Vasoaktive lægemidler i den virkelige verdenspraksis

Introduktion Ruptur af esophageal varicer, der resulterer i variceal blødning, er en væsentlig komplikation af cirrosepatienter, der fører til høj dødelighed. På trods af kontrollen af ​​initial blødning kan den tidlige genblødning være så høj som 30-50% blandt de overlevede patienter, og dødeligheden være op til 40%. Derfor anbefales det, at målene placeres ved blødningsstop og forebyggelse af tidlig genblødning.

Vasoaktive lægemidler kan reducere portal hypertension, hvilket fører til en reduktion af varicealtrykket for at opnå bedre kontrol af blødning. Generelt forbedrer vasoaktive midler i høj grad kontrollen af ​​variceal blødning sammenlignet med placebo. På den anden side svarer somatostatins effekt til tidlig genblødningskontrol med terlipressin. Ved mistanke om akut varicealblødning (EVB) bør vasoaktive lægemidler påbegyndes så hurtigt som muligt og ordineres generelt i 5 dage for at forhindre meget tidlig genblødning. Endoskopisk variceal ligation (EVL) anbefales til patienter med EVB og anvendes bedst i kombination med vasoaktive lægemidler i henhold til Baveno IV-konsensus. I modsætning til konsensusanbefaling er kort-forløbsadministration (2-dages eller 3-dages) af vasoaktive lægemidler lige så effektive som et 5-dages forløb til kontrol af akut EVB, når det anvendes som en adjuverende terapi til EVL.

Håndteringen af ​​akut EVB i klinisk praksis i den virkelige verden kan være meget forskellig fra anbefalingerne i retningslinjerne. I Taiwan bruger National Health Insurance (NHI) programmet et enkeltbetalersystem, dækker 99,9 % af landets befolkning og giver læger en høj grad af frihed til at vælge forskellige medikamenter. Ikke desto mindre giver NHI-systemet til dato kun en kort-kursus (3 dage) administration af vasoaktive lægemidler til behandling af akut EBV. Dette får os til at udføre denne undersøgelse med det formål at denne prospektive kohorteundersøgelse vurderer effektiviteten og sikkerheden af ​​3-dages somatostatin sammenlignet med 3-dages terlipressin hos akut EVB-patient, der modtager EVL i den virkelige verden i Taiwan. Lægers præference for vasoaktive lægemidler og virkningen af ​​vasoaktive midler til at forhindre genblødning blev analyseret.

Materialer og metoder Undersøgelsespatienter Fra april 2010 til april 2015 blev cirrosepatienter indlagt på Kaohsiung Veterans General Hospital (tertiært henvisningscenter) med betydelig øvre gastrointestinal blødning screenet. Kvalificerede patienter med akut EVB blev ikke tilfældigt tildelt til at modtage tidlig administration af somatostatin (gruppe S) eller terlipressin (gruppe T), efterfulgt af EVL inden for 24 timer.

Inklusionskriterier var: (i) akut blødning fra esophageal varice(r); (ii) portal hypertension tilskrevet cirrhosis; (iii) alderen var mellem 20 og 80 år. Akut blødning af esophageal varicer blev defineret som når sivning eller sprøjt blev observeret direkte endoskopisk, eller når røde farvetegn og/eller hvide brystvorter blev set på esophageal varicer uden andre potentielle kilder til blødning identificeret.

Patienter blev udelukket, hvis de opfyldte eksklusionskriterierne som følger: (i) at være forbundet med hepatocellulært carcinom (HCC) af Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) > C; (ii) at være forbundet med alvorlig sygdom, såsom kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD), septisk shock, cerebral vaskulær hændelse, akut koronarsyndrom og uræmi; (iii) med aktuel gastrisk varicealblødning; (iv) nogensinde har gennemgået endoskopisk injektionsskleroterapi (EIS), EVL inden for 6 måneder før den aktuelle blødningsepisode; (vii) nogensinde modtaget shunt eller transjugulær intrahepatisk porto-systemisk stent shunt (TIPS) procedure; (viii) allergisk over for og/eller med kontraindikationer af vasopressorer; (ix) graviditet.

