Vasoaktiva droger i verklig praxis

Inledning Ruptur av esofagusvaricer som resulterar i variceal blödning är en stor komplikation hos cirrospatienter som leder till hög dödlighet. Trots kontroll av initial blödning kan den tidiga återblödningen vara så hög som 30-50 % bland de överlevda patienterna och dödligheten vara upp till 40 %. Därför rekommenderas att målen ställs vid blödningsstopp och förebyggande av tidig återblödning.

Vasoaktiva läkemedel kan minska portal hypertoni vilket leder till en minskning av varicealtrycket för att uppnå bättre kontroll av blödning. I allmänhet förbättrar vasoaktiva medel avsevärt kontrollen av variceal blödning jämfört med placebo. Å andra sidan liknar effekten av somatostatin för kontroll av tidig återblödning som terlipressin. Vid misstänkt akut variceal blödning (EVB) bör vasoaktiva läkemedel påbörjas så snart som möjligt och ordineras i allmänhet i 5 dagar för att förhindra mycket tidiga återblödningar. Endoskopisk variceal ligering (EVL) rekommenderas till patienter med EVB och används bäst i kombination med vasoaktiva läkemedel enligt Baveno IV-konsensus. Till skillnad från konsensusrekommendationer är korta administrering (2 dagar eller 3 dagar) av vasoaktiva läkemedel lika effektiva som en 5-dagars kur för kontroll av akut EVB när den används som en adjuvant terapi till EVL.

Hanteringen av akut EVB i verklig klinisk praxis kan skilja sig mycket från rekommendationen i riktlinjerna. I Taiwan använder programmet National Health Insurance (NHI) ett system med en enda betalning, täcker 99,9 % av landets befolkning och ger läkare en hög grad av frihet att välja olika mediciner. Ändå ger NHI-systemet hittills endast en kortvarig (3 dagar) administrering av vasoaktiva läkemedel vid behandling av akut EBV. Detta leder till att vi genomför denna studie, med syftet med denna prospektiva kohortstudie för att bedöma effektiviteten och säkerheten av 3-dagars somatostatin jämfört med 3-dagars terlipressin hos akuta EVB-patienter som får EVL i verkliga situationer i Taiwan. Läkarnas preferens för vasoaktiva läkemedel och effektiviteten av vasoaktiva medel för att förhindra återblödning analyserades.

Material och metoder Studiepatienter Från april 2010 till april 2015 screenades cirrospatienter inlagda på Kaohsiung Veterans General Hospital (tertiärt remisscenter) med betydande övre gastrointestinala blödningar. Kvalificerade patienter med akut EVB tilldelades icke slumpmässigt att få tidig administrering av somatostatin (grupp S) eller terlipressin (grupp T), följt av EVL inom 24 timmar.

Inklusionskriterier var: (i) akut blödning från esofagusvaricer; (ii) portal hypertoni tillskriven av cirros; (iii) åldern var mellan 20 och 80 år. Akut blödning av esofagusvaricer definierades som när sippande eller sprutande direkt observerades endoskopiskt, eller när röda färgtecken och/eller vita bröstvårtor sågs på esofagusvaricer utan att andra potentiella blödningskällor identifierades.

Patienter exkluderades om de uppfyllde uteslutningskriterierna enligt följande: (i) associerade med hepatocellulärt karcinom (HCC) av Barcelona-Clinic levercancer (BCLC) > C; (ii) att vara associerad med allvarlig sjukdom såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD), septisk chock, cerebral vaskulär händelse, akut koronarsyndrom och uremi; (iii) med aktuell gastrisk variceal blödning; (iv) någonsin genomgått endoskopisk injektionsskleroterapi (EIS), EVL inom 6 månader före aktuell blödningsepisod; (vii) någonsin mottagit shunt eller transjugulär intrahepatisk portosystemisk stent shunt (TIPS) procedur; (viii) allergisk mot och/eller med kontraindikationer av vasopressorer; (ix) graviditet.

