Vasoaktive Medikamente in der realen Praxis

Einleitung Der Riss von Ösophagusvarizen, der zu einer Varizenblutung führt, ist eine der Hauptkomplikationen bei Patienten mit Leberzirrhose, die zu einer hohen Sterblichkeitsrate führt. Trotz der Kontrolle der anfänglichen Blutung kann die frühe Nachblutung bei den überlebenden Patienten bis zu 30-50 % und die Sterblichkeitsrate bis zu 40 % betragen. Daher wird empfohlen, die Ziele auf Blutstillung und Verhinderung früher Nachblutungen zu legen.

Vasoaktive Medikamente können die portale Hypertonie reduzieren, was zu einer Verringerung des Varizendrucks führt, um eine bessere Kontrolle der Blutung zu erreichen. Im Allgemeinen verbessern vasoaktive Wirkstoffe die Kontrolle der Varizenblutung im Vergleich zu Placebo erheblich. Andererseits ist die Wirksamkeit von Somatostatin zur Kontrolle der frühen Nachblutung ähnlich der von Terlipressin. Bei Verdacht auf akute Varizenblutung (EVB) sollten vasoaktive Medikamente so schnell wie möglich begonnen werden und werden im Allgemeinen für 5 Tage verschrieben, um einer sehr frühen Nachblutung vorzubeugen. Die endoskopische Varizenligatur (EVL) wird bei Patienten mit EVB empfohlen und wird am besten in Kombination mit vasoaktiven Medikamenten gemäß dem Baveno-IV-Konsens verwendet. Im Gegensatz zur Konsensempfehlung ist eine Kurzzeitverabreichung (2 Tage oder 3 Tage) von vasoaktiven Arzneimitteln genauso wirksam wie eine 5-Tage-Behandlung zur Kontrolle einer akuten EVB, wenn sie als adjuvante Therapie einer EVL eingesetzt wird.

Das Management der akuten EVB in der klinischen Praxis der realen Welt kann stark von den Empfehlungen der Leitlinien abweichen. In Taiwan verwendet das National Health Insurance (NHI)-Programm ein Einzahlersystem, deckt 99,9 % der Bevölkerung des Landes ab und bietet Ärzten ein hohes Maß an Freiheit bei der Auswahl verschiedener Medikamente. Nichtsdestotrotz sieht das NHI-System bisher nur eine Kurzzeit(3 Tage)-Verabreichung von vasoaktiven Arzneimitteln bei der Behandlung von akutem EBV vor. Dies veranlasst uns zur Durchführung dieser Studie mit dem Ziel dieser prospektiven Kohortenstudie, die Wirksamkeit und Sicherheit von 3-tägigem Somatostatin im Vergleich zu 3-tägigem Terlipressin bei Patienten mit akuter EVB, die EVL erhalten, in einer realen Situation in Taiwan zu bewerten. Die Präferenz der Ärzte gegenüber vasoaktiven Medikamenten und die Wirksamkeit von vasoaktiven Mitteln zur Verhinderung von Nachblutungen wurden analysiert.

Materialien und Methoden Studienpatienten Von April 2010 bis April 2015 wurden Patienten mit Leberzirrhose, die im Kaohsiung Veterans General Hospital (tertiäres Überweisungszentrum) mit signifikanten Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt aufgenommen wurden, gescreent. Geeignete Patienten mit akuter EVB wurden nicht randomisiert einer frühen Verabreichung von Somatostatin (Gruppe S) oder Terlipressin (Gruppe T), gefolgt von EVL innerhalb von 24 Stunden, zugeteilt.

Einschlusskriterien waren: (i) akute Blutung aus Ösophagusvarizen; (ii) portale Hypertonie, die durch Zirrhose verursacht wird; (iii) das Alter lag zwischen 20 und 80 Jahren. Eine akute Blutung aus Ösophagusvarizen wurde definiert als wenn ein Nässen oder Spritzen direkt endoskopisch beobachtet wurde oder wenn rote Farbzeichen und/oder weiße Brustwarzenzeichen auf Ösophagusvarizen zu sehen waren, ohne dass andere potenzielle Blutungsquellen identifiziert wurden.

Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie die folgenden Ausschlusskriterien erfüllten: (i) assoziiert mit hepatozellulärem Karzinom (HCC) von Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) > C; (ii) im Zusammenhang mit schweren Erkrankungen wie chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), septischem Schock, zerebralem Gefäßereignis, akutem Koronarsyndrom und Urämie; (iii) mit aktueller Magenvarizenblutung; (iv) sich jemals einer endoskopischen Injektionssklerotherapie (EIS), EVL innerhalb von 6 Monaten vor der aktuellen Blutungsepisode unterzogen haben; (vii) je erhaltener Shunt oder transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt (TIPS); (viii) allergisch gegen und/oder mit Kontraindikationen gegen Vasopressoren; (ix) Schwangerschaft.

Die Einwilligung nach Aufklärung wurde jedem der teilnehmenden Patienten erteilt und vor der Verabreichung von vasoaktiven Mitteln eingeholt. Diese Studie entspricht der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes (2008) und wurde vom Institutional Review Board des Kaohsiung Veterans General Hospital, Taiwan, Republik China (IRB Nr. VGHKS99-CT4-20) genehmigt.

