Vasoaktiiviset lääkkeet todellisessa maailmassa

Johdanto Ruokatorven suonikohjujen repeämä, joka johtaa suonikohjujen verenvuotoon, on kirroosipotilaan merkittävä komplikaatio, joka johtaa korkeaan kuolleisuuteen. Huolimatta alkuvuodon hallinnasta, varhainen uudelleenvuoto voi olla jopa 30-50 % eloonjääneistä potilaista ja kuolleisuus jopa 40 %. Siksi on suositeltavaa, että tavoitteet asetetaan verenvuodon pysäyttämiseen ja varhaisen verenvuodon ehkäisemiseen.

Vasoaktiiviset lääkkeet voivat vähentää portaalin hypertensiota, mikä johtaa suonikohjupaineen laskuun verenvuodon paremman hallinnan saavuttamiseksi. Yleisesti vasoaktiiviset aineet parantavat huomattavasti suonikohjujen verenvuodon hallintaa lumelääkkeeseen verrattuna. Toisaalta somatostatiinin tehokkuus varhaisen verenvuodon hallinnassa on samanlainen kuin terlipressiinin. Epäiltäessä akuuttia suonikohjuvuotoa (EVB) vasoaktiiviset lääkkeet tulee aloittaa mahdollisimman pian, ja niitä määrätään yleensä 5 päivän ajaksi hyvin varhaisen verenvuodon estämiseksi. Endoskooppista suonikohjujen ligaatiota (EVL) suositellaan potilaille, joilla on EVB, ja sitä käytetään parhaiten yhdessä vasoaktiivisten lääkkeiden kanssa Baveno IV -konsensuksen mukaisesti. Toisin kuin konsensussuosituksissa, vasoaktiivisten lääkkeiden lyhyt hoitojakso (2 tai 3 päivää) ovat yhtä tehokkaita kuin 5 päivän kurssi akuutin EVB:n hallinnassa, kun sitä käytetään EVL:n adjuvanttihoitona.

Akuutin EVB:n hoito todellisessa kliinisessä käytännössä voi poiketa paljon ohjesuosituksesta. Taiwanissa National Health Insurance (NHI) -ohjelma käyttää yhden maksajan järjestelmää, kattaa 99,9 % maan väestöstä ja tarjoaa lääkäreille suuren vapauden valita erilaisia ​​lääkkeitä. Tästä huolimatta NHI-järjestelmä tarjoaa tähän mennessä vain lyhyen (3 päivää) vasoaktiivisten lääkkeiden annon akuutin EBV:n hoidossa. Tämä johtaa meidät suorittamaan tämän tutkimuksen, jonka tavoitteena on arvioida 3 päivän somatostatiinin tehoa ja turvallisuutta verrattuna 3 päivän terlipressiiniin akuutilla EVB-potilaalla, joka saa EVL:tä todellisessa tilanteessa Taiwanissa. Analysoitiin lääkäreiden suosiota vasoaktiivisia lääkkeitä kohtaan ja vasoaktiivisten aineiden tehokkuutta verenvuodon estämisessä.

Materiaalit ja menetelmät Tutkimuspotilaat Huhtikuusta 2010 huhtikuuhun 2015 Kaohsiung Veterans General Hospital -sairaalaan (tertiääriseen lähetekeskukseen) otettuja kirroosipotilaita, joilla oli merkittävää ylemmän maha-suolikanavan verenvuotoa, seulottiin. Soveltuvat potilaat, joilla oli akuutti EVB, määrättiin ei-satunnaisesti saamaan somatostatiinia (ryhmä S) tai terlipressiiniä (ryhmä T), minkä jälkeen EVL 24 tunnin sisällä.

Sisällyttämiskriteerit olivat: (i) akuutti verenvuoto ruokatorven suonikohjuista; (ii) kirroosista johtuva portaalihypertensio; (iii) ikä oli 20–80 vuotta. Ruokatorven suonikohjujen akuutti verenvuoto määriteltiin silloin, kun tihkumista tai ruiskutusta havaittiin suoraan endoskooppisesti tai kun ruokatorven suonikohjuissa havaittiin punaisia ​​värimerkkejä ja/tai valkoisia nännejä ilman muita mahdollisia verenvuodon lähteitä.

Potilaat suljettiin pois, jos he täyttivät poissulkemiskriteerit seuraavasti: (i) hepatosellulaariseen karsinoomaan (HCC) liittyi Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) > C; (ii) liittyy vakavaan sairauteen, kuten krooniseen obstruktiiviseen keuhkosairauteen (COPD), septiseen sokkiin, aivoverisuonitapahtumaan, akuuttiin sepelvaltimooireyhtymään ja uremiaan; (iii) mahalaukun suonikohjuvuoto; (iv) jolle on koskaan tehty endoskooppinen injektioskleroterapia (EIS), EVL 6 kuukauden sisällä ennen nykyistä verenvuotojaksoa; (vii) jolle on koskaan tehty shuntti- tai transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen stenttishunt (TIPS) toimenpide; (viii) allerginen vasopressoreille ja/tai niille on vasta-aiheita; (ix) raskaus.

Jokaiselle osallistuneelle potilaalle annettiin tietoinen suostumus ennen vasoaktiivisten aineiden antamista. Tämä tutkimus vastasi World Medical Associationin Helsingin julistusta (2008), ja sen hyväksyi Institutional Review Board Kaohsiung Veterans General Hospitalissa, Taiwanissa, Kiinan tasavallassa (IRB No. VGHKS99-CT4-20).

