Vasoaktive stoffer i praksis i den virkelige verden

Introduksjon Ruptur av esophageal varices som resulterer i variceal blødning er en stor komplikasjon hos cirrhotiske pasienter som fører til høy dødelighet. Til tross for kontroll av initial blødning, kan den tidlige reblødningen være så høy som 30-50 % blant de overlevende pasientene og dødeligheten være opptil 40 %. Derfor anbefales det at målene settes ved blødningsstans og forebygging av tidlig reblødning.

Vasoaktive legemidler kan redusere portal hypertensjon som fører til en reduksjon i varicealtrykk for å oppnå bedre kontroll av blødning. Generelt forbedrer vasoaktive midler kontrollen av varicealblødninger betydelig sammenlignet med placebo. På den annen side er effekten av somatostatin for tidlig reblødningskontroll lik terlipressin. Ved mistanke om akutt variceal blødning (EVB) bør vasoaktive legemidler startes så snart som mulig og foreskrives vanligvis i 5 dager for å forhindre svært tidlig reblødning. Endoskopisk variceal ligation (EVL) anbefales hos pasienter med EVB og brukes best i kombinasjon med vasoaktive legemidler i henhold til Baveno IV-konsensus. I motsetning til konsensusanbefaling, er kortkursadministrasjon (2-dagers eller 3-dagers) av vasoaktive legemidler like effektive som en 5-dagers kur for kontroll av akutt EVB når det brukes som en adjuvant terapi til EVL.

Håndteringen av akutt EVB i klinisk praksis kan være mye forskjellig fra anbefalingene i retningslinjene. I Taiwan bruker National Health Insurance (NHI) programmet et enkeltbetalersystem, dekker 99,9 % av landets befolkning og gir leger en høy grad av frihet til å velge ulike medisiner. Likevel gir NHI-systemet til dags dato kun en kort kur (3 dager) administrering av vasoaktive legemidler ved behandling av akutt EBV. Dette fører til at vi gjennomfører denne studien, med sikte på denne prospektive kohortstudien for å vurdere effektiviteten og sikkerheten til 3-dagers somatostatin sammenlignet med 3-dagers terlipressin hos akutte EVB-pasienter som mottar EVL i virkelige situasjoner i Taiwan. Legers preferanse for vasoaktive legemidler og effekten av vasoaktive midler for å forhindre reblødning ble analysert.

Studiepasienter med materialer og metoder Fra april 2010 til april 2015 ble cirrhotiske pasienter innlagt på Kaohsiung Veterans General Hospital (tertiært henvisningssenter) med betydelig øvre gastrointestinal blødning screenet. Kvalifiserte pasienter med akutt EVB ble ikke tilfeldig tildelt til å motta tidlig administrering av somatostatin (gruppe S) eller terlipressin (gruppe T), etterfulgt av EVL innen 24 timer.

Inklusjonskriterier var: (i) akutt blødning fra esophageal varice(r); (ii) portal hypertensjon tilskrevet cirrhose; (iii) alder var mellom 20 og 80 år gammel. Akutt blødning av esophageal-varicer ble definert som når sive eller spruting ble observert direkte endoskopisk, eller når røde fargetegn og/eller hvite brystvorter ble sett på esophageal-varicer uten at andre potensielle blødningskilder ble identifisert.

Pasienter ble ekskludert hvis de oppfylte eksklusjonskriteriene som følger: (i) å være assosiert med hepatocellulært karsinom (HCC) av Barcelona-Clinic leverkreft (BCLC) > C; (ii) å være assosiert med alvorlig sykdom som kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), septisk sjokk, cerebral vaskulær hendelse, akutt koronarsyndrom og uremi; (iii) med pågående gastrisk variceal blødning; (iv) noen gang gjennomgått endoskopisk injeksjonsskleroterapi (EIS), EVL innen 6 måneder før gjeldende blødningsepisode; (vii) noen gang mottatt shunt eller transjugulær intrahepatisk portosystemisk stent-shunt (TIPS) prosedyre; (viii) allergisk mot og/eller med kontraindikasjoner for vasopressorer; (ix) graviditet.

