现实世界实践中的血管活性药物

食管静脉曲张破裂导致静脉曲张出血是肝硬化患者的主要并发症，死亡率高。 尽管初始出血得到控制，但存活患者的早期再出血率可能高达 30-50%，死亡率高达 40%。 因此，建议目标应放在止血和预防早期再出血上。

血管活性药物可以降低门脉高压，从而降低静脉曲张压力，从而更好地控制出血。 一般而言，与安慰剂相比，血管活性剂可显着改善静脉曲张出血的控制。 另一方面，生长抑素对早期再出血控制的功效与特利加压素相似。 在疑似急性静脉曲张破裂出血 (EVB) 中，应尽快开始使用血管活性药物，通常开具 5 天的处方，以防止非常早的再出血。 根据 Baveno IV 共识，EVB 患者推荐内镜下静脉曲张结扎术 (EVL)，最好与血管活性药物联合使用。 与共识建议相反，当用作 EVL 的辅助治疗时，血管活性药物的短程给药（2 天或 3 天）与 5 天疗程的急性 EVB 控制一样有效。

现实世界临床实践中急性 EVB 的管理可能与指南的建议有很大不同。 在台湾，国民健康保险 (NHI) 计划采用单一付款人系统，覆盖全国 99.9% 的人口，并为医生提供了选择各种药物的高度自由。 然而，迄今为止，NHI 系统仅提供短期（3 天）血管活性药物治疗急性 EBV。 这促使我们进行这项研究，目的是通过这项前瞻性队列研究，评估在台湾真实世界情况下接受 EVL 的急性 EVB 患者使用 3 天生长抑素与 3 天特利加压素相比的疗效和安全性。 分析医生对血管活性药物的偏好及血管活性药物预防再出血的疗效。

材料与方法 研究患者 从 2010 年 4 月至 2015 年 4 月，筛选了高雄荣民总医院（三级转诊中心）收治的伴有明显上消化道出血的肝硬化患者。 符合条件的急性 EVB 患者被非随机分配接受早期给予生长抑素（S 组）或特利加压素（T 组），随后在 24 小时内进行 EVL。

纳入标准是：（i）食管静脉曲张急性出血； (ii) 肝硬化引起的门静脉高压症； (iii) 年龄介于 20 岁至 80 岁之间。 食管静脉曲张急性出血定义为内镜下直接观察到渗出或喷血，或食管静脉曲张出现红色体征和/或白色乳头征，但未发现其他可能的出血源。

如果患者符合以下排除标准，则被排除在外：(i) 与巴塞罗那临床肝癌 (BCLC) > C 的肝细胞癌 (HCC) 相关； (ii) 患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、感染性休克、脑血管事件、急性冠脉综合征和尿毒症等严重疾病； (iii) 当前胃静脉曲张出血； (iv) 曾在当前出血事件发生前 6 个月内接受过内窥镜注射硬化剂 (EIS)、EVL； (vii) 曾经接受过分流术或经颈静脉肝内门体支架分流术 (TIPS) 手术； (viii) 对血管加压药过敏和/或有禁忌症； (ix) 怀孕。

所有参与的患者都获得了知情同意书，并在血管活性剂给药前获得了知情同意书。 本研究符合世界医学会赫尔辛基宣言 (2008)，并经中华民国台湾高雄荣民总医院机构审查委员会批准 (IRB No. VGHKS99-CT4-20)。

研究设计 在这项前瞻性队列研究中，符合条件的患者被非随机分配到两组（T 组：特利加压素和 S 组：生长抑素）。 使用血管活性药物的决定取决于参与的主治医生的喜好，他们被要求在第一次给药后立即填写随附的问卷，以进一步了解所选药物的根本原因。 给药方便、安全性好、随机选择等是给出的四个选择。 选择的结果被记录下来。

怀疑有急性静脉曲张破裂出血的患者服用血管收缩剂，特利加压素（Glypressin，Ferring GmbH，德国基尔）或生长抑素（Somatosan，BAG Health Care GmbH，Lich，德国）并在第一次继续服用。 在肌肉注射东莨菪碱-N-丁基溴 (20 mg) 进行预给药后，符合条件的患者在入院后 12 小时内接受了急诊内窥镜检查（索引内窥镜检查）。 两名经验丰富的内镜医师对入组的急性 EVB 患者进行了急诊 EVL，这些患者已进行 EVL 超过 9 年。 应用气动结扎装置（Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokyo, Japan）和内窥镜（GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tokyo, Japan）。 目标静脉曲张被内窥镜上的盖子吸入并截留。 结扎的目的是在手术过程中活动性出血部位、红色斑点或白色乳头征。 使用一到两个橡皮筋结扎目标静脉曲张。 在接下来的 3 天内，患者常规接受流质饮食，随后转为半固体和固体食物。 在 S 组中，生长抑素通过静脉推注（250 μg）随后以 250 μg/小时静脉推注并持续 3 天。在 T 组中，特利加压素以 2 mg 推注开始，随后每 6 小时输注 1 mg，持续 3 天。

两个研究组均在 EVL 后静脉注射 40mg 泮托拉唑 3 天，然后口服 12 天以加速结扎引起的溃疡的愈合过程。 考虑在第 5 天开始口服非选择性 β 受体阻滞剂。开始预防性使用抗生素并持续 5 天。 每隔三到四个星期进行选择性 EVL。 随访期为42天。

研究终点 初始出血的控制定义为招募后 48 小时内未发生治疗失败。 一项标准定义失败，以先发生者为准：新的新鲜血液呕吐物在血管活性药物或治疗性内窥镜检查开始后 > 2 小时，未输血患者的血红蛋白下降 > 3 克/分升和死亡。 临床显着出血事件定义为输血 > 2 个单位的浓缩红细胞。 极早再出血定义为在控制初始急性出血后 48 至 120 小时内发生急性静脉曲张破裂出血。 早期再出血定义为初次止血后第 3 天至第 42 天发生静脉曲张出血。 终点是初始出血、极早期再出血、早期再出血、6 周死亡率、输血、住院时间和现实世界临床实践中的不良事件的控制。

统计分析通过使用学生的双尾t检验，定量数据表示为平均值+标准差并进行比较。 在适当的情况下，X2 和 Fisher 精确检验用于定性变量的比较。 报告的 p 值在适当的情况下针对双侧测试实施。 P 值 < 0.05 被认为是显着的。 所有分析均使用 SPSS 12.0.1C 进行 （SPSS Inc.，美国伊利诺伊州芝加哥）。