실생활에서의 혈관활성 약물

서론 식도정맥류 파열로 인한 정맥류출혈은 간경변증 환자의 주요 합병증으로 사망률이 높다. 초기 출혈의 조절에도 불구하고, 조기 재출혈은 생존 환자 중 30-50%로 높을 수 있으며 사망률은 최대 40%입니다. 따라서 목표는 출혈 정지 및 조기 재출혈 예방에 두는 것이 좋습니다.

혈관활성 약물은 출혈을 더 잘 제어하기 위해 정맥류 압력을 감소시키는 문맥 고혈압을 감소시킬 수 있습니다. 일반적으로 혈관작용제는 위약과 비교할 때 정맥류 출혈의 조절을 크게 개선합니다. 반면 소마토스타틴의 초기 재출혈 조절 효과는 terlipressin과 유사하다. 급성정맥류출혈(EVB)이 의심되는 경우에는 가능한 한 빨리 혈관작용제를 투여해야 하며 조기 재출혈을 예방하기 위해 일반적으로 5일간 처방한다. 내시경적 정맥류 결찰술(EVL)은 EVB 환자에게 권장되며 Baveno IV 합의에 따라 혈관작용제와 함께 사용하는 것이 가장 좋습니다. 합의된 권장 사항과 달리, 혈관 작용 약물의 단기간 투여(2일 또는 3일)는 EVL에 대한 보조 요법으로 사용될 때 급성 EVB의 조절을 위한 5일 과정만큼 효과적입니다.

실제 임상에서 급성 EVB의 관리는 가이드라인의 권고와 많이 다를 수 있습니다. 대만의 국민 건강 보험(NHI) 프로그램은 단일 지불 시스템을 사용하고 전국 인구의 99.9%를 보장하며 의사에게 다양한 약물 선택에 있어 높은 수준의 자유를 제공합니다. 그럼에도 불구하고 현재까지 NHI 시스템은 급성 EBV 치료에 혈관 작용 약물의 단기간(3일) 투여만을 제공합니다. 이로 인해 대만의 실제 상황에서 EVL을 받는 급성 EVB 환자에서 3일 소마토스타틴과 3일 테리프레신의 효능 및 안전성을 평가하기 위한 전향적 코호트 연구의 목적으로 이 연구를 수행하게 되었습니다. 혈관작용제에 대한 의사의 선호도와 혈관작용제의 재출혈 예방 효과를 분석하였다.

재료 및 방법 연구 환자 2010년 4월부터 2015년 4월까지 Kaohsiung Veterans General Hospital(3차 의뢰 센터)에 입원한 간경변증 환자 중 상당한 상부 위장관 출혈이 있는 환자를 선별했습니다. 급성 EVB가 있는 적격 환자는 소마토스타틴(그룹 S) 또는 테리프레신(그룹 T)의 조기 투여를 받은 후 24시간 이내에 EVL을 투여하도록 무작위로 배정되지 않았습니다.

포함 기준은 다음과 같다: (i) 식도 정맥류로 인한 급성 출혈; (ii) 간경화에 기인한 문맥 고혈압; (iii) 연령은 20세에서 80세 사이였습니다. 식도정맥류의 급성출혈은 내시경으로 진물이나 분출이 직접 관찰되거나 다른 잠재적 출혈원인 없이 식도정맥류에 붉은색 징후 및/또는 백색 유두 징후가 보이는 경우로 정의하였다.

다음과 같은 제외 기준을 충족하는 환자는 제외되었습니다: (i) 바르셀로나-클리닉 간암(BCLC) > C의 간세포 암종(HCC)과 연관됨; (ii) 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 패혈성 쇼크, 뇌혈관 질환, 급성 관상동맥 증후군 및 요독증과 같은 중증 질환과 관련됨; (iii) 현재 위정맥류 출혈이 있는 경우; (iv) 현재 출혈 발생 전 6개월 이내에 내시경 주사 경화요법(EIS), EVL을 받은 적이 있음; (vii) 지금까지 션트 또는 경경정맥 간내 문맥-전신 스텐트 션트(TIPS) 절차를 받은 적이 있음; (viii) 승압제에 대한 알레르기 및/또는 금기; (ix) 임신.

