Simulazione ad alta fedeltà e formazione sulla sedazione di residenti non anestesisti (DedSim)

La sedazione è una depressione farmacologica della coscienza e della vigilanza. Si tratta di ipnotici per via endovenosa e somministrazione di stupefacenti. A seconda delle dosi e dei livelli ematici degli agenti somministrati, esiste un continuum tra ansiolisi, sedazione leggera (cura dell'anestesia monitorata), sedazione profonda e anestesia generale.

La sedazione viene utilizzata per facilitare gli esami diagnostici, la chirurgia minore, la chirurgia endoscopica e le procedure radiologiche terapeutiche endovascolari o transcutanee. Offre comfort al paziente durante la procedura e migliori condizioni per l'esame o il trattamento per l'operatore.

Il rischio principale durante la sedazione procedurale è la compromissione della funzione respiratoria e delle vie aeree del paziente. L'ostruzione delle vie aeree superiori da parte della lingua, del palato molle o dell'epiglottide da un lato e la depressione respiratoria dovuta al sedativo dall'altro sono i maggiori problemi della sedazione. Oltre alla depressione respiratoria, la diminuzione dei riflessi protettivi delle vie aeree durante la sedazione espone all'aspirazione del contenuto gastrico e alle conseguenti complicanze respiratorie.

Le complicanze maggiori sono rare: un caso di morte su 160.000, 1 caso di intubazione tracheale su 58.000 e nessun caso di danno neurologico permanente su 646.000 endoscopie gastrointestinali eseguite in sedazione. Più comune, l'incidenza di ostruzioni parziali che richiedono il rilascio di manovre delle vie aeree (sublussazione mandibolare, dispositivo per le vie aeree orofaringee, dispositivo per le vie aeree nasofaringee) è del 14,4%, 12,8% di ipossiemia, 0,1% di ventilazione con maschera facciale e nello 0,6% la procedura in corso doveva essere fermato.

Sebbene questi incidenti siano privi di gravità clinica, possono causare gravi complicazioni se diagnosticati in ritardo o con cure inadeguate. Varie analisi dei reclami dell'American Society of Anesthesiology relativi alla sedazione, dimostrano la gravità di queste complicanze e l'importanza della loro gestione precoce, il 40% dei reclami che comportano morte o lesioni cerebrali permanenti ipossiche potrebbero essere prevenuti e il 50% dei reclami sono correlati all'anestesia interventi eseguiti al di fuori della sala operatoria. La depressione respiratoria associata a un sovradosaggio assoluto o relativo di sedativo è il meccanismo principale delle complicanze.

La sedazione può essere praticata da non anestesisti. Esistono numerose pubblicazioni, oltre che in ambito anestesiologico, sui regimi di sedazione utilizzati e sulla loro sicurezza ed efficacia. L'eterogeneità delle definizioni delle complicanze respiratorie e la mancanza di potere di questi studi non sono riusciti a dimostrare una riduzione delle complicanze respiratorie e la sicurezza della sedazione secondo gli standard dell'anestesista. Le complicanze sono associate alla limitata conoscenza della farmacologia dei farmaci anestetici, del monitoraggio della sedazione e della gestione delle vie aeree. L'anestesista dovrebbe svolgere un ruolo centrale nello stabilire standard sicuri per la sedazione quando somministrata da non anestesisti.

Oltre al bisogno di apprendimento della sedazione, la maggior parte degli specializzandi e dei non anestesisti praticanti di sedazione, esprime fortemente il proprio interesse per una sedazione di apprendimento. Questo interesse è legato al disagio dei residenti nell'uso della sedazione associato alla mancanza di padronanza dei principi di farmacologia dei sedativi e di gestione delle vie aeree.

La simulazione come strumento didattico è sempre più utilizzata. La letteratura ha dimostrato che la simulazione può migliorare le prestazioni dei tirocinanti in varie competenze tecniche e non tecniche (competenze, principi di gestione delle risorse di crisi).

La simulazione è utilizzata come strumento di valutazione delle tecniche educative. Valuta le prestazioni dei tirocinanti attraverso una situazione riproducibile.

