High-Fidelity-Simulation und Sedierungsschulung für Bewohner, die keine Anästhesisten sind (DedSim)

Sedierung ist eine medikamentöse Depression des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit. Dabei handelt es sich um die intravenöse Gabe von Hypnotika und Betäubungsmitteln. Je nach Dosierung und Blutspiegel der verabreichten Wirkstoffe besteht ein Kontinuum zwischen Anxiolyse, leichter Sedierung (überwachte Anästhesieversorgung), tiefer Sedierung und Vollnarkose.

Die Sedierung wird zur Erleichterung diagnostischer Untersuchungen, kleinerer chirurgischer Eingriffe, endoskopischer Eingriffe und endovaskulärer oder transkutaner therapeutischer radiologischer Eingriffe eingesetzt. Es bietet dem Patienten Komfort während des Eingriffs und bessere Untersuchungs- oder Behandlungsbedingungen für den Bediener.

Das Hauptrisiko bei der Kurzsedierung besteht in der Beeinträchtigung der Atemfunktion und der Atemwege des Patienten. Die Verstopfung der oberen Atemwege durch die Zunge, den weichen Gaumen oder die Epiglottis einerseits und die Atemdepression durch das Sedativum andererseits sind die Hauptprobleme der Sedierung. Zusätzlich zur Atemdepression führen verminderte Atemwegsschutzreflexe während der Sedierung zu einer Aspiration des Mageninhalts und daraus resultierenden Atemwegskomplikationen.

Schwerwiegende Komplikationen sind selten: ein Todesfall bei 160.000, 1 Fall einer trachealen Intubation bei 58.000 und kein Fall einer bleibenden neurologischen Schädigung bei 646.000 gastrointestinalen Endoskopien, die unter Sedierung durchgeführt wurden. Häufiger ist die Inzidenz partieller Obstruktionen, die eine Freigabe der Atemwegsmanöver erfordern (Unterkiefersubluxation, oropharyngeales Atemwegsgerät, nasopharyngeales Atemwegsgerät), bei 14,4 %, bei 12,8 % bei Hypoxämie, bei 0,1 % bei Beatmung mit Gesichtsmaske und bei 0,6 % musste der laufende Eingriff durchgeführt werden gestoppt.

Obwohl diese Vorfälle keinen klinischen Schweregrad aufweisen, können sie bei verspäteter Diagnose oder unzureichender Versorgung zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Verschiedene Analysen der American Society of Anaesthesiology-Ansprüche im Zusammenhang mit Sedierung belegen die Schwere dieser Komplikationen und die Bedeutung ihrer frühzeitigen Behandlung. 40 % der Ansprüche, die den Tod oder eine bleibende hypoxische Hirnschädigung zur Folge haben, könnten verhindert werden und 50 % der Ansprüche stehen im Zusammenhang mit Anästhetika Eingriffe, die außerhalb des Operationssaals durchgeführt werden. Atemdepression im Zusammenhang mit einer absoluten oder relativen Überdosis Sedativum ist der primäre Komplikationsmechanismus.

Die Sedierung kann auch von Nicht-Anästhesisten durchgeführt werden. Außer im Bereich der Anästhesiologie gibt es mehrere Veröffentlichungen zu verwendeten Sedierungsschemata und deren Sicherheit und Wirksamkeit. Aufgrund der Heterogenität der Definitionen von Atemwegskomplikationen und der mangelnden Aussagekraft dieser Studien konnten keine Verringerung der Atemwegskomplikationen und die Sicherheit der Sedierung gemäß den Standards des Anästhesisten nachgewiesen werden. Die Komplikationen sind mit begrenzten Kenntnissen über die Pharmakologie von Anästhetika, die Überwachung der Sedierung und das Atemwegsmanagement verbunden. Der Anästhesist sollte eine zentrale Rolle bei der Festlegung sicherer Sedierungsstandards spielen, wenn die Sedierung von Nicht-Anästhesisten durchgeführt wird.

Zusätzlich zum Lernbedarf der Sedierung bekundet die Mehrheit der Assistenzärzte und Sedierungspraktiker, die keine Anästhesisten sind, ein starkes Interesse an einer Lernsedierung. Dieses Interesse hängt mit dem Unbehagen der Bewohner bei der Anwendung von Sedierung zusammen, das mit der mangelnden Beherrschung der Pharmakologie von Sedativa und der Grundsätze des Atemwegsmanagements zusammenhängt.

Die Simulation als Lehrmittel wird zunehmend eingesetzt. Die Literatur hat gezeigt, dass Simulation die Leistung von Auszubildenden in verschiedenen technischen und nichttechnischen Fähigkeiten (Fachwissen, Prinzipien des Krisenressourcenmanagements) verbessern kann.

Simulation wird als Bewertungsinstrument für Bildungstechniken verwendet. Es bewertet die Leistung der Auszubildenden anhand einer reproduzierbaren Situation.