Informert samtykke ble gitt til hver av alle pasienter som deltok og innhentet før administrering av vasoaktive midler. Denne studien var i samsvar med Helsinki-erklæringen fra World Medical Association (2008) og ble godkjent av Institutional Review Board ved Kaohsiung Veterans General Hospital, Taiwan, Kina (IRB-nr. VGHKS99-CT4-20).

Studiedesign I denne prospektive kohortstudien ble kvalifiserte pasienter ikke-tilfeldig fordelt i to grupper (gruppe T: terlipressin og gruppe S: somatostatin). En beslutning om å bruke vasoaktive legemidler var avhengig av favoritten til deltakende behandlende leger som ble bedt om å fylle ut de vedlagte spørreskjemaene umiddelbart etter administrering av den første dosen for ytterligere å forstå den underliggende årsaken til den valgte medisinen. Praktisk administrasjon, sikkerhetsprofil, tilfeldig utvalg og annet var de fire valgene som ble gitt. Resultatet av valgt valg ble dokumentert.

Pasienter mistenkt for akutt varicealblødning ble administrert med vasokonstriktorer, enten terlipressin (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Tyskland) eller somatostatin (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Tyskland) og fortsatte ved første gang. Etter å ha blitt premedisinert med hyoscin-N-butylbromid intramuskulært (20 mg), gjennomgikk kvalifiserte pasienter emergent endoskopi (indeksendoskopi) innen 12 timer etter innleggelse. To erfarne endoskopister utførte emergent EVL for de innrullerte pasientene med akutt EVB, som hadde utført EVL i mer enn 9 år. Pneumoaktiv ligeringsenhet (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokyo, Japan) og endoskoper (GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tokyo, Japan) ble brukt. Den målrettede varixen ble sugd og fanget av en hette på endoskopet. Ligering var rettet mot aktive blødningssteder, røde fargeflekker eller hvite brystvorter under prosedyren. Ett til to gummibånd ble påført for å ligere den målrettede varixen. Pasienter ble rutinemessig satt på flytende diett i de påfølgende 3 dagene og deretter skiftet til halvfaste og faste stoffer. Somatostatin ble gitt som intravenøs bolus (250 μg) etterfulgt av 250 μg/time og fortsatte i 3 dager i gruppe S. Terlipressin ble startet med 2 mg bolusinjeksjon og fulgt av 1 mg infusjon hver 6. time i 3 dager i gruppe T.

Begge studiegruppene ble administrert med 40 mg pantoprazol intravenøst ​​etter EVL i 3 dager, og etter oral form i 12 dager for å fremskynde prosessen med heling av sår indusert ved ligering. Oral administrering av ikke-selektiv β-blokker ble vurdert å starte på dag 5. Profylaktisk antibiotika ble startet og fortsatte i 5 dager. Valgfri EVL ble utført med et intervall på tre til fire uker. Oppfølgingsperioden var 42 dager.

Studiesluttpunkt Kontroll av initial blødning ble definert som når behandlingssvikt ikke oppsto innen 48 timer etter rekruttering. Ett kriterium definerte svikt, avhengig av hva som inntreffer først: nytt friskt blodoppkast > 2 timer etter oppstart av vasoaktive legemidler eller terapeutisk endoskopi, hemoglobinfall > 3 gram per desiliter hos pasienter som ikke er transfusert og død. En episode med klinisk signifikant blødning blir definert ved blodoverføring > 2 enheter pakkede røde blodlegemer. Svært tidlig reblødning ble definert som når akutt variceal blødning oppsto fra 48 til 120 timer etter å ha kontrollert initial akutt blødning. Tidlig reblødning ble definert som variceal blødning oppstår fra dag 3 til dag 42 etter initial blødningsstans. Sluttpunktene var kontroll av initial blødning, svært tidlig reblødning, tidlig reblødning, dødelighet ved 6 uker, blodtransfusjon, sykehusopphold og uønskede hendelser i klinisk praksis.

Statistisk analyse Ved å bruke studentens tosidede t-test ble kvantitative data uttrykt som gjennomsnitt+ standardavvik og sammenlignet. X2 og Fishers eksakte test ble brukt for sammenligningen i kvalitative variabler der det var hensiktsmessig. De rapporterte p-verdiene ble implementert mot tosidige tester, der det var hensiktsmessig. P-verdi < 0,05 ble ansett som signifikant. Alle analyser ble utført ved bruk av SPSS 12.0.1C (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).