Il successo dell'educazione medica basata sulla simulazione dipende da diversi fattori. La pertinenza della materia insegnata nel contesto professionale, la popolazione target, l'identificazione degli obiettivi educativi, le attività educative implementate per raggiungere questi obiettivi, la scelta dei parametri da misurare e il metodo di misurazione sono tutti fattori che possono influenzare fortemente l'impatto dell'educazione medica basata sulla simulazione.

La recente meta-analisi di McGraphie e colleghi ha passato in rassegna tutti gli studi, dal 1990 al 2011, valutando l'efficacia dell'educazione medica basata sulla simulazione. Mostra la superiorità dell'educazione medica basata sulla simulazione rispetto all'educazione clinica tradizionale nell'acquisizione di abilità progettate limitate. La spiegazione dell'uso della simulazione si basa sul fatto che la simulazione sembra colmare alcune lacune dell'apprendimento clinico tradizionale, come l'esposizione clinica ritardata e casuale e la scarsità di complicanze.

L'utilizzo della simulazione per l'apprendimento della sedazione ai non anestesisti sembra rispondere alle esigenze dettate dalla materia da insegnare. Dovrebbe, infatti, consentire l'apprendimento della farmacologia dei farmaci sedativi e la padronanza delle abilità tecniche. Dovrebbe inoltre consentire, attraverso scenari riproducibili, in simulazioni ad alta fedeltà, il miglioramento della gestione complessiva della sedazione delle complicanze e la valutazione dell'impatto dell'educazione medica basata sulla simulazione. Tuttavia, anche se la simulazione offre tutte le componenti teoriche e pratiche del programma educativo sulla sedazione sicura, resta da valutare il risultato complessivo dell'educazione basata sulla simulazione sulla capacità degli anestesisti non residenti di gestire le complicanze della sedazione.

Lo scopo di questo studio controllato randomizzato è valutare l'impatto di un apprendimento della sedazione basato su simulazione ad alta fedeltà sulle prestazioni dei residenti non anestesisti nella gestione delle complicanze della sedazione, durante scenari simulati.

Metodi

1. Descrizione del programma di apprendimento sulla sedazione basato sulla simulazione

   L'obiettivo del programma è quello di offrire un approccio completo alla teoria e alla pratica della sedazione. Deve fornire al residente una visione adattata alla sua pratica quotidiana. Basandosi sulla simulazione, l'istruzione dovrebbe tracciare un profilo di tutti i componenti forniti all'istruzione dallo strumento di simulazione.

   Il programma di apprendimento sulla sedazione basato sulla simulazione è costituito da diversi moduli in risposta alle esigenze dei residenti nella pratica della sedazione. L'insegnamento si basa su obiettivi educativi specifici, condizioni di apprendimento sperimentali, pratica ripetuta e una valutazione basata sul tasso di raggiungimento dei compiti. Questi moduli sono sviluppati da anestesisti che esercitano in campi accademici e praticano la sedazione.

   Il programma include l'apprendimento online. È seguito dallo sviluppo di presentazioni interattive, basate su casi simulati o pazienti simulati (attori), simulazione a bassa fedeltà per abilità tecniche specifiche e scenari ad alta fedeltà di complicanze legate alla sedazione. Lo scopo della simulazione ad alta fedeltà è consentire al residente di integrare l'apprendimento teorico e pratico ricevuto, in un contesto simile alla sua pratica clinica, per sviluppare una gestione completa e contestuale (materiale, risorse umane e tecniche autorizzate) della sedazione, per prevenire, anticipare, fare una diagnosi precoce e un'adeguata gestione delle complicanze simulate.

2. Progettazione dello studio

   Questo è uno studio prospettico, randomizzato, controllato, in singolo cieco. Lo studio è condotto nel centro di simulazione dell'Università di Montreal. Il modello robotico utilizzato è il SimMan 3G (Laerdal, Inc. http://www.laerdal.com/doc/85/SimMan-3G).