Informeret samtykke blev givet til hver af alle deltagende patienter og opnået før administration af vasoaktive midler. Denne undersøgelse var i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen fra World Medical Association (2008) og blev godkendt af Institutional Review Board på Kaohsiung Veterans General Hospital, Taiwan, Republikken Kina (IRB-nr. VGHKS99-CT4-20).

Studiedesign I dette prospektive kohortestudie blev kvalificerede patienter ikke-tilfældigt fordelt i to grupper (gruppe T: terlipressin og gruppe S: somatostatin). En beslutning om at bruge vasoaktive lægemidler afhang af de deltagende behandlende lægers favorit, som blev bedt om at udfylde de vedlagte spørgeskemaer umiddelbart efter administrationen af ​​den første dosis for yderligere at forstå den underliggende årsag til den valgte medicin. Praktisk administration, sikkerhedsprofil, tilfældig udvælgelse og andet var de fire valg, der blev givet. Resultatet af det valgte valg blev dokumenteret.

Patienter, der var mistænkt for akut variceblødning, blev administreret med vasokonstriktorer, enten terlipressin (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Tyskland) eller somatostatin (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Tyskland) og fortsatte ved første gang. Efter at være blevet præmedicineret med hyoscin-N-butylbromid intramuskulært (20 mg), gennemgik egnede patienter emergent endoskopi (indeksendoskopi) inden for 12 timer efter indlæggelsen. To erfarne endoskopister udførte emergent EVL for de indskrevne patienter med akut EVB, som havde udført EVL i mere end 9 år. Pneumoaktiv ligeringsanordning (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokyo, Japan) og endoskoper (GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tokyo, Japan) blev anvendt. Den målrettede varix blev suget og fanget af en hætte på endoskopet. Ligering var rettet mod aktive blødningssteder, røde farvepletter eller hvide brystvorter under proceduren. Et til to gummibånd blev påført for at ligere den målrettede varix. Patienter blev rutinemæssigt sat på flydende kost i de følgende 3 dage og efterfølgende skiftet til halvfaste og faste stoffer. Somatostatin blev givet som intravenøs bolus (250 μg) efterfulgt af 250 μg/time og fortsatte i 3 dage i gruppe S. Terlipressin blev startet med 2 mg bolusinjektion og efterfulgt af 1 mg infusion hver 6. time i 3 dage i gruppe T.

Begge undersøgelsesgrupper blev administreret med 40 mg pantoprazol intravenøst ​​efter EVL i 3 dage og efter oral form i 12 dage for at fremskynde processen med heling af sår induceret ved ligering. Oral administration af ikke-selektiv β-blokker blev anset for at starte på dag 5. Profylaktisk antibiotikum blev påbegyndt og fortsatte i 5 dage. Elektiv EVL blev foretaget med intervallet på tre til fire uger. Opfølgningsperioden var 42 dage.

Studiets slutpunkter Kontrol af initial blødning blev defineret som, når behandlingssvigt ikke opstod inden for 48 timer efter rekruttering. Et kriterium definerede svigt, alt efter hvad der indtræffer først: ny frisk blodopkastning > 2 timer efter start af vasoaktive lægemidler eller terapeutisk endoskopi, hæmoglobinfald > 3 gram pr. deciliter hos patienter, der ikke er transfunderet og død. En episode med klinisk signifikant blødning defineres ved blodtransfusion > 2 enheder pakkede røde blodlegemer. Meget tidlig genblødning blev defineret som når akut varicealblødning opstod fra 48 til 120 timer efter at have kontrolleret initial akut blødning. Tidlig genblødning blev defineret som variceal blødning opstår fra dag 3 til dag 42 efter initial blødningsstop. Slutpunkterne var kontrol af initial blødning, meget tidlig genblødning, tidlig genblødning, dødelighed efter 6 uger, blodtransfusion, hospitalsophold og uønskede hændelser i den virkelige kliniske praksis.

Statistisk analyse Ved at bruge den studerendes tosidede t-test blev kvantitative data udtrykt som middel+ standardafvigelse og sammenlignet. X2 og Fishers eksakte test blev brugt til sammenligningen i kvalitative variable, hvor det var relevant. De rapporterede p-værdier blev implementeret mod tosidede tests, hvor det var relevant. P-værdi < 0,05 blev betragtet som signifikant. Alle analyser blev udført under anvendelse af SPSS 12.0.1C (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).