Médicaments vasoactifs dans la pratique du monde réel

Introduction La rupture des varices oesophagiennes qui entraîne une hémorragie variqueuse est une complication majeure du patient cirrhotique entraînant un taux de mortalité élevé. Malgré le contrôle des saignements initiaux, les saignements précoces peuvent atteindre 30 à 50 % chez les patients survivants et le taux de mortalité jusqu'à 40 %. Par conséquent, il est recommandé que les objectifs soient placés à l'arrêt des saignements et à la prévention des saignements précoces.

Les médicaments vasoactifs peuvent réduire l'hypertension portale, ce qui entraîne une réduction de la pression variqueuse pour obtenir un meilleur contrôle de l'hémorragie. En général, les agents vasoactifs améliorent profondément le contrôle des saignements variqueux par rapport au placebo. D'autre part, l'efficacité de la somatostatine pour le contrôle précoce des saignements est similaire à celle de la terlipressine. En cas de suspicion d'hémorragie variqueuse aiguë (EVB), les médicaments vasoactifs doivent être démarrés dès que possible et sont généralement prescrits pendant 5 jours pour prévenir les récidives très précoces. La ligature endoscopique des varices (EVL) est recommandée chez les patients atteints d'EVB et est mieux utilisée en association avec des médicaments vasoactifs selon le consensus de Baveno IV. Contrairement à la recommandation consensuelle, l'administration de courte durée (2 jours ou 3 jours) de médicaments vasoactifs est aussi efficace qu'une cure de 5 jours pour le contrôle de l'EVB aiguë lorsqu'elle est utilisée comme traitement adjuvant à l'EVL.

La prise en charge de l'EVB aigu dans la pratique clinique du monde réel peut être très différente de la recommandation des lignes directrices. À Taïwan, le programme National Health Insurance (NHI) utilise un système à payeur unique, couvre 99,9 % de la population du pays et offre aux médecins une grande liberté dans le choix de divers médicaments. Néanmoins, le système NHI à ce jour ne fournit qu'une administration de courte durée (3 jours) de médicaments vasoactifs dans le traitement de l'EBV aigu. Cela nous amène à mener cette étude, dans le but de cette étude de cohorte prospective pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de la somatostatine de 3 jours par rapport à la terlipressine de 3 jours chez un patient EVB aigu recevant EVL dans une situation réelle à Taiwan. La préférence des médecins envers les médicaments vasoactifs et l'efficacité des agents vasoactifs dans la prévention des récidives ont été analysées.

Matériels et méthodes Patients de l'étude D'avril 2010 à avril 2015, les patients cirrhotiques admis à l'hôpital général des vétérans de Kaohsiung (centre de référence tertiaire) avec des saignements gastro-intestinaux supérieurs importants ont été dépistés. Les patients éligibles atteints d'EVB aigu ont été assignés de manière non aléatoire pour recevoir une administration précoce de somatostatine (groupe S) ou de terlipressine (groupe T), suivie d'EVL dans les 24 heures.

Les critères d'inclusion étaient : (i) hémorragie aiguë par varice(s) oesophagienne(s) ; (ii) hypertension portale attribuée à la cirrhose ; (iii) l'âge était compris entre 20 et 80 ans. Le saignement aigu des varices oesophagiennes a été défini comme lorsqu'un suintement ou un jaillissement ont été directement observés par endoscopie, ou lorsque des signes de couleur rouge et/ou un signe de mamelon blanc ont été observés sur les varices oesophagiennes sans que d'autres sources potentielles de saignement soient identifiées.

Les patients étaient exclus s'ils remplissaient les critères d'exclusion suivants : (i) être associés à un carcinome hépatocellulaire (HCC) de Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) > C ; (ii) être associé à une maladie grave telle qu'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), un choc septique, un événement vasculaire cérébral, un syndrome coronarien aigu et une urémie ; (iii) avec des saignements variqueux gastriques actuels ; (iv) a déjà subi une sclérothérapie par injection endoscopique (EIS), EVL dans les 6 mois précédant l'épisode hémorragique actuel ; (vii) avez déjà reçu une procédure de shunt ou de shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) ; (viii) allergique et/ou présentant des contre-indications aux vasopresseurs ; (ix) grossesse.

Un consentement éclairé a été donné à chacun de tous les patients participants et obtenu avant l'administration d'agents vasoactifs. Cette étude était conforme à la Déclaration d'Helsinki de l'Association médicale mondiale (2008) et a été approuvée par le Comité d'examen institutionnel de l'hôpital général des anciens combattants de Kaohsiung, Taïwan, République de Chine (IRB n° VGHKS99-CT4-20).