   L'obiettivo primario sono i punteggi delle prestazioni prima e dopo un programma di apprendimento sulla sedazione basato sulla simulazione durante uno scenario simulato ad alta fedeltà delle complicanze della sedazione gestito da residenti non anestesisti.

3. Popolazione Inclusi in questo studio, tutti i residenti dei programmi di chirurgia, radiologia, gastroenterologia, pneumologia, medicina di famiglia, medicina d'urgenza dell'Università di Montreal. I residenti devono avere la supervisione accademica con 1: 1 da parte di un anziano durante la loro pratica. Saranno esclusi i residenti che hanno ricevuto precedenti istruzioni sulla sedazione o abilità tecniche di apprendimento avanzato per la gestione delle vie aeree durante la residenza.

   I partecipanti reclutati sono stati randomizzati in base a una tabella di randomizzazione, computerizzata, stabilita prima dell'inclusione nel gruppo di intervento che riceve l'apprendimento della sedazione basato sulla simulazione e il gruppo di controllo.

4. Metodo di valutazione e sviluppo della lista di controllo delle prestazioni La valutazione si basa su un elenco di compiti e comportamenti (capacità tecniche e non) del residente durante la gestione delle complicanze simulate legate alla sedazione. Comprende item relativi alla gestione specifica delle complicanze (expertise) e item non specifici di comunicazione e collaborazione (principi di Crisis Resource Management). Si articola in a) valutazione iniziale della situazione b) fasi diagnostiche c) gestione d) valutazione secondaria. L'elenco delle prestazioni è sviluppato e convalidato utilizzando il metodo Delphi modificato.
5. Procedura Viene eseguita una descrizione della simulazione ad alta fedeltà e viene effettuata inizialmente una partecipazione a uno scenario di sedazione semplice per i due gruppi. Questa prima esperienza permette loro di prendere confidenza con l'ambiente della simulazione e l'utilizzo dell'interfaccia manichino/medico. Questa simulazione non è seguita da un debriefing.

I partecipanti vengono quindi randomizzati in:

Gruppo di intervento:

I residenti inclusi in questo gruppo eseguiranno i seguenti passaggi:

Una simulazione delle complicanze respiratorie legate alla sedazione: prestazioni della linea di base.

Il programma di sedazione basato sulla simulazione, descritto sopra. Una seconda simulazione delle complicanze respiratorie legate alla sedazione: Post test.

Le valutazioni sono condotte da istruttori indipendenti alla cieca. I valutatori attribuiscono i punteggi visualizzando le prestazioni registrate, senza conoscere il gruppo in cui il candidato è incluso, o se il programma di sedazione basato sulla simulazione è stato realizzato o meno.

Gruppo di controllo:

I residenti inclusi in questo gruppo effettuano:

Una complicazione correlata alla simulazione della sedazione: prestazioni della linea di base, non seguite da un debriefing.

Un'autovisualizzazione di un video che descrive la sedazione negli adulti. Una seconda simulazione, circa 2 mesi dopo: Post test Per l'equity training, al gruppo di controllo verrà offerto il programma di sedazione basato sulla simulazione dopo la fine dello studio, se lo si desidera.

6. Analisi dei risultati Le attività sono classificate in 2 categorie: correttamente eseguite o non/non correttamente eseguite.

Il punteggio delle prestazioni rappresenta le attività adeguatamente eseguite sul numero totale di attività (risultato primario).

Gli esiti secondari includono il confronto di (a) punteggi delle prestazioni tra pre-test e post-test per ciascun gruppo (b) punteggi delle prestazioni relativi alle abilità tecniche (c) punteggi delle prestazioni relativi alle abilità non tecniche.

I risultati vengono confrontati con l'analisi della varianza per misure ripetute. La differenza nelle prestazioni prima e dopo il programma di sedazione basato sulla simulazione viene confrontata utilizzando un test t.

Il numero di partecipanti era il numero di residenti ammissibili e che hanno accettato di partecipare (campione di convenienza). Poiché la popolazione selezionata in questo studio è costituita da un campione più ampio, poiché sono interessati diversi programmi di residenza, i ricercatori optano per due gruppi di 25 partecipanti (totale n 50).