Der Erfolg einer simulationsbasierten medizinischen Ausbildung hängt von mehreren Faktoren ab. Die Relevanz des Unterrichtsfachs im beruflichen Kontext, die Zielgruppe, die Festlegung von Bildungszielen, die zur Erreichung dieser Ziele durchgeführten Bildungsaktivitäten, die Wahl der zu messenden Parameter und die Messmethode sind Faktoren, die die Wirkung stark beeinflussen können der simulationsbasierten medizinischen Ausbildung.

Die aktuelle Metaanalyse von McGraphie und Kollegen überprüfte alle Studien von 1990 bis 2011 und bewertete die Wirksamkeit einer auf Simulationen basierenden medizinischen Ausbildung. Es zeigt die Überlegenheit der simulationsbasierten medizinischen Ausbildung gegenüber der traditionellen klinischen Ausbildung beim Erwerb begrenzter, konzipierter Fähigkeiten. Die Erklärung der Verwendung von Simulationen basiert auf der Tatsache, dass die Simulation einige Lücken des traditionellen klinischen Lernens zu schließen scheint, wie z. B. verzögerte und zufällige klinische Exposition und seltene Komplikationen.

Der Einsatz von Simulationen zum Erlernen der Sedierung für Nicht-Anästhesisten scheint den Anforderungen des Unterrichtsfachs gerecht zu werden. Es sollte in der Tat das Erlernen der Pharmakologie von Beruhigungsmitteln und die Beherrschung technischer Fähigkeiten ermöglichen. Darüber hinaus sollte es durch reproduzierbare Szenarien in einer High-Fidelity-Simulation eine Verbesserung des gesamten Sedierungsmanagements für Komplikationen und die Bewertung der Auswirkungen einer auf Simulationen basierenden medizinischen Ausbildung ermöglichen. Auch wenn die Simulation alle theoretischen und praktischen Komponenten eines Schulungsprogramms zur sicheren Sedierung bietet, muss das Gesamtergebnis der auf Simulation basierenden Schulung zur Fähigkeit von nicht niedergelassenen Anästhesisten, die Komplikationen der Sedierung zu bewältigen, noch bewertet werden.

Das Ziel dieser randomisierten kontrollierten Studie besteht darin, die Auswirkungen eines auf High-Fidelity-Simulationen basierenden Sedierungslernens auf die Leistung von Bewohnern, die keine Anästhesisten sind, bei der Behandlung von Sedierungskomplikationen während simulierter Szenarien.

Methoden

1. Beschreibung des simulationsbasierten Sedierungs-Lernprogramms

   Ziel des Programms ist es, einen umfassenden Ansatz zur Theorie und Praxis der Sedierung anzubieten. Es muss dem Bewohner eine Vision bieten, die an seine tägliche Praxis angepasst ist. Basierend auf der Simulation sollte die Bildung ein Profil aller für die Bildung bereitgestellten Komponenten aus dem Simulationstool erstellen.

   Das simulationsbasierte Sedierungs-Lernprogramm besteht aus verschiedenen Modulen, die auf die Bedürfnisse der Bewohner bei der Ausübung der Sedierung eingehen. Der Unterricht basiert auf konkreten Lernzielen, experimentellen Lernbedingungen, wiederholtem Üben und einer Beurteilung anhand der Erfüllungsquote von Aufgaben. Diese Module werden von Anästhesisten entwickelt, die im akademischen Bereich tätig sind und Sedierung praktizieren.

   Das Programm beinhaltet Online-Lernen. Anschließend werden interaktive Präsentationen entwickelt, die auf simulierten Fällen oder simulierten Patienten (Schauspielern) basieren, Low-Fidelity-Simulationen für bestimmte technische Fähigkeiten sowie High-Fidelity-Szenarien von Komplikationen im Zusammenhang mit der Sedierung. Der Zweck der High-Fidelity-Simulation besteht darin, dem Assistenzarzt die Integration theoretischer und praktischer Erkenntnisse zu ermöglichen, die er in einem ähnlichen Kontext wie seine klinische Praxis erhalten hat, um ein umfassendes und kontextbezogenes (Material, Personalressourcen und autorisierte Techniken) Management der Sedierung zu entwickeln Vorbeugung, Vorwegnahme, frühzeitige Diagnose und adäquate Behandlung simulierter Komplikationen.

2. Studiendesign

   Dies ist eine prospektive, randomisierte, kontrollierte, einfach verblindete Studie. Die Studie wird im Simulationszentrum der Universität Montreal durchgeführt. Das verwendete Robotermodell ist der SimMan 3G (Laerdal, Inc. http://www.laerdal.com/doc/85/SimMan-3G).

   Das Hauptziel ist die Leistungsbewertung vor und nach einem simulationsbasierten Sedierungs-Lernprogramm während eines High-Fidelity-Simulationsszenarios von Sedierungskomplikationen, das von Assistenzärzten, die keine Anästhesisten sind, verwaltet wird.

