実世界での血管作用薬

静脈瘤出血をもたらす食道静脈瘤の破裂は、高い死亡率につながる肝硬変患者の主要な合併症です。 最初の出血が制御されているにもかかわらず、生存患者の初期の再出血は 30 ～ 50% にもなり、死亡率は最大 40% になる可能性があります。 したがって、止血と早期再出血の防止を目標とすることをお勧めします。

血管作用薬は門脈圧亢進症を軽減し、静脈瘤の圧力を低下させて出血をより適切に制御することができます。 一般に、プラセボと比較した場合、血管作用薬は静脈瘤出血の制御を大幅に改善します。 一方、早期再出血抑制に対するソマトスタチンの有効性は、テルリプレシンと同様です。 急性静脈瘤出血 (EVB) が疑われる場合は、血管作動薬をできるだけ早く開始する必要があり、非常に早期の再出血を防ぐために、一般的に 5 日間処方されます。 内視鏡的静脈瘤結紮 (EVL) は、EVB 患者に推奨され、Baveno IV コンセンサスによると、血管作用薬と組み合わせて使用​​するのが最適です。 コンセンサスの推奨とは対照的に、血管作用薬の短期投与 (2 日または 3 日) は、EVL に対する補助療法として使用した場合、急性 EVB の制御には 5 日間の投与と同じくらい効果的です。

実際の臨床現場における急性 EVB の管理は、ガイドラインの推奨事項とは大きく異なる場合があります。 台湾では、国民健康保険 (NHI) プログラムは単一支払者システムを使用しており、国の人口の 99.9% をカバーしており、さまざまな薬を選択する際に医師に高い自由度を提供しています。 それにもかかわらず、現在までの NHI システムは、急性 EBV の治療において血管作用薬の短期間 (3 日間) の投与しか提供していません。 これにより、台湾の実世界の状況で EVL を受けている急性 EVB 患者における 3 日間のテルリプレシンと比較した 3 日間のソマトスタチンの有効性と安全性を評価するこの前向きコホート研究の目的で、この研究を実施することになります。 血管作動薬に対する医師の好みと、再出血の予防における血管作動薬の有効性が分析されました。

材料と方法 研究患者 2010 年 4 月から 2015 年 4 月まで、高雄栄民総医院 (三次紹介センター) に入院し、上部消化管出血が著しい肝硬変患者をスクリーニングした。 急性 EVB の適格な患者は、ソマトスタチン (グループ S) またはテルリプレシン (グループ T) の早期投与、続いて 24 時間以内の EVL を受けるように非ランダムに割り当てられました。

包含基準は次のとおりです。（i）食道静脈瘤からの急性出血。 (ii) 肝硬変に起因する門脈圧亢進症; (iii) 年齢が 20 歳から 80 歳の間である。 食道静脈瘤の急性出血は、にじみや噴出が内視鏡で直接観察された場合、または他の潜在的な出血源が特定されずに食道静脈瘤に赤色の兆候および/または白い乳首の兆候が見られた場合と定義されました。

次の除外基準を満たした場合、患者は除外されました。 （ii）慢性閉塞性肺疾患（COPD）、敗血症性ショック、脳血管イベント、急性冠症候群、尿毒症などの重篤な疾患に関連している; （iii）現在の胃静脈瘤出血を伴う; (iv) 内視鏡注射硬化療法 (EIS)、EVL を現在の出血エピソードの 6 か月以内に受けたことがある。 (vii) シャントまたは経頸静脈内ポート全身ステントシャント (TIPS) 処置を受けたことがある。 (viii) 昇圧剤に対するアレルギーおよび/または禁忌;九 妊娠

インフォームドコンセントは、参加したすべての患者のそれぞれに与えられ、血管作用薬の投与前に得られました。 この研究は、世界医師会のヘルシンキ宣言 (2008) に準拠し、中華民国台湾の高雄退役軍人総合病院の治験審査委員会によって承認されました (IRB No. VGHKS99-CT4-20)。

