Farmaci vasoattivi nella pratica del mondo reale

Introduzione La rottura delle varici esofagee che si traduce in emorragia da varici è una delle principali complicanze del paziente cirrotico che porta ad un alto tasso di mortalità. Nonostante il controllo del sanguinamento iniziale, il risanguinamento precoce può raggiungere il 30-50% tra i pazienti sopravvissuti e il tasso di mortalità fino al 40%. Pertanto si raccomanda che gli obiettivi siano posti all'arresto dell'emorragia e alla prevenzione del risanguinamento precoce.

I farmaci vasoattivi possono ridurre l'ipertensione portale che porta a una riduzione della pressione delle varici per ottenere un migliore controllo dell'emorragia. In generale, gli agenti vasoattivi migliorano notevolmente il controllo del sanguinamento da varici rispetto al placebo. D'altra parte, l'efficacia della somatostatina per il controllo del risanguinamento precoce è simile a quella della terlipressina. Nel sospetto sanguinamento acuto da varici (EVB), i farmaci vasoattivi devono essere iniziati il ​​prima possibile e sono generalmente prescritti per 5 giorni per prevenire un risanguinamento molto precoce. La legatura endoscopica delle varici (EVL) è raccomandata nei pazienti con EVB ed è meglio utilizzata in combinazione con farmaci vasoattivi secondo il consenso di Baveno IV. Contrariamente alla raccomandazione di consenso, la somministrazione di breve corso (2 giorni o 3 giorni) di farmaci vasoattivi è efficace quanto un corso di 5 giorni per il controllo dell'EVB acuto se usato come terapia adiuvante per EVL.

La gestione dell'EVB acuto nella pratica clinica del mondo reale può essere molto diversa dalla raccomandazione delle linee guida. A Taiwan, il programma di assicurazione sanitaria nazionale (NHI) utilizza un sistema a pagamento unico, copre il 99,9% della popolazione della nazione e offre ai medici un alto grado di libertà nella scelta dei vari farmaci. Tuttavia, il sistema NHI fino ad oggi fornisce solo un breve corso (3 giorni) di somministrazione di farmaci vasoattivi nel trattamento dell'EBV acuto. Questo ci porta a condurre questo studio, con l'obiettivo di questo studio prospettico di coorte per valutare l'efficacia e la sicurezza della somatostatina di 3 giorni rispetto alla terlipressina di 3 giorni nel paziente con EVB acuto che riceve EVL nella situazione del mondo reale a Taiwan. Sono state analizzate la preferenza dei medici verso i farmaci vasoattivi e l'efficacia degli agenti vasoattivi nella prevenzione del risanguinamento.

Materiali e metodi Pazienti studiati Da aprile 2010 ad aprile 2015, sono stati sottoposti a screening pazienti cirrotici ricoverati al Kaohsiung Veterans General Hospital (centro di riferimento terziario) con sanguinamento gastrointestinale superiore significativo. I pazienti eleggibili con EVB acuto sono stati assegnati in modo non casuale a ricevere la somministrazione precoce di somatostatina (gruppo S) o terlipressina (gruppo T), seguita da EVL entro 24 ore.

I criteri di inclusione erano: (i) emorragia acuta da varici esofagee; (ii) ipertensione portale attribuita alla cirrosi; (iii) l'età era compresa tra i 20 e gli 80 anni. Il sanguinamento acuto delle varici esofagee è stato definito come quando stillicidio o getto sono stati osservati direttamente per via endoscopica, o quando sono stati osservati segni di colore rosso e/o segni bianchi del capezzolo sulle varici esofagee senza identificare altre potenziali fonti di sanguinamento.

I pazienti sono stati esclusi se soddisfacevano i seguenti criteri di esclusione: (i) essere associati a carcinoma epatocellulare (HCC) di Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) > C; (ii) essere associato a malattie gravi come broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), shock settico, eventi vascolari cerebrali, sindrome coronarica acuta e uremia; (iii) con sanguinamento da varici gastriche in corso; (iv) mai sottoposto a scleroterapia iniettiva endoscopica (EIS), EVL entro 6 mesi prima dell'attuale episodio di sanguinamento; (vii) mai ricevuto shunt o procedura di shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS); (viii) allergici e/o con controindicazioni ai vasopressori; (ix) gravidanza.

Il consenso informato è stato dato a ciascuno di tutti i pazienti partecipanti e ottenuto prima della somministrazione di agenti vasoattivi. Questo studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki della World Medical Association (2008) ed è stato approvato dall'Institutional Review Board dell'ospedale Kaohsiung Veterans General, Taiwan, Repubblica di Cina (IRB n. VGHKS99-CT4-20).