3. Bevölkerung: In diese Studie einbezogen sind alle Assistenzärzte aus den Bereichen Chirurgie, Radiologie, Gastroenterologie, Pneumologie, Familienmedizin und Notfallmedizin der Universität Montreal. Assistenzärzte müssen während ihrer Praxis eine 1:1-wissenschaftliche Betreuung durch einen Senior erhalten. Bewohner, die während ihres Aufenthalts eine vorherige Einweisung in Sedierung oder fortgeschrittene technische Fertigkeiten für das Atemwegsmanagement erhalten haben, werden ausgeschlossen.

   Die rekrutierten Teilnehmer wurden anhand einer computergestützten Randomisierungstabelle randomisiert, die vor der Aufnahme in die Interventionsgruppe erstellt wurde, die eine simulationsbasierte Sedierungslern- und Kontrollgruppe erhält.

4. Bewertungsmethode und Entwicklung der Leistungscheckliste Die Bewertung basiert auf einer Liste von Aufgaben und Verhaltensweisen (technische und nichttechnische Fähigkeiten) des Bewohners während der Behandlung simulierter Komplikationen im Zusammenhang mit der Sedierung. Es umfasst Elemente im Zusammenhang mit dem spezifischen Umgang mit Komplikationen (Expertise) und unspezifische Elemente der Kommunikation und Zusammenarbeit (Grundsätze des Krisenressourcenmanagements). Es gliedert sich in a) eine erste Beurteilung der Situation, b) diagnostische Schritte, c) Management, d) sekundäre Beurteilung. Die Leistungsliste wird mit der modifizierten Delphi-Methode entwickelt und validiert.
5. Vorgehensweise Es wird eine Beschreibung der High-Fidelity-Simulation durchgeführt und zunächst für beide Gruppen eine Teilnahme an einem unkomplizierten Sedierungsszenario vorgenommen. Diese erste Erfahrung ermöglicht es ihnen, sich mit der Umgebung der Simulation und der Verwendung der Mannequin-Schnittstelle/Arzt vertraut zu machen. An diese Simulation schließt sich kein Debriefing an.

Die Teilnehmer werden dann randomisiert in:

Interventionsgruppe:

Bewohner dieser Gruppe durchlaufen die folgenden Schritte:

Eine Simulation von Atemwegskomplikationen im Zusammenhang mit Sedierung: Basisleistung.

Das oben beschriebene, auf Simulationen basierende Sedierungsprogramm. Eine zweite Simulation von Atemwegskomplikationen im Zusammenhang mit der Sedierung: Nach dem Test.

Die Beurteilungen werden von unabhängigen Dozenten blind durchgeführt. Die Gutachter vergeben Punkte, indem sie sich die aufgezeichneten Leistungen ansehen, ohne zu wissen, zu welcher Gruppe der Kandidat gehört, oder ob ein auf Simulationen basierendes Sedierungsprogramm durchgeführt wird oder nicht.

Kontrollgruppe:

Bewohner dieser Gruppe führen Folgendes aus:

Eine Komplikation im Zusammenhang mit der Sedierungssimulation: Grundleistung ohne anschließende Nachbesprechung.

Eine Selbstvisualisierung eines Videos, das die Sedierung bei Erwachsenen beschreibt. Eine zweite Simulation, etwa zwei Monate später: Nach dem Test. Für das Gleichberechtigungstraining wird der Kontrollgruppe auf Wunsch nach Ende der Studie das simulationsbasierte Sedierungsprogramm angeboten.

6. Analyse der Ergebnisse Die Aufgaben werden in 2 Kategorien eingeteilt: ordnungsgemäß ausgeführt oder nicht / nicht ordnungsgemäß ausgeführt.

Der Leistungswert repräsentiert adäquat erledigte Aufgaben in Bezug auf die Gesamtzahl der Aufgaben (primäres Ergebnis).

Zu den sekundären Ergebnissen gehört der Vergleich von (a) Leistungswerten zwischen Vor- und Nachtest für jede Gruppe, (b) Leistungswerten im Zusammenhang mit technischen Fertigkeiten und (c) Leistungswerten im Zusammenhang mit nichttechnischen Fertigkeiten.

Die Ergebnisse werden mit der Varianzanalyse für wiederholte Messungen verglichen. Der Leistungsunterschied vor und nach dem simulationsbasierten Sedierungsprogramm wird mithilfe eines t-Tests verglichen.

Die Teilnehmerzahl entsprach der Anzahl der berechtigten Bewohner und derjenigen, die zur Teilnahme bereit waren (Komfortstichprobe). Da die ausgewählte Population in dieser Studie aus einer größeren Stichprobe besteht, da es sich um mehrere Residency-Programme handelt, entscheiden sich die Forscher für zwei Gruppen von 25 Teilnehmern (insgesamt n 50).