Вазоактивные препараты в реальной мировой практике

Введение Разрыв варикозно расширенных вен пищевода, приводящий к кровотечению из варикозно расширенных вен, является серьезным осложнением у больных циррозом, приводящим к высокой смертности. Несмотря на остановку начального кровотечения, раннее повторное кровотечение может достигать 30-50% среди выживших пациентов, а уровень смертности - до 40%. Поэтому рекомендуется ставить цели на остановку кровотечения и профилактику раннего повторного кровотечения.

Вазоактивные препараты могут уменьшать портальную гипертензию, что приводит к снижению варикозного давления для лучшего контроля кровотечения. В целом, вазоактивные вещества существенно улучшают контроль над кровотечением из варикозно расширенных вен по сравнению с плацебо. С другой стороны, эффективность соматостатина для раннего контроля повторного кровотечения аналогична терлипрессину. При подозрении на острое варикозное кровотечение (ОВК) вазоактивные препараты следует начинать как можно раньше, и обычно их назначают на 5 дней, чтобы предотвратить очень раннее повторное кровотечение. Эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен (ЭВЛ) рекомендуется пациентам с EVB и лучше всего используется в сочетании с вазоактивными препаратами в соответствии с консенсусом Baveno IV. В отличие от консенсусной рекомендации, короткий курс (2 или 3 дня) вазоактивных препаратов столь же эффективен, как и 5-дневный курс для контроля острого EVB, при использовании в качестве адъювантной терапии к EVL.

Ведение острого БВР в реальной клинической практике может сильно отличаться от рекомендаций руководств. На Тайване программа национального медицинского страхования (NHI) использует систему единого плательщика, охватывает 99,9% населения страны и предоставляет врачам высокую степень свободы в выборе различных лекарств. Тем не менее, система NHI на сегодняшний день предусматривает только краткосрочное (3 дня) введение вазоактивных препаратов при лечении острого ВЭБ. Это побуждает нас провести это исследование с целью этого проспективного когортного исследования для оценки эффективности и безопасности 3-дневного соматостатина по сравнению с 3-дневным терлипрессином у пациентов с острым EVB, получающих EVL, в реальной ситуации на Тайване. Проанализировано предпочтение врачей вазоактивным препаратам и эффективность вазоактивных средств в профилактике повторных кровотечений.

Материалы и методы Исследование пациентов С апреля 2010 г. по апрель 2015 г. был проведен скрининг пациентов с циррозом печени, поступивших в больницу общего профиля для ветеранов Гаосюна (третичный специализированный центр) со значительным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Подходящие пациенты с острым EVB были неслучайно распределены для раннего введения соматостатина (группа S) или терлипрессина (группа T) с последующим введением EVL в течение 24 часов.

Критериями включения были: (i) острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода; (ii) портальная гипертензия, связанная с циррозом печени; (iii) возраст от 20 до 80 лет. Острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода определяли, когда просачивание или брызги наблюдались непосредственно эндоскопически, или когда на варикозно расширенных венах пищевода были видны признаки красного цвета и/или белые признаки сосков без выявления других потенциальных источников кровотечения.

Пациенты были исключены, если они соответствовали следующим критериям исключения: (i) были связаны с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) рака печени в Барселоне (BCLC) > C; (ii) связанные с тяжелым заболеванием, таким как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОЗЛ), септический шок, цереброваскулярное событие, острый коронарный синдром и уремия; (iii) при текущем желудочном варикозном кровотечении; (iv) когда-либо подвергались эндоскопической инъекционной склеротерапии (ЭИС), ЭВЛ в течение 6 месяцев до текущего эпизода кровотечения; (vii) когда-либо выполняли процедуру шунтирования или трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного стент-шунтирования (TIPS); (viii) аллергия на вазопрессоры и/или противопоказания к ним; (ix) беременность.

Информированное согласие было дано каждому из всех участвующих пациентов и получено до введения вазоактивных средств. Это исследование соответствовало Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2008 г.) и было одобрено Институциональным наблюдательным советом в больнице общего профиля для ветеранов Гаосюна, Тайвань, Китайская Республика (IRB № VGHKS99-CT4-20).

