Drogas vasoativas na prática do mundo real

Introdução A ruptura de varizes esofágicas que resulta em hemorragia varicosa é uma das principais complicações do paciente cirrótico levando a alta taxa de mortalidade. Apesar do controle do sangramento inicial, o ressangramento precoce pode chegar a 30-50% entre os pacientes sobreviventes e a taxa de mortalidade pode chegar a 40%. Portanto, recomenda-se que os objetivos sejam colocados em parada de sangramento e prevenção de ressangramento precoce.

Drogas vasoativas podem reduzir a hipertensão portal, o que leva a uma redução na pressão varicosa para obter melhor controle da hemorragia. Em geral, os agentes vasoativos melhoram profundamente o controle do sangramento varicoso quando comparados ao placebo. Por outro lado, a eficácia da somatostatina no controle precoce do ressangramento é semelhante à da terlipressina. Na suspeita de sangramento agudo por varizes (EVB), drogas vasoativas devem ser iniciadas o mais rápido possível e geralmente são prescritas por 5 dias para evitar ressangramento muito precoce. A ligadura varicosa endoscópica (EVL) é recomendada em pacientes com EVB e é melhor usada em combinação com drogas vasoativas de acordo com o consenso de Baveno IV. Em contraste com a recomendação do consenso, a administração de drogas vasoativas em ciclo curto (2 dias ou 3 dias) é tão eficaz quanto um curso de 5 dias para o controle da VEB aguda quando usado como terapia adjuvante para EVL.

O manejo da EVB aguda na prática clínica do mundo real pode ser muito diferente da recomendação das diretrizes. Em Taiwan, o programa de Seguro Nacional de Saúde (NHI) usa um sistema de pagador único, cobre 99,9% da população do país e oferece aos médicos um alto grau de liberdade na escolha de vários medicamentos. No entanto, o sistema NHI até o momento fornece apenas uma administração de curta duração (3 dias) de drogas vasoativas no tratamento de EBV agudo. Isso nos leva a conduzir este estudo, com o objetivo deste estudo de coorte prospectivo para avaliar a eficácia e segurança da somatostatina de 3 dias em comparação com a terlipressina de 3 dias em pacientes com BVE aguda recebendo LVE em uma situação do mundo real em Taiwan. A preferência dos médicos por drogas vasoativas e a eficácia dos agentes vasoativos na prevenção de ressangramento foram analisadas.

Materiais e métodos Pacientes do estudo De abril de 2010 a abril de 2015, pacientes cirróticos internados no Kaohsiung Veterans General Hospital (centro de referência terciário) com sangramento gastrointestinal superior significativo foram rastreados. Os pacientes elegíveis com EVB aguda foram designados não aleatoriamente para receber administração precoce de somatostatina (grupo S) ou terlipressina (grupo T), seguida de EVL em 24 horas.

Os critérios de inclusão foram: (i) hemorragia aguda de varizes esofágicas; (ii) hipertensão portal atribuída à cirrose; (iii) idade compreendida entre os 20 e os 80 anos. Sangramento agudo de varizes esofágicas foi definido como quando exsudação ou esguicho foram diretamente observados endoscopicamente, ou quando sinais de cor vermelha e/ou sinal de mamilo branco foram vistos em varizes esofágicas sem outras fontes potenciais de sangramento identificadas.

Os doentes foram excluídos se preenchessem os seguintes critérios de exclusão: (i) estar associado a carcinoma hepatocelular (CHC) da Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) > C; (ii) estar associado a doenças graves como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), choque séptico, evento vascular cerebral, síndrome coronariana aguda e uremia; (iii) com sangramento varicoso gástrico atual; (iv) já foi submetido a escleroterapia por injeção endoscópica (EIS), EVL dentro de 6 meses antes do episódio de sangramento atual; (vii) já recebeu shunt ou procedimento de stent porto-sistêmico intra-hepático transjugular (TIPS); (viii) alérgico a e/ou com contra-indicações de vasopressores; (ix) gravidez.

