Vazoaktivní léky v praxi v reálném světě

Úvod Ruptura jícnových varixů, která má za následek krvácení z varixů, je hlavní komplikací pacientů s cirhózou vedoucí k vysoké mortalitě. Navzdory kontrole počátečního krvácení může být časné opětovné krvácení u přeživších pacientů až 30–50 % a úmrtnost až 40 %. Proto se doporučuje zaměřit se na zástavu krvácení a prevenci časného opětovného krvácení.

Vazoaktivní léky mohou snížit portální hypertenzi, což vede ke snížení varixového tlaku k dosažení lepší kontroly krvácení. Obecně vazoaktivní látky výrazně zlepšují kontrolu krvácení z varixů ve srovnání s placebem. Na druhé straně je účinnost somatostatinu pro časnou kontrolu opětovného krvácení podobná jako u terlipresinu. Při podezření na akutní krvácení z varixů (EVB) by měly být vazoaktivní léky zahájeny co nejdříve a obvykle se předepisují po dobu 5 dnů, aby se zabránilo velmi časnému opětovnému krvácení. Endoskopická varixová ligace (EVL) se doporučuje u pacientů s EVB a nejlépe se používá v kombinaci s vazoaktivními léky podle konsenzu Baveno IV. Na rozdíl od konsenzuálního doporučení je krátkodobé podávání (2denní nebo 3denní) vazoaktivních léků stejně účinné jako 5denní kúra pro kontrolu akutní EVB, pokud se používají jako adjuvantní terapie k EVL.

Léčba akutní EVB v reálné klinické praxi se může značně lišit od doporučení doporučení. Na Tchaj-wanu používá program National Health Insurance (NHI) systém jednoho plátce, pokrývá 99,9 % populace země a poskytuje lékařům vysokou míru svobody při výběru různých léků. Nicméně systém NHI k dnešnímu dni poskytuje pouze krátkodobé (3 dny) podávání vazoaktivních léků při léčbě akutní EBV. To nás vede k provedení této studie s cílem této prospektivní kohortové studie zhodnotit účinnost a bezpečnost 3denního somatostatinu ve srovnání s 3denním terlipresinem u pacientů s akutní EVB, kteří dostávali EVL, v reálné situaci na Tchaj-wanu. Byla analyzována preference lékařů vůči vazoaktivním lékům a účinnost vazoaktivních látek v prevenci opětovného krvácení.

Materiály a metody Pacienti studie Od dubna 2010 do dubna 2015 byli vyšetřováni pacienti s cirhózou přijatí do Kaohsiung Veterans General Hospital (terciární referenční centrum) s významným krvácením do horní části gastrointestinálního traktu. Vhodní pacienti s akutní EVB byli nenáhodně přiřazeni k časnému podávání somatostatinu (skupina S) nebo terlipresinu (skupina T) a následně EVL do 24 hodin.

Kritéria pro zařazení byla: (i) akutní krvácení z jícnových varixů; (ii) portální hypertenze způsobená cirhózou; iii) věk byl mezi 20 a 80 lety. Akutní krvácení z jícnových varixů bylo definováno jako mokvání nebo vystřikování přímo pozorované endoskopicky, nebo když byly na jícnových varixech pozorovány červené barevné znaky a/nebo bílý znak bradavky, aniž by byly identifikovány další potenciální zdroje krvácení.

Pacienti byli vyloučeni, pokud splnili následující vylučovací kritéria: (i) byli spojeni s hepatocelulárním karcinomem (HCC) Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) > C; (ii) jsou spojeny se závažným onemocněním, jako je chronická obstrukční plicní nemoc (COPD), septický šok, cerebrální vaskulární příhoda, akutní koronární syndrom a urémie; (iii) se současným krvácením ze žaludečních varixů; (iv) někdy podstoupil endoskopickou injekční skleroterapii (EIS), EVL během 6 měsíců před aktuální krvácivou epizodou; (vii) kdy byl podán shunt nebo transjugulární intrahepatický portosystémový stent shunt (TIPS); (viii) alergické na vazopresory a/nebo s kontraindikacemi; (ix) těhotenství.

Informovaný souhlas byl udělen každému ze všech zúčastněných pacientů a získán před podáním vazoaktivních látek. Tato studie byla v souladu s Helsinskou deklarací Světové lékařské asociace (2008) a byla schválena Institutional Review Board ve Všeobecné nemocnici pro veterány Kaohsiung, Tchaj-wan, Čínská republika (IRB č. VGHKS99-CT4-20).

