Simulation haute fidélité et formation en sédation pour les résidents non anesthésistes (DedSim)

La sédation est une dépression médicamenteuse de la conscience et de la vigilance. Elle implique l'administration intraveineuse d'hypnotiques et de narcotiques. Selon les doses et les taux sanguins des agents administrés, il existe un continuum entre l'anxiolyse, la sédation légère (soins d'anesthésie surveillée), la sédation profonde et l'anesthésie générale.

La sédation est utilisée pour faciliter les examens diagnostiques, la petite chirurgie, la chirurgie endoscopique et les actes radiologiques thérapeutiques endovasculaires ou transcutanés. Il offre un confort au patient pendant l'intervention et de meilleures conditions d'examen ou de traitement pour l'opérateur.

Le principal risque pendant la sédation procédurale est de compromettre la fonction respiratoire et les voies respiratoires du patient. L'obstruction des voies respiratoires supérieures par la langue, le palais mou ou l'épiglotte d'une part et la dépression respiratoire due au sédatif d'autre part sont les problèmes majeurs de la sédation. En plus de la dépression respiratoire, la diminution des réflexes de protection des voies respiratoires pendant la sédation expose à l'aspiration du contenu gastrique et aux complications respiratoires qui en découlent.

Les complications majeures sont rares : un cas de décès sur 160 000, 1 cas d'intubation trachéale sur 58 000 et aucun cas d'atteinte neurologique permanente sur 646 000 endoscopies digestives réalisées sous sédation. Plus fréquemment, l'incidence des obstructions partielles nécessitant des manœuvres de libération des voies respiratoires (subluxation mandibulaire, dispositif oropharyngé, dispositif nasopharyngé) est de 14,4 %, 12,8 % d'hypoxémie, 0,1 % de ventilation avec masque facial et dans 0,6 % la procédure en cours devait être arrêté.

Bien que ces incidents soient sans gravité clinique, ils peuvent entraîner de graves complications s'ils sont diagnostiqués tardivement ou dans le cadre de soins inadéquats. Diverses analyses des réclamations de l'American Society of Anesthesiology liées à la sédation, prouvent la gravité de ces complications et l'importance de leur prise en charge précoce, 40% des réclamations impliquant un décès ou une lésion cérébrale permanente hypoxique pourraient être évitées et 50% des réclamations sont liées à l'anesthésie procédures réalisées en dehors du bloc opératoire. La dépression respiratoire associée à un surdosage absolu ou relatif de sédatif est le principal mécanisme de complications.

La sédation peut être pratiquée par des non anesthésistes. Il existe plusieurs publications, autres que dans le domaine de l'anesthésiologie, sur les régimes de sédation utilisés, leur innocuité et leur efficacité. L'hétérogénéité des définitions des complications respiratoires et le manque de puissance de ces études n'ont pas permis de montrer une diminution des complications respiratoires et la sécurité de la sédation selon les standards de l'anesthésiste. Les complications sont liées à une connaissance limitée de la pharmacologie des médicaments anesthésiques, du suivi de la sédation et de la gestion des voies respiratoires. L'anesthésiste devrait jouer un rôle central dans l'établissement de normes de sédation sûres lorsqu'elles sont administrées par des non-anesthésistes.

Outre le besoin d'apprentissage de la sédation, la majorité des résidents et des praticiens de la sédation non anesthésistes, expriment fortement leur intérêt pour un apprentissage de la sédation. Cet intérêt est lié à l'inconfort des résidents lors de l'utilisation de la sédation associé à un manque de maîtrise de la pharmacologie des sédatifs et des principes de gestion des voies respiratoires.

La simulation comme outil pédagogique est de plus en plus utilisée. La littérature a montré que la simulation peut améliorer les performances des stagiaires dans diverses compétences techniques et non techniques (expertise, principes de gestion des ressources de crise).

La simulation est utilisée comme outil d'évaluation des techniques d'enseignement. Il évalue la performance des stagiaires à travers une situation reproductible.

Le succès de la formation médicale basée sur la simulation dépend de plusieurs facteurs. La pertinence de la matière enseignée dans le contexte professionnel, la population cible, l'identification des objectifs pédagogiques, les activités pédagogiques mises en œuvre pour atteindre ces objectifs, le choix des paramètres à mesurer et la méthode de mesure sont autant de facteurs qui peuvent influer fortement sur l'impact de la formation médicale basée sur la simulation.

La récente méta-analyse de McGraphie et ses collègues a passé en revue toutes les études, de 1990 à 2011, évaluant l'efficacité de la formation médicale basée sur la simulation. Il montre la supériorité de la formation médicale basée sur la simulation sur la formation clinique traditionnelle dans l'acquisition de compétences conçues limitées. L'explication de l'utilisation de la simulation repose sur le fait que la simulation semble combler certaines lacunes de l'apprentissage clinique traditionnel, telles que l'exposition clinique retardée et aléatoire et la rareté des complications.

L'utilisation de la simulation pour l'apprentissage de la sédation à des non-anesthésistes semble répondre aux exigences dictées par la matière à enseigner. Elle doit en effet permettre l'apprentissage de la pharmacologie des médicaments sédatifs et la maîtrise des compétences techniques. Elle devrait également permettre, au travers de scénarios reproductibles, en simulation haute fidélité, d'améliorer la prise en charge globale des complications de la sédation et d'évaluer l'impact de la formation médicale basée sur la simulation. Cependant, même si la simulation offre toutes les composantes théoriques et pratiques d'un programme éducatif de sédation sécuritaire, le résultat global de l'éducation basée sur la simulation sur la capacité des anesthésistes non résidents à gérer les complications de la sédation reste à évaluer.