혈관 작용제 투여 전에 모든 참여 환자에게 사전 동의를 얻었습니다. 이 연구는 세계의사협회(2008)의 헬싱키 선언문을 준수하고 대만 가오슝 재향군인병원의 임상심사위원회(IRB No. VGHKS99-CT4-20)의 승인을 받았습니다.

연구 설계 이 전향적 코호트 연구에서 적격 환자는 비무작위로 두 그룹(그룹 T: terlipressin 및 그룹 S: 소마토스타틴)으로 할당되었습니다. 혈관활성 약물 사용에 대한 결정은 선택한 약물의 근본적인 이유를 더 잘 이해하기 위해 첫 번째 용량 투여 직후 동봉된 설문지를 작성하도록 요청받은 참여 주치의의 선호도에 달려 있습니다. 편리한 투여, 안전성 프로필, 무작위 선택 및 기타가 4개의 선택으로 주어졌다. 선택한 선택의 결과가 문서화되었습니다.

급성 정맥류 출혈이 의심되는 환자에게 terlipressin(Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Germany) 또는 somatostatin(Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Germany) 중 하나의 혈관수축제를 처음 투여하고 계속하였다. 히오신-N-부틸브로마이드(20mg)를 근육 내로 미리 투여한 후 적격 환자는 입원 12시간 이내에 응급 내시경(인덱스 내시경)을 받았습니다. 9년 이상 EVL을 수행한 등록된 급성 EVB 환자에 대해 경험이 풍부한 2명의 내시경 의사가 응급 EVL을 수행했습니다. Pneumoactive ligation device(Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokyo, Japan)와 내시경(GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tokyo, Japan)을 사용하였다. 대상 정맥류를 흡입하여 내시경의 캡에 가두었습니다. 시술 중 활성 출혈 부위, 붉은 색 반점 또는 흰색 유두 징후를 결찰했습니다. 대상 정맥류를 결찰하기 위해 1~2개의 고무 밴드를 적용했습니다. 환자는 다음 3일 동안 일상적으로 유동식을 섭취한 후 반고형식과 고형식으로 전환했습니다. Somatostatin은 250μg 정맥주사 후 시간당 250μg을 S군에서 3일 동안 지속 투여하였다. T군에서는 Terlipressin을 2mg bolus 주사로 시작하여 3일 동안 6시간마다 1mg을 주입하였다.

두 연구 그룹 모두 결찰에 의해 유도된 궤양의 치유 과정을 촉진하기 위해 EVL 후 3일 동안 판토프라졸 40mg을 정맥 주사하고 경구 투여 후 12일 동안 투여했습니다. 비선택적 β-차단제의 경구 투여는 5일째에 시작하는 것으로 간주하였다. 예방적 항생제를 시작하고 5일 동안 계속하였다. 선택 EVL은 3~4주 간격으로 시행되었습니다. 추적 기간은 42일이었다.

연구 종점 초기 출혈의 제어는 모집 48시간 이내에 치료 실패가 발생하지 않은 경우로 정의되었습니다. 하나의 기준은 실패 중 먼저 발생하는 것으로 정의했습니다. 새로운 신선한 혈액 구토 > 혈관 작용 약물 또는 치료 내시경 시작 후 > 2시간, 헤모글로빈 드롭 > 수혈되지 않은 환자의 데시리터당 3그램 및 사망. 임상적으로 의미 있는 출혈의 에피소드는 수혈 > 2 단위의 압축 적혈구로 정의됩니다. 초조기 재출혈은 초기 급성 출혈이 조절된 후 48시간에서 120시간 사이에 급성 정맥류 출혈이 발생한 경우로 정의하였다. 초기 재출혈은 초기 출혈 정지 후 3일부터 42일까지 발생하는 정맥류 출혈로 정의되었습니다. 종점은 초기 출혈, 매우 이른 재출혈, 조기 재출혈, 6주 사망률, 수혈, 입원 및 실제 임상에서의 부작용의 제어였습니다.

통계분석 정량적 데이터는 Student's two-tailed t-test를 이용하여 평균+표준편차로 표현하여 비교하였다. X2 및 Fisher의 정확 테스트는 적절한 경우 정성적 변수의 비교에 사용되었습니다. 보고된 p 값은 적절한 경우 양면 테스트에 대해 구현되었습니다. P-값 < 0.05는 유의한 것으로 간주되었습니다. 모든 분석은 SPSS 12.0.1C를 사용하여 수행되었습니다. (SPSS Inc., 시카고, 일리노이, 미국).