Informerat samtycke gavs till var och en av alla deltagande patienter och erhölls före administreringen av vasoaktiva medel. Denna studie överensstämde med Helsingforsdeklarationen från World Medical Association (2008) och godkändes av Institutional Review Board vid Kaohsiung Veterans General Hospital, Taiwan, Kina (IRB-nr VGHKS99-CT4-20).

Studiedesign I denna prospektiva kohortstudie indelades berättigade patienter icke-slumpmässigt i två grupper (grupp T: terlipressin och grupp S: somatostatin). Ett beslut att använda vasoaktiva läkemedel berodde på favoriten hos de deltagande behandlande läkare som ombads fylla i de bifogade frågeformulären omedelbart efter administreringen av den första dosen för att ytterligare förstå den bakomliggande orsaken till den valda medicinen. Bekväm administrering, säkerhetsprofil, slumpmässigt urval och annat var de fyra urval som gavs. Resultatet av det valda valet dokumenterades.

Patienter som misstänktes för akut variceal blödning administrerades med vasokonstriktorer, antingen terlipressin (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Tyskland) eller somatostatin (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Tyskland) och fortsatte vid första gången. Efter att ha förmedicinerats med hyoscin-N-butylbromid intramuskulärt (20 mg), genomgick kvalificerade patienter emergent endoskopi (indexendoskopi) inom 12 timmar efter inläggningen. Två erfarna endoskopister utförde emergent EVL för de inskrivna patienterna med akut EVB, som hade utfört EVL i mer än 9 år. Pneumoaktiv ligeringsanordning (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokyo, Japan) och endoskop (GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tokyo, Japan) applicerades. Den riktade varixen sögs ut och fångades av ett lock på endoskopet. Ligering syftade till aktiva blödningsställen, röda färgfläckar eller vita bröstvårtor under proceduren. Ett till två gummiband applicerades för att ligera den riktade varixen. Patienterna sattes rutinmässigt på flytande kost under de följande 3 dagarna och skiftades därefter till halvfasta och fasta ämnen. Somatostatin gavs som intravenös bolus (250 μg) följt av 250 μg/timme och fortsatte i 3 dagar i grupp S. Terlipressin påbörjades med 2 mg bolusinjektion och följdes av 1 mg infusion var 6:e ​​timme under 3 dagar i grupp T.

Båda studiegrupperna administrerades med 40 mg pantoprazol intravenöst efter EVL i 3 dagar och efter oral form i 12 dagar för att påskynda processen för läkning av sår inducerade genom ligering. Oral administrering av icke-selektiv β-blockerare ansågs starta på dag 5. Profylaktiskt antibiotikum initierades och fortsatte i 5 dagar. Elektiv EVL genomfördes med tre till fyra veckors intervall. Uppföljningsperioden var 42 dagar.

Studiens slutpunkter Kontroll av initial blödning definierades som när behandlingssvikt inte inträffade inom 48 timmar efter rekryteringen. Ett kriterium definierade misslyckande, beroende på vilket som inträffar först: nytt färskt bloduppkast > 2 timmar efter start av vasoaktiva läkemedel eller terapeutisk endoskopi, hemoglobinfall > 3 gram per deciliter hos patienter som inte fått transfusion och död. En episod av kliniskt signifikant blödning definieras av blodtransfusion > 2 enheter packade röda blodkroppar. Mycket tidig återblödning definierades som när akut variceal blödning inträffade från 48 till 120 timmar efter att ha kontrollerat initial akut blödning. Tidig återblödning definierades som variceal blödning inträffar från dag 3 till dag 42 efter initial blödningsstopp. Slutpunkterna var kontroll av initial blödning, mycket tidig återblödning, tidig återblödning, mortalitet vid 6 veckor, blodtransfusion, sjukhusvistelser och biverkningar i verklig klinisk praxis.

Statistisk analys Genom att använda studentens tvåsidiga t-test, uttrycktes kvantitativa data som medel+ standardavvikelse och jämfördes. X2 och Fishers exakta test användes för jämförelsen i kvalitativa variabler där så var lämpligt. De rapporterade p-värdena implementerades mot tvåsidiga tester, där så var lämpligt. P-värde < 0,05 ansågs signifikant. Alla analyser utfördes med SPSS 12.0.1C (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).