Tutkimuksen suunnittelu Tässä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa kelvolliset potilaat jaettiin ei-satunnaisesti kahteen ryhmään (ryhmä T: terlipressiini ja ryhmä S: somatostatiini). Päätös vasoaktiivisten lääkkeiden käytöstä riippui osallistuvien hoitavien lääkäreiden suosimasta, jota pyydettiin täyttämään oheiset kyselylomakkeet heti ensimmäisen annoksen annon jälkeen saadakseen paremmin selville valitun lääkkeen taustalla olevan syyn. Kätevä hallinta, turvallisuusprofiili, satunnainen valinta ja muut olivat neljä annettua valintaa. Valitun valinnan tulos dokumentoitiin.

Potilaille, joilla epäiltiin akuuttia suonikohjujen verenvuotoa, annettiin verisuonia supistavia aineita, joko terlipressiiniä (Glypressin, Ferring GmbH, Kiel, Saksa) tai somatostatiinia (Somatosan, BAG Health Care GmbH, Lich, Saksa) ja jatkettiin ensimmäisellä kerralla. Hyoskiini-N-butyylibromidilla lihaksensisäisesti (20 mg) esilääkityksen jälkeen kelpoisille potilaille tehtiin endoskopia (indeksiendoskopia) 12 tunnin kuluessa saapumisesta. Kaksi kokenutta endoskooppilääkäriä suoritti esiintulevan EVL:n potilaille, joilla oli akuutti EVB ja jotka olivat tehneet EVL:tä yli 9 vuotta. Käytettiin pneumoaktiivista ligaatiolaitetta (Sumitomo Bakelite Co., Ltd, Tokio, Japani) ja endoskooppeja (GIF XQ260; Olympus Co. Ltd, Tokio, Japani). Kohdennettu suonikohju imettiin ja suljettiin endoskoopin korkilla. Ligaatio kohdistettiin aktiivisiin verenvuotokohtiin, punaisiin väripisteisiin tai valkoisiin nännimerkkeihin toimenpiteen aikana. Kohteena olevan suonikohjun ligatoimiseksi laitettiin yhdestä kahteen kuminauhaa. Potilaat asetettiin rutiininomaisesti nestemäiselle ruokavaliolle seuraavien 3 päivän aikana ja siirrettiin sen jälkeen puolikiinteisiin ja kiinteisiin aineisiin. Somatostatiinia annettiin laskimonsisäisenä boluksena (250 μg), jota seurasi 250 μg/tunti ja jatkettiin 3 päivää ryhmässä S. Terlipressiinin antaminen aloitettiin 2 mg:n bolusinjektiolla ja sen jälkeen 1 mg infuusio 6 tunnin välein 3 päivän ajan ryhmässä T.

Molemmille tutkimusryhmille annettiin 40 mg pantopratsolia suonensisäisesti EVL:n jälkeen 3 päivän ajan ja oraalisen muodon jälkeen 12 päivän ajan ligaatiolla aiheuttamien haavaumien paranemisprosessin nopeuttamiseksi. Epäselektiivisen β-salpaajan suun kautta antamisen katsottiin alkavan päivänä 5. Ennaltaehkäisevä antibiootti aloitettiin ja sitä jatkettiin 5 päivää. Valinnainen EVL suoritettiin kolmen tai neljän viikon välein. Seuranta-aika oli 42 päivää.

Tutkimuksen päätepisteet Alkuperäisen verenvuodon hallinta määriteltiin silloin, kun hoito ei epäonnistunut 48 tunnin kuluessa värväämisestä. Yksi kriteeri määrittelee epäonnistumisen sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin: uusi tuore veren oksennus > 2 tuntia vasoaktiivisten lääkkeiden tai terapeuttisen endoskopian aloittamisen jälkeen, hemoglobiinin lasku > 3 grammaa desilitrassa potilailla, joilla ei ole verensiirtoa ja kuolema. Kliinisesti merkittävän verenvuodon episodi määritellään verensiirrolla > 2 yksikköä pakattuja punasoluja. Hyvin varhainen uudelleenverenvuoto määriteltiin silloin, kun akuuttia suonikohjujen verenvuotoa esiintyi 48 - 120 tunnin kuluttua alkuperäisen akuutin verenvuodon hallinnasta. Varhainen verenvuoto määriteltiin suonikohjujen verenvuodoksi, joka tapahtuu päivästä 3 päivään 42 ensimmäisen verenvuodon pysäyttämisen jälkeen. Päätepisteinä olivat alkuverenvuodon hallinta, erittäin varhainen uudelleenvuoto, varhainen uudelleenvuoto, kuolleisuus 6 viikon kohdalla, verensiirto, sairaalassaolot ja haittatapahtumat todellisessa kliinisessä käytännössä.

Tilastollinen analyysi Studentin kaksisuuntaista t-testiä käyttämällä kvantitatiiviset tiedot ilmaistiin keskiarvona + keskihajontana ja niitä verrattiin. X2:ta ja Fisherin tarkkaa testiä käytettiin kvalitatiivisten muuttujien vertailuun aina kun se oli tarkoituksenmukaista. Raportoidut p-arvot käytettiin soveltuvin osin kaksipuolisia testejä vastaan. P-arvoa < 0,05 pidettiin merkitsevänä. Kaikki analyysit suoritettiin käyttämällä SPSS 12.0.1C:tä (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).