dwie grupy po 25 uczestników (łącznie n 50).