Studiendesign In dieser prospektiven Kohortenstudie wurden geeignete Patienten nicht zufällig in zwei Gruppen eingeteilt (Gruppe T: Terlipressin und Gruppe S: Somatostatin). Eine Entscheidung zum Einsatz vasoaktiver Medikamente hing vom Favoriten der teilnehmenden behandelnden Ärzte ab, die gebeten wurden, die beiliegenden Fragebögen unmittelbar nach der Verabreichung der ersten Dosis auszufüllen, um die zugrunde liegende Ursache der gewählten Medikation zu verstehen. Bequeme Verwaltung, Sicherheitsprofil, zufällige Auswahl und andere waren die vier Auswahlmöglichkeiten, die gegeben wurden. Das Ergebnis der Auswahl wurde dokumentiert.

Patienten mit Verdacht auf akute Varizenblutung wurden mit Vasokonstriktoren, entweder Terlipressin (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Deutschland) oder Somatostatin (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Deutschland) verabreicht und zum ersten Mal fortgesetzt. Nach intramuskulärer Prämedikation mit Hyoscin-N-butylbromid (20 mg) wurde bei geeigneten Patienten innerhalb von 12 Stunden nach Aufnahme eine Notfall-Endoskopie (Index-Endoskopie) durchgeführt. Zwei erfahrene Endoskopiker führten bei den eingeschlossenen Patienten mit akuter EVB, die seit mehr als 9 Jahren eine EVL durchgeführt hatten, eine notfallmäßige EVL durch. Es wurden ein pneumatisches Ligationsgerät (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokio, Japan) und Endoskope (GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tokio, Japan) verwendet. Die gezielte Varix wurde abgesaugt und durch eine Kappe auf dem Endoskop eingeschlossen. Die Ligatur zielte während des Eingriffs auf aktive Blutungsstellen, rote Farbflecken oder weiße Brustwarzenzeichen ab. Ein bis zwei Gummibänder wurden angelegt, um die gezielte Varix zu ligieren. Die Patienten wurden in den folgenden 3 Tagen routinemäßig auf flüssige Nahrung umgestellt und anschließend auf halbfeste und feste Nahrung umgestellt. Somatostatin wurde als intravenöser Bolus (250 μg), gefolgt von 250 μg/Stunde, verabreicht und in Gruppe S 3 Tage lang fortgesetzt. Terlipressin wurde mit einer 2-mg-Bolusinjektion begonnen, gefolgt von einer 1-mg-Infusion alle 6 Stunden für 3 Tage in Gruppe T.

Beiden Studiengruppen wurden 40 mg Pantoprazol intravenös nach EVL für 3 Tage und im Anschluss an die orale Form für 12 Tage verabreicht, um den Heilungsprozess von Geschwüren zu beschleunigen, die durch Ligaturen verursacht wurden. Der Beginn der oralen Verabreichung eines nicht-selektiven β-Blockers wurde an Tag 5 erwogen. Eine prophylaktische Antibiotikagabe wurde eingeleitet und 5 Tage fortgesetzt. Eine elektive EVL wurde im Abstand von drei bis vier Wochen durchgeführt. Die Nachbeobachtungszeit betrug 42 Tage.

Endpunkte der Studie Die Kontrolle der anfänglichen Blutung wurde definiert als ein Behandlungsversagen, das nicht innerhalb von 48 Stunden nach der Rekrutierung auftrat. Ein Kriterium definierte Versagen, je nachdem, was zuerst eintritt: neues frisches Bluterbrechen > 2 Stunden nach Beginn der vasoaktiven Medikamente oder der therapeutischen Endoskopie, Hämoglobinabfall > 3 Gramm pro Deziliter bei Patienten ohne Transfusion und Tod. Eine klinisch signifikante Blutungsepisode wird durch eine Bluttransfusion von > 2 Einheiten gepackter roter Blutkörperchen definiert. Als sehr frühe Nachblutung wurde definiert, wenn eine akute Varizenblutung 48 bis 120 Stunden nach Kontrolle der anfänglichen akuten Blutung auftrat. Frühe Nachblutung wurde als Varizenblutung definiert, die von Tag 3 bis Tag 42 nach dem anfänglichen Blutstillstand auftritt. Die Endpunkte waren die Kontrolle von Anfangsblutungen, sehr frühen Nachblutungen, frühen Nachblutungen, Mortalität nach 6 Wochen, Bluttransfusionen, Krankenhausaufenthalten und unerwünschten Ereignissen in der realen klinischen Praxis.

Statistische Analyse Unter Verwendung des zweiseitigen Student-t-Tests wurden quantitative Daten als Mittelwert + Standardabweichung ausgedrückt und verglichen. X2 und der exakte Test von Fisher wurden für den Vergleich in qualitativen Variablen verwendet, wo immer es angemessen war. Die gemeldeten p-Werte wurden gegebenenfalls gegen zweiseitige Tests implementiert. P-Wert < 0,05 wurde als signifikant angesehen. Alle Analysen wurden mit SPSS 12.0.1C durchgeführt (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).