Disegno dello studio In questo studio prospettico di coorte, i pazienti eleggibili sono stati assegnati in modo non casuale a due gruppi (gruppo T: terlipressina e gruppo S: somatostatina). La decisione di utilizzare farmaci vasoattivi è dipesa dal favorito dei medici curanti partecipanti ai quali è stato chiesto di compilare i questionari allegati subito dopo la somministrazione della prima dose per comprendere meglio il motivo alla base del farmaco scelto. Somministrazione conveniente, profilo di sicurezza, selezione casuale e altro sono state le quattro selezioni fornite. Il risultato della scelta selezionata è stato documentato.

Ai pazienti sospettati di sanguinamento acuto da varici sono stati somministrati vasocostrittori, terlipressina (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Germania) o somatostatina (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Germania) e hanno continuato per la prima volta. Dopo essere stati premedicati con ioscina-N-butilbromuro per via intramuscolare (20 mg), i pazienti idonei sono stati sottoposti a endoscopia emergente (endoscopia indice) entro 12 ore dal ricovero. Due endoscopisti esperti hanno eseguito EVL emergente per i pazienti arruolati con EVB acuto, che avevano eseguito EVL per più di 9 anni. Sono stati applicati dispositivi di legatura pneumoattiva (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokyo, Giappone) ed endoscopi (GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tokyo, Giappone). La varice mirata è stata aspirata e intrappolata da un cappuccio sull'endoscopio. La legatura era mirata a siti di sanguinamento attivi, macchie di colore rosso o segni di capezzolo bianco durante la procedura. Sono stati applicati da uno a due elastici per legare la varice mirata. I pazienti sono stati sistematicamente sottoposti a dieta liquida nei successivi 3 giorni e successivamente spostati a semisolidi e solidi. La somatostatina è stata somministrata in bolo endovenoso (250 μg) seguita da 250 μg/ora e continuata per 3 giorni nel gruppo S. La terlipressina è stata iniziata con un'iniezione in bolo di 2 mg e seguita da un'infusione di 1 mg ogni 6 ore per 3 giorni nel gruppo T.

Entrambi i gruppi di studio sono stati somministrati con 40 mg di pantoprazolo per via endovenosa dopo EVL per 3 giorni e dopo forma orale per 12 giorni per accelerare il processo di guarigione delle ulcere indotte dalla legatura. La somministrazione orale di β-bloccante non selettivo è stata presa in considerazione per iniziare il giorno 5. La profilassi antibiotica è stata iniziata e continuata per 5 giorni. L'EVL elettivo è stato intrapreso a intervalli di tre o quattro settimane. Il periodo di follow-up è stato di 42 giorni.

Punti finali dello studio Il controllo del sanguinamento iniziale è stato definito come quando il fallimento del trattamento non si è verificato entro 48 ore dal reclutamento. Un criterio definiva il fallimento, qualunque si verificasse per primo: nuovo vomito di sangue fresco > 2 ore dopo l'inizio di farmaci vasoattivi o endoscopia terapeutica, calo di emoglobina > 3 grammi per decilitro in pazienti non trasfusi e morte. Un episodio di sanguinamento clinicamente significativo viene definito dalla trasfusione di sangue > 2 unità di globuli rossi concentrati. Il risanguinamento molto precoce è stato definito come quando il sanguinamento acuto da varici si è verificato da 48 a 120 ore dopo il controllo dell'emorragia acuta iniziale. Il risanguinamento precoce è stato definito quando l'emorragia da varici si verifica dal giorno 3 al giorno 42 dopo l'arresto iniziale dell'emorragia. Gli endpoint erano il controllo del sanguinamento iniziale, il risanguinamento molto precoce, il risanguinamento precoce, la mortalità a 6 settimane, le trasfusioni di sangue, le degenze ospedaliere e gli eventi avversi nella pratica clinica del mondo reale.

Analisi statistica Utilizzando il test t a due code di Student, i dati quantitativi sono stati espressi come media+deviazione standard e confrontati. X2 e il test esatto di Fisher sono stati utilizzati per il confronto in variabili qualitative ove appropriato. I valori p riportati sono stati implementati rispetto a test a due code, ove appropriato. Il valore P <0,05 è stato considerato significativo. Tutte le analisi sono state condotte utilizzando SPSS 12.0.1C (SPSS Inc., Chicago, IL, Stati Uniti).