Drogas vasoactivas en la práctica del mundo real

Introducción La ruptura de várices esofágicas que resulta en hemorragia por várices es una complicación importante del paciente cirrótico que conduce a una alta tasa de mortalidad. A pesar del control del sangrado inicial, el resangrado temprano puede llegar al 30-50% entre los pacientes sobrevivientes y la tasa de mortalidad puede llegar al 40%. Por lo tanto, se recomienda que los objetivos se sitúen en la detención de la hemorragia y la prevención de nuevas hemorragias tempranas.

Los fármacos vasoactivos pueden reducir la hipertensión portal, lo que conduce a una reducción de la presión de las várices para lograr un mejor control de la hemorragia. En general, los agentes vasoactivos mejoran profundamente el control del sangrado por várices en comparación con el placebo. Por otro lado, la eficacia de la somatostatina para el control temprano del resangrado es similar a la de la terlipresina. En caso de sospecha de hemorragia aguda por várices (EVB), los fármacos vasoactivos deben iniciarse lo antes posible y generalmente se prescriben durante 5 días para prevenir un nuevo sangrado muy temprano. La ligadura endoscópica de várices (EVL) se recomienda en pacientes con EVB y se usa mejor en combinación con fármacos vasoactivos según el consenso de Baveno IV. A diferencia de la recomendación de consenso, la administración de ciclos cortos (2 o 3 días) de fármacos vasoactivos es tan eficaz como un ciclo de 5 días para el control de la EVB aguda cuando se utiliza como terapia adyuvante de la EVL.

El manejo de EVB agudo en la práctica clínica del mundo real puede ser muy diferente de la recomendación de las guías. En Taiwán, el programa del Seguro Nacional de Salud (NHI, por sus siglas en inglés) utiliza un sistema de pagador único, cubre al 99,9 % de la población del país y brinda a los médicos un alto grado de libertad para elegir varios medicamentos. Sin embargo, el sistema NHI hasta la fecha proporciona solo una administración de corta duración (3 días) de fármacos vasoactivos para tratar el EBV agudo. Esto nos lleva a realizar este estudio, con el objetivo de este estudio de cohorte prospectivo para evaluar la eficacia y la seguridad de la somatostatina de 3 días en comparación con la terlipresina de 3 días en pacientes con EVB aguda que reciben EVL en una situación real en Taiwán. Se analizó la preferencia de los médicos por los fármacos vasoactivos y la eficacia de los agentes vasoactivos en la prevención del resangrado.

Materiales y métodos Pacientes del estudio Desde abril de 2010 hasta abril de 2015, se examinaron pacientes cirróticos ingresados ​​en el Hospital General de Veteranos de Kaohsiung (centro de referencia terciario) con hemorragia digestiva alta significativa. Los pacientes elegibles con EVB aguda fueron asignados de forma no aleatoria para recibir la administración temprana de somatostatina (grupo S) o terlipresina (grupo T), seguida de EVL dentro de las 24 horas.

Los criterios de inclusión fueron: (i) hemorragia aguda por varices esofágicas; (ii) hipertensión portal atribuida a cirrosis; (iii) la edad estaba entre 20 y 80 años. El sangrado agudo de las várices esofágicas se definió como cuando se observaron exudaciones o chorros directamente mediante endoscopia, o cuando se observaron signos de color rojo y/o signos de pezón blanco en las várices esofágicas sin que se identificaran otras posibles fuentes de sangrado.

Los pacientes fueron excluidos si cumplían los siguientes criterios de exclusión: (i) estar asociado con carcinoma hepatocelular (CHC) de Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) > C; (ii) estar asociado con enfermedades graves como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), shock séptico, evento vascular cerebral, síndrome coronario agudo y uremia; (iii) con sangrado por várices gástricas actual; (iv) alguna vez se sometió a escleroterapia con inyección endoscópica (EIS), EVL dentro de los 6 meses anteriores al episodio de sangrado actual; (vii) alguna vez recibió un procedimiento de derivación o derivación de stent portosistémico intrahepático transyugular (TIPS); (viii) alérgicos y/o con contraindicaciones a los vasopresores; (ix) embarazo.