Conception de l'étude Dans cette étude de cohorte prospective, les patients éligibles ont été répartis de manière non aléatoire en deux groupes (groupe T : terlipressine et groupe S : somatostatine). La décision d'utiliser des médicaments vasoactifs dépendait du favori des médecins traitants participants qui devaient remplir les questionnaires ci-joints immédiatement après l'administration de la première dose pour mieux comprendre la raison sous-jacente du médicament choisi. Administration pratique, profil d'innocuité, sélection aléatoire et autres étaient les quatre sélections données. Le résultat du choix sélectionné a été documenté.

Les patients suspectés de saignement variqueux aigu ont reçu des vasoconstricteurs, soit de la terlipressine (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Allemagne) ou de la somatostatine (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Allemagne) et ont continué dans un premier temps. Après avoir été prémédiqués avec du bromure d'hyoscine-N-butyle par voie intramusculaire (20 mg), les patients éligibles ont subi une endoscopie d'urgence (endoscopie index) dans les 12 heures suivant leur admission. Deux endoscopistes expérimentés ont effectué une EVL d'urgence pour les patients inscrits atteints d'EVB aigu, qui avaient pratiqué l'EVL pendant plus de 9 ans. Un dispositif de ligature pneumoactive (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokyo, Japon) et des endoscopes (GIF XQ260 ; Olympus Co. Ltd, Tokyo, Japon) ont été appliqués. La varice ciblée a été aspirée et piégée par un capuchon sur l'endoscope. La ligature visait les sites de saignement actifs, les taches de couleur rouge ou les signes blancs du mamelon pendant la procédure. Un à deux élastiques ont été appliqués pour ligaturer la varice ciblée. Les patients ont été systématiquement mis sous régime liquide dans les 3 jours suivants, puis passés aux semi-solides et aux solides. La somatostatine a été administrée par bolus intraveineux (250 μg) suivi de 250 μg/heure et poursuivi pendant 3 jours dans le groupe S. La terlipressine a été démarrée à 2 mg en bolus et suivie d'une perfusion de 1 mg toutes les 6 heures pendant 3 jours dans le groupe T.

Les deux groupes d'étude ont reçu 40 mg de pantoprazole par voie intraveineuse après EVL pendant 3 jours, et après forme orale pendant 12 jours pour accélérer le processus de guérison des ulcères induits par la ligature. L'administration orale de β-bloquants non sélectifs a été considérée comme commençant au jour 5. Une antibiothérapie prophylactique a été initiée et poursuivie pendant 5 jours. L'EVL électif a été entrepris à l'intervalle de trois à quatre semaines. La période de suivi était de 42 jours.

Critères d'évaluation de l'étude Le contrôle de l'hémorragie initiale a été défini comme le moment où l'échec du traitement ne s'est pas produit dans les 48 heures suivant le recrutement. Un critère définissait l'échec, selon la première éventualité : nouveau vomissement de sang frais > 2 heures après le début des médicaments vasoactifs ou de l'endoscopie thérapeutique, chute d'hémoglobine > 3 grammes par décilitre chez les patients non transfusés et décès. Un épisode de saignement cliniquement significatif est défini par une transfusion sanguine > 2 unités de concentré de globules rouges. La récidive très précoce était définie comme une hémorragie variqueuse aiguë survenant de 48 à 120 heures après avoir contrôlé l'hémorragie aiguë initiale. Le saignement précoce a été défini comme une hémorragie variqueuse survenant du jour 3 au jour 42 après l'arrêt initial du saignement. Les critères d'évaluation étaient le contrôle des saignements initiaux, des saignements très précoces, des saignements précoces, de la mortalité à 6 semaines, de la transfusion sanguine, des séjours à l'hôpital et des événements indésirables dans la pratique clinique réelle.

Analyse statistique En utilisant le test t bilatéral de Student, les données quantitatives ont été exprimées sous forme de moyenne + écart type et comparées. X2 et le test exact de Fisher ont été utilisés pour la comparaison des variables qualitatives, le cas échéant. Les valeurs de p rapportées ont été mises en œuvre par rapport à des tests bilatéraux, le cas échéant. La valeur P < 0,05 était considérée comme significative. Toutes les analyses ont été effectuées à l'aide de SPSS 12.0.1C (SPSS Inc., Chicago, Illinois, États-Unis).