研究デザイン この前向きコホート研究では、適格な患者を非ランダムに 2 つのグループ (グループ T: テルリプレシンおよびグループ S: ソマトスタチン) に割り当てました。 血管作用薬を使用する決定は、選択された薬の根本的な理由をさらに理解するために、最初の投与の投与直後に同封のアンケートに記入するように求められた参加主治医のお気に入りに依存しました. 簡便な投与、安全性プロファイル、無作為選択、およびその他の 4 つの選択肢が与えられました。 選択した選択の結果が文書化されました。

急性静脈瘤出血が疑われる患者には、テルリプレシン（Glypressin、Ferring GmbH、キール、ドイツ）またはソマトスタチン（Somatosan、BAG Health Care GmbH、Lich、ドイツ）のいずれかの血管収縮剤が投与され、最初は継続されました。 適格な患者は、ヒヨシン-N-ブチルブロミドの筋肉内投与 (20 mg) を前投薬された後、入院後 12 時間以内に緊急内視鏡検査 (インデックス内視鏡検査) を受けました。 2 人の経験豊富な内視鏡医が、EVL を 9 年以上実施した急性 EVB の登録患者に対して緊急 EVL を実施しました。 空気作動性結紮装置 (住友ベークライト株式会社、東京、日本) および内視鏡 (GIF XQ260; オリンパス株式会社、東京、日本) が適用されました。 対象となる静脈瘤は、内視鏡のキャップによって吸引され、閉じ込められました。 結紮は、処置中の活動的な出血部位、赤い色の斑点、または白い乳首の兆候を対象としていました。 標的の静脈瘤を結紮するために、1～2本の輪ゴムを適用した。 患者は、次の 3 日間は定期的に流動食を摂取し、その後、半固形および固形食に移行しました。 ソマトスタチンは、静脈内ボーラス (250 μg)、続いて 250 μg/時間で投与され、S 群では 3 日間継続されました。T 群では、テルリプレシンが 2 mg のボーラス注射で開始され、続いて 6 時間ごとに 1 mg の注入が行われました。

結紮によって誘発された潰瘍の治癒過程を早めるために、両方の研究グループに 40mg のパントプラゾールを EVL 後に 3 日間静脈内投与し、その後 12 日間経口投与しました。 非選択的β遮断薬の経口投与は5日目に開始すると考えられた。予防的抗生物質が開始され、5日間継続された。 待機的 EVL は 3 ～ 4 週間の間隔で実施されました。 追跡期間は 42 日間であった。

試験のエンドポイント 初期出血のコントロールは、募集から 48 時間以内に治療の失敗が起こらなかった場合と定義した。 1 つの基準は、いずれか最初に発生した方を失敗と定義しました: 血管作用薬または治療的内視鏡検査の開始から 2 時間以上経過した新しい新鮮な血液の嘔吐、輸血されていない患者の 1 デシリットルあたり 3 グラムを超えるヘモグロビン降下、および死亡。 臨床的に重大な出血のエピソードは、輸血が濃縮赤血球の 2 単位を超えることによって定義されています。 非常に早期の再出血は、最初の急性出血が制御されてから 48 時間から 120 時間後に急性静脈瘤出血が発生した場合と定義されました。 初期の再出血は、最初の出血停止後 3 日目から 42 日目までに静脈瘤出血が発生した場合と定義されました。 エンドポイントは、初期出血、非常に早期の再出血、早期の再出血、6 週間での死亡率、輸血、入院、および実際の臨床診療における有害事象の管理でした。

統計分析 スチューデントの両側 t 検定を使用することにより、定量的データを平均 + 標準偏差として表し、比較しました。 X2 およびフィッシャーの正確確率検定は、適切な場合は定性変数の比較に使用されました。 報告された p 値は、必要に応じて両側検定に対して実装されました。 P 値 < 0.05 は有意と見なされました。 すべての分析は、SPSS 12.0.1C を使用して実施されました。 (SPSS Inc.、シカゴ、イリノイ州、米国)。