Se otorgó consentimiento informado a cada uno de todos los pacientes participantes y se obtuvo antes de la administración de agentes vasoactivos. Este estudio cumplió con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (2008) y fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital General de Veteranos de Kaohsiung, Taiwán, República de China (IRB No. VGHKS99-CT4-20).

Diseño del estudio En este estudio prospectivo de cohortes, los pacientes elegibles se asignaron de forma no aleatoria a dos grupos (grupo T: terlipresina y grupo S: somatostatina). La decisión de usar fármacos vasoactivos dependía del favorito de los médicos asistentes participantes, a quienes se les solicitó que completaran los cuestionarios adjuntos inmediatamente después de la administración de la primera dosis para comprender mejor la razón subyacente del medicamento elegido. Conveniente administración, perfil de seguridad, selección aleatoria y otras fueron las cuatro selecciones dadas. El resultado de la elección seleccionada fue documentado.

A los pacientes con sospecha de hemorragia aguda por várices se les administró vasoconstrictores, ya sea terlipresina (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Alemania) o somatostatina (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Alemania) y se continuó la primera vez. Después de haber sido medicados previamente con hioscina-N-butilbromuro por vía intramuscular (20 mg), los pacientes elegibles se sometieron a una endoscopia de emergencia (endoscopia índice) dentro de las 12 horas posteriores a la admisión. Dos endoscopistas experimentados realizaron EVL emergente para los pacientes incluidos con EVB aguda, que habían realizado EVL durante más de 9 años. Se aplicaron un dispositivo de ligadura neumoactiva (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokio, Japón) y endoscopios (GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tokio, Japón). La várice objetivo fue succionada y atrapada por una tapa en el endoscopio. La ligadura se dirigió a los sitios de sangrado activo, manchas de color rojo o signos de pezón blanco durante el procedimiento. Se aplicaron una o dos bandas elásticas para ligar la várice objetivo. Los pacientes fueron rutinariamente colocados en una dieta líquida en los siguientes 3 días y posteriormente cambiaron a semisólidos y sólidos. La somatostatina se administró en bolo intravenoso (250 μg) seguido de 250 μg/hora y continuó durante 3 días en el grupo S. La terlipresina se inició con una inyección en bolo de 2 mg y seguida de una infusión de 1 mg cada 6 horas durante 3 días en el grupo T.

A ambos grupos de estudio se les administró 40 mg de pantoprazol por vía intravenosa después de la EVL durante 3 días, y luego por vía oral durante 12 días para acelerar el proceso de cicatrización de las úlceras inducidas por la ligadura. Se consideró que la administración oral de β-bloqueador no selectivo comenzaba el día 5. Se inició antibiótico profiláctico y se continuó durante 5 días. El EVL electivo se llevó a cabo en el intervalo de tres a cuatro semanas. El período de seguimiento fue de 42 días.

Puntos finales del estudio El control del sangrado inicial se definió como cuando el fracaso del tratamiento no ocurrió dentro de las 48 horas posteriores al reclutamiento. Un criterio definió el fracaso, lo que ocurriera primero: nuevos vómitos de sangre fresca > 2 horas después del inicio de fármacos vasoactivos o endoscopia terapéutica, caída de hemoglobina > 3 gramos por decilitro en pacientes no transfundidos y muerte. Un episodio de sangrado clínicamente significativo se define por una transfusión de sangre > 2 unidades de concentrados de glóbulos rojos. Se definió resangrado muy temprano cuando el sangrado variceal agudo ocurrió de 48 a 120 horas después de haber controlado la hemorragia aguda inicial. El resangrado temprano se definió como la hemorragia varicosa que ocurre desde el día 3 hasta el día 42 después de la detención del sangrado inicial. Los puntos finales fueron el control del sangrado inicial, el resangrado muy temprano, el resangrado temprano, la mortalidad a las 6 semanas, la transfusión de sangre, las estancias hospitalarias y los eventos adversos en la práctica clínica real.

Análisis estadístico Utilizando la prueba t de Student de dos colas, los datos cuantitativos se expresaron como media + desviación estándar y se compararon. Para la comparación en variables cualitativas se utilizó la X2 y la prueba exacta de Fisher cuando fue apropiado. Los valores de p informados se implementaron frente a pruebas bilaterales, cuando correspondía. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Todos los análisis se realizaron con SPSS 12.0.1C (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).