Uspořádání studie V této prospektivní kohortové studii byli způsobilí pacienti nenáhodně rozděleni do dvou skupin (skupina T: terlipresin a skupina S: somatostatin). Rozhodnutí použít vazoaktivní léky záviselo na oblíbenosti zúčastněných ošetřujících lékařů, kteří byli vyzváni k vyplnění přiložených dotazníků ihned po podání první dávky pro bližší pochopení příčiny zvolené medikace. Pohodlné podávání, bezpečnostní profil, náhodný výběr a další byly čtyři uvedené možnosti. Výsledek vybraného výběru byl zdokumentován.

Pacientům s podezřením na akutní krvácení z varixů byly podávány vazokonstriktory, buď terlipresin (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Německo) nebo somatostatin (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Německo) a pokračovaly poprvé. Po premedikaci hyoscin-N-butylbromidem intramuskulárně (20 mg) podstoupili způsobilí pacienti emergentní endoskopii (indexovou endoskopii) do 12 hodin po přijetí. Dva zkušení endoskopisté provedli emergentní EVL u zařazených pacientů s akutní EVB, kteří prováděli EVL déle než 9 let. Bylo použito pneumoaktivní ligační zařízení (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokio, Japonsko) a endoskopy (GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tokio, Japonsko). Cílený varix byl odsát a zachycen víčkem na endoskopu. Ligace byla zaměřena na místa aktivního krvácení, červené skvrny nebo bílé znaky na bradavkách během výkonu. K podvázání cílového varixu byly aplikovány jeden až dva gumičky. Pacienti byli rutinně nasazeni na tekutou stravu v následujících 3 dnech a následně převedeni na polopevnou a pevnou stravu. Somatostatin byl podáván intravenózním bolusem (250 μg) a následně 250 μg/hodinu a pokračoval po dobu 3 dnů ve skupině S. Terlipresin byl zahájen injekcí bolusu 2 mg a následovala infuze 1 mg každých 6 hodin po dobu 3 dnů ve skupině T.

Oběma studijním skupinám bylo podáváno 40 mg pantoprazolu intravenózně po EVL po dobu 3 dnů a po perorální formě po dobu 12 dnů, aby se urychlil proces hojení vředů vyvolaných podvázáním. Bylo zvažováno zahájení perorálního podávání neselektivního β-blokátoru 5. den. Bylo zahájeno profylaktické podávání antibiotik a pokračovalo po dobu 5 dnů. Volitelná EVL byla prováděna v intervalu tří až čtyř týdnů. Doba sledování byla 42 dní.

Koncové body studie Kontrola počátečního krvácení byla definována jako stav, kdy nedojde k selhání léčby do 48 hodin od náboru. Jedno kritérium definovalo selhání, podle toho, co nastane dříve: nové čerstvé krevní zvratky > 2 hodiny po zahájení vazoaktivních léků nebo terapeutické endoskopie, pokles hemoglobinu > 3 gramy na decilitr u pacientů bez transfuze a smrt. Epizoda klinicky významného krvácení je definována krevní transfuzí > 2 jednotek červených krvinek. Velmi časné opětovné krvácení bylo definováno jako akutní krvácení z varixů za 48 až 120 hodin po kontrole počátečního akutního krvácení. Časné opětovné krvácení bylo definováno jako krvácení z varixů, ke kterému dochází od 3. do 42. dne po počáteční zástavě krvácení. Konečnými body byla kontrola počátečního krvácení, velmi časné opětovné krvácení, časné opětovné krvácení, mortalita po 6 týdnech, krevní transfuze, pobyty v nemocnici a nežádoucí příhody v reálné klinické praxi.

Statistická analýza Pomocí Studentova dvoustranného t-testu byla kvantitativní data vyjádřena jako průměr + standardní odchylka a porovnána. X2 a Fisherův exaktní test byly použity pro srovnání v kvalitativních proměnných, kdekoli to bylo vhodné. Uváděné hodnoty p byly implementovány proti oboustranným testům, kdykoli to bylo vhodné. P-hodnota < 0,05 byla považována za významnou. Všechny analýzy byly provedeny pomocí SPSS 12.0.1C (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).