Дизайн исследования В этом проспективном когортном исследовании подходящие пациенты были неслучайно разделены на две группы (группа Т: терлипрессин и группа S: соматостатин). Решение об использовании вазоактивных препаратов зависело от предпочтений участвующих лечащих врачей, которым было предложено заполнить прилагаемые анкеты сразу после введения первой дозы для дальнейшего понимания основной причины выбранного препарата. Удобное введение, профиль безопасности, случайный выбор и другие параметры были представлены в четырех вариантах. Результат выбранного выбора был задокументирован.

Пациентам с подозрением на острое варикозное кровотечение вводили вазоконстрикторы, либо терлипрессин (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Germany), либо соматостатин (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Germany) и продолжали лечение в первый раз. После предварительного введения гиосцин-N-бутилбромида внутримышечно (20 мг) подходящим пациентам была проведена неотложная эндоскопия (индексная эндоскопия) в течение 12 часов после поступления. Два опытных эндоскописта выполнили неотложную ЭВЛ включенным в исследование пациентам с острым ЭВБ, которым выполнялась ЭВЛ более 9 лет. Применяли пневмоактивное лигирующее устройство (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Токио, Япония) и эндоскопы (GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Токио, Япония). Целевой варикоз отсасывали и захватывали колпачком на эндоскопе. Лигирование было направлено на активные участки кровотечения, пятна красного цвета или белые признаки сосков во время процедуры. Для перевязки целевого варикозного расширения вен накладывали от одной до двух резинок. Пациентов обычно переводили на жидкую диету в течение следующих 3 дней, а затем переводили на полутвердую и твердую пищу. Соматостатин вводили внутривенно болюсно (250 мкг), затем 250 мкг/час и продолжали в течение 3 дней в группе S. Терлипрессин начинали с болюсной инъекции 2 мг, а затем инфузией 1 мг каждые 6 часов в течение 3 дней в группе Т.

Обе исследуемые группы получали 40 мг пантопразола внутривенно после EVL в течение 3 дней, а затем перорально в течение 12 дней, чтобы ускорить процесс заживления язв, вызванных лигированием. Считалось, что пероральное введение неселективного β-адреноблокатора следует начинать с 5-го дня. Было начато профилактическое введение антибиотика, которое продолжалось в течение 5 дней. Плановая ЭВЛ проводилась с интервалом в три-четыре недели. Срок наблюдения составил 42 дня.

Конечные точки исследования Контроль начального кровотечения определяли, когда неэффективность лечения не наступала в течение 48 часов после включения в исследование. Один критерий определял неудачу, в зависимости от того, что произошло раньше: новые рвотные массы со свежей кровью > 2 часов после начала приема вазоактивных препаратов или терапевтической эндоскопии, падение гемоглобина > 3 граммов на децилитр у пациентов без переливания крови и смерть. Эпизод клинически значимого кровотечения определяется при переливании крови > 2 единиц эритроцитарной массы. Очень раннее повторное кровотечение определяли, когда острое кровотечение из варикозно расширенных вен возникало в период от 48 до 120 часов после остановки первоначального острого кровотечения. Раннее повторное кровотечение определяли как кровотечение из варикозно расширенных вен, возникающее с 3-го по 42-й день после первоначальной остановки кровотечения. Конечными точками были контроль первоначального кровотечения, очень раннее повторное кровотечение, раннее повторное кровотечение, смертность через 6 недель, переливание крови, пребывание в больнице и нежелательные явления в реальной клинической практике.

Статистический анализ С помощью двустороннего t-критерия Стьюдента количественные данные выражали как среднее + стандартное отклонение и сравнивали. X2 и точный критерий Фишера использовались для сравнения качественных переменных везде, где это было уместно. Сообщаемые значения p были применены к двусторонним тестам, где это уместно. Значение P <0,05 считалось значимым. Все анализы проводились с использованием SPSS 12.0.1C. (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).