O consentimento informado foi dado a cada um dos pacientes participantes e obtido antes da administração de agentes vasoativos. Este estudo está em conformidade com a Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial (2008) e foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do hospital Kaohsiung Veterans General, Taiwan, República da China (IRB No. VGHKS99-CT4-20).

Desenho do estudo Neste estudo de coorte prospectivo, os pacientes elegíveis foram divididos não aleatoriamente em dois grupos (grupo T: terlipressina e grupo S: somatostatina). A decisão pelo uso de drogas vasoativas dependia da preferência dos médicos assistentes participantes, que foram solicitados a preencher os questionários anexos imediatamente após a administração da primeira dose para melhor entendimento do motivo subjacente ao medicamento escolhido. Administração conveniente, perfil de segurança, seleção aleatória e outros foram as quatro seleções dadas. O resultado da escolha selecionada foi documentado.

Pacientes com suspeita de sangramento varicoso agudo receberam vasoconstritores, terlipressina (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Alemanha) ou somatostatina (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Alemanha) e continuaram na primeira vez. Depois de terem sido pré-medicados com brometo de hioscina-N-butil por via intramuscular (20 mg), os pacientes elegíveis foram submetidos à endoscopia emergencial (endoscopia de índice) dentro de 12 horas após a admissão. Dois endoscopistas experientes realizaram EVL emergente para os pacientes inscritos com EVB aguda, que realizaram EVL por mais de 9 anos. Dispositivo de ligadura pneumoativo (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tóquio, Japão) e endoscópios (GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tóquio, Japão) foram aplicados. A variz visada foi aspirada e aprisionada por uma tampa no endoscópio. A ligadura foi destinada a locais de sangramento ativo, manchas vermelhas ou sinais de mamilo branco durante o procedimento. Um a dois elásticos foram aplicados para ligar a variz alvo. Os pacientes foram rotineiramente colocados em dieta líquida nos 3 dias seguintes e posteriormente mudados para semissólidos e sólidos. A somatostatina foi administrada em bolus intravenoso (250 μg) seguido de 250 μg/hora e continuada por 3 dias no grupo S. A terlipressina foi iniciada com injeção em bolus de 2 mg e seguida por infusão de 1 mg a cada 6 horas por 3 dias no grupo T.

Ambos os grupos de estudo foram administrados com 40mg de pantoprazol por via intravenosa após EVL por 3 dias, e após a forma oral por 12 dias para acelerar o processo de cicatrização de úlceras induzidas por ligadura. A administração oral de β-bloqueador não seletivo foi considerada para iniciar no dia 5. Antibióticos profiláticos foram iniciados e mantidos por 5 dias. O EVL eletivo foi realizado no intervalo de três a quatro semanas. O período de seguimento foi de 42 dias.

Pontos finais do estudo O controle do sangramento inicial foi definido como quando a falha do tratamento não ocorreu dentro de 48 horas após o recrutamento. Um critério definiu falha, o que ocorrer primeiro: novo vômito de sangue fresco > 2 horas após o início de drogas vasoativas ou endoscopia terapêutica, queda de hemoglobina > 3 gramas por decilitro em pacientes não transfundidos e óbito. Um episódio de sangramento clinicamente significativo está sendo definido por transfusão de sangue > 2 unidades de concentrado de hemácias. Ressangramento muito precoce foi definido como quando o sangramento varicoso agudo ocorreu de 48 a 120 horas após o controle da hemorragia aguda inicial. Ressangramento precoce foi definido como hemorragia varicosa que ocorre do dia 3 até o dia 42 após a interrupção do sangramento inicial. Os pontos finais foram o controle de sangramento inicial, ressangramento muito precoce, ressangramento precoce, mortalidade em 6 semanas, transfusão de sangue, internações e eventos adversos na prática clínica do mundo real.

Análise estatística Usando o teste t bicaudal de Student, os dados quantitativos foram expressos como média + desvio padrão e comparados. Os testes X2 e exato de Fisher foram usados ​​para a comparação em variáveis ​​qualitativas sempre que apropriado. Os valores de p relatados foram implementados contra testes de dois lados, sempre que apropriado. Valor de p < 0,05 foi considerado significativo. Todas as análises foram realizadas usando SPSS 12.0.1C (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).