Le but de cet essai contrôlé randomisé est d'évaluer l'impact d'un apprentissage de la sédation basé sur une simulation haute fidélité sur la performance des résidents non anesthésistes dans la gestion des complications de la sédation, lors de scénarios simulés.

Méthodes

1. Description du programme d'apprentissage de la sédation basé sur la simulation

   L'objectif du programme est d'offrir une approche globale de la théorie et de la pratique de la sédation. Il doit offrir au résident une vision adaptée à sa pratique quotidienne. Étant basée sur la simulation, l'éducation devrait dresser le profil de toutes les composantes fournies à l'éducation à partir de l'outil de simulation.

   Le programme d'apprentissage de la sédation par simulation se compose de différents modules répondant aux besoins des résidents dans la pratique de la sédation. L'enseignement s'appuie sur des objectifs pédagogiques précis, des conditions expérimentales d'apprentissage, des exercices répétés et une évaluation basée sur le taux de réalisation des tâches. Ces modules sont développés par des anesthésistes exerçant dans des domaines académiques et pratiquant la sédation.

   Le programme comprend un apprentissage en ligne. Elle est suivie par le développement de présentations interactives, basées sur des cas simulés ou des patients simulés (acteurs), une simulation basse fidélité pour des compétences techniques spécifiques ainsi que des scénarios haute fidélité de complications liées à la sédation. La simulation haute-fidélité a pour but de permettre au résident d'intégrer les apprentissages théoriques et pratiques reçus, dans un contexte similaire à sa pratique clinique, de développer une prise en charge globale et contextuelle (matériel, ressources humaines et techniques autorisées) de la sédation, de prévenir, anticiper, diagnostiquer précocement et prendre en charge adéquatement les complications simulées.

2. Étudier le design

   Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, contrôlé, en simple aveugle. L'étude est menée au centre de simulation de l'Université de Montréal. Le modèle robotique utilisé est le SimMan 3G (Laerdal, Inc. http: / /www.laerdal.com/doc/85/SimMan-3G).

   L'objectif principal est les scores de performance avant et après un programme d'apprentissage de la sédation basé sur la simulation lors d'un scénario simulé haute fidélité des complications de la sédation gérées par des résidents non anesthésistes.

3. Population Sont inclus dans cette étude, tous les résidents des programmes de chirurgie, radiologie, gastro-entérologie, pneumologie, médecine familiale, médecine d'urgence de l'Université de Montréal. Les résidents doivent avoir une supervision académique avec 1: 1 par un senior pendant leur pratique. Les résidents qui ont reçu des instructions préalables sur la sédation ou des compétences techniques avancées pour la gestion des voies respiratoires pendant la résidence seront exclus.

   Les participants recrutés ont été randomisés selon une table de randomisation, informatisée, établie avant l'inclusion dans le groupe d'intervention qui reçoit l'apprentissage de la sédation par simulation et le groupe témoin.

4. Méthode d'évaluation et élaboration de la check-list de performance L'évaluation est basée sur une liste de tâches et de comportements (compétences techniques et non techniques) du résident lors de la prise en charge de complications simulées liées à la sédation. Il comprend des éléments liés à la gestion spécifique des complications (expertise) et des éléments non spécifiques de communication et de collaboration (principes de gestion des ressources de crise). Il est divisé en a) une évaluation initiale de la situation b) des étapes de diagnostic c) une prise en charge d) une évaluation secondaire. La liste des performances est développée et validée à l'aide de la méthode Delphi modifiée.
5. Procédure Une description de la simulation haute fidélité est effectuée, et une participation à un scénario de sédation simple est faite initialement pour les deux groupes. Cette première expérience leur permet de se familiariser avec l'environnement de la simulation et l'utilisation de l'interface mannequin/médecin. Cette simulation n'est pas suivie d'un débriefing.

Les participants sont ensuite randomisés dans :

Groupe d'intervention :

Les résidents inclus dans ce groupe passeront par les étapes suivantes :

Une simulation des complications respiratoires liées à la sédation : performances de base.

Le programme de sédation basé sur la simulation, décrit ci-dessus. Une deuxième simulation des complications respiratoires liées à la sédation : Post test.

Les évaluations sont menées par des instructeurs indépendants en aveugle. Les évaluateurs attribuent des notes en visualisant les performances enregistrées, sans connaître le groupe auquel appartient le candidat, ni si le programme de sédation basé sur la simulation est réalisé ou non.

Groupe de contrôle:

Les résidents inclus dans ce groupe effectuent :

Une complication liée à la simulation de sédation : Performance de base, non suivie d'un débriefing.

Une auto-visualisation d'une vidéo décrivant la sédation chez l'adulte. Une deuxième simulation, environ 2 mois plus tard : Post-test Pour la formation sur l'équité, le groupe témoin se verra offrir le programme de sédation basé sur la simulation après la fin de l'étude, si désiré.

6. Analyse des résultats Les tâches sont classées en 2 catégories : correctement réalisées ou non/mal réalisées.

Le score de performance représente les tâches exécutées de manière adéquate sur le nombre total de tâches (résultat principal).

Les résultats secondaires comprennent la comparaison des (a) scores de performance entre le pré-test et le post-test pour chaque groupe (b) les scores de performance liés aux compétences techniques (c) les scores de performance liés aux compétences non techniques.

Les résultats sont comparés à l'analyse de variance pour les mesures répétées. La différence de performance avant et après le programme de sédation basé sur la simulation est comparée à l'aide d'un test t.

Le nombre de participants correspondait au nombre de résidents éligibles et ayant accepté de participer (échantillon de convenance). Comme la population sélectionnée dans cette étude est constituée d'un échantillon plus large, puisque plusieurs programmes de résidence sont concernés, les enquêteurs optent pour deux groupes de 25 participants (n total 50).