ギランバレー症候群 (GBS) 患者のための少量血漿交換 (SVPE)

研究デザイン:

この安全性と実現可能性の研究では、20 人の GBS 患者がプロトコル基準に従って SVPE に登録されます。 クリノメトリック測定 (心拍数、血圧、体温、酸素飽和度 (SpO2)、神経学的検査) と、​​中心静脈関連血流感染 (CLABSI) および中心静脈 (CV) カテーテルに関連するその他の合併症の文書化が、毎日および全体にわたって行われます。定義済みのプロトコルに従って CV カテーテルの撤退の 2 日目までの SVPE のコース。 CLABSIおよび中心静脈カテーテル関連の深部静脈血栓症（DVT）が診断または強く疑われる患者は、患者が退院するまで、CLABSIに起因する重度の有害事象の頻度を決定するために、明確な結果を得るためにフォローアップされます。 神経学的転帰は、退院まで、GBS患者の登録から最大4週間まで、SVPE全体でいくつかの障害評価スケールに従って文書化されます。 さらに、GBS 患者における SVPE の安全性は、同じ期間に同じ集中治療室 (ICU) で CV カテーテルで治療された非 GBS 患者の合併症の頻度を、 SVPE 治療を受けた GBS 患者と同じ監視プロトコル。

SVPE キット:

SVPE キットは、1 つの輸血セットと 2 つの生理食塩水輸液セットをトライ チャネル デバイスに接続して準備されます。 もう一方の端では、輸血セットが血液バッグに接続され、1 つの生理食塩水注入セットが 2500 単位の未分画ヘパリンと混合された 1 リットルの生理食塩水に接続され、1 つの生理食塩水注入セットが 500 ml のヘキサエチル スターチ溶液に接続されます。 . すべてのチューブは、それぞれのバッグからの流体カラムによって空気を含まないようにする必要があります。 次に、トリ チャネルを中心静脈カテーテルに取り付けます。

GBS 患者に対する SVPE の手順:

SVPEセットが準備された後、患者の全血は、血液バッグを中心静脈カテーテルの先端レベルより下に配置する重力で、輸血バッグ内の各セッションで体重（7 ml / kg）に応じて中心静脈カテーテルから引き出されます。

輸血セットおよび中心静脈カテーテル内の血柱は、サイド チャネルを介して以前に取り付けられた生理食塩水混合ヘパリン溶液でクリアされます。 血液バッグは、生理食塩水スタンドで中断されずに患者のそばに吊るされ、血漿と血球を分離します。これには、最終的に重力で2.5時間かかります. 血球は患者に注入され、血漿は廃棄され、新鮮凍結血漿 (FFP) とコロイド溶液が交互に等量でサイド チャネルを介して交換されます。 6回のセッションで毎日1つの血液バッグが使用されます。 各セッションの開始時に、抗凝固剤としてヘパリン混合生理食塩水から 70 ml のヘパリン溶液を血液バッグに採取します。 連続 8 日間、毎日 6 回のセッションが行われます。 8日間で合計48回のセッションが行われます。 成人患者の 1 日 6 回の少量血漿交換セッションでは、毎日約 1200 ml の血漿が除去され、最終的に合計 48 回のセッションで 9600 ml の血漿が除去されます。 中心静脈カテーテル、血液バッグ、生理食塩水バッグのすべての接続ポートと 3 つのチャネルは、70% のアルコールを使用して消毒され、採血または (切断) 接続の前に風乾されます。 これらの手順は無菌的に行われます。 中心静脈カテーテルの血流感染予防に関する国際的に承認されたガイドラインは、SVPE 手順の全期間を通じて遵守されます。 午前 8 時、午前 11 時、午後 2 時、午後 5 時、午後 8 時、および午後 11 時の毎日のスケジュールでは、各セッションでの患者へのアクティブな干渉の合計は 30 分であり、患者への毎日のアクティブな干渉の合計は 3 時間になります。 血漿交換は、新鮮凍結血漿とコロイド溶液（ヘキサエチルスターチ）を交互に使用して行われます。

抗凝固療法:

ローディング皮下低分子量ヘパリン（1.5 mg / kg）は、SVPEの開始の少なくとも2時間前に投与されます。 その後、皮下低分子量ヘパリン (1.5 mg/kg) の毎日の維持用量は、8 日間または SVPE が完了するまで継続されます。

抗血小板療法の適応：

低分子量ヘパリンを投与されているにも関わらず過度の凝固傾向がある患者は、血小板活性化の評価の対象となります。 出血時間が特定の GBS 患者のベースラインの 50% を超えて減少した場合、研究者は抗血小板薬を導入します。 アスピリン (500 mg) およびクロピドグレル (600 mg) の負荷経口用量は、次の SVPE セッションの少なくとも 2 時間前に投与されます。 その後、経口アスピリン (150 mg) およびクロピドグレル (75 mg) の毎日の維持用量と皮下低分子量ヘパリン (1.5 mg/kg) を 8 日間または SVPE が完了するまで継続します。

SVPE 手順の文書化:

SVPE の安全性を定義するために、SVPE の 1 日 6 回のセッションは、各セッションで除去された血漿の期間と量、使用された補充液と新鮮凍結血漿の種類と量、および SVPE セッションを一時的に損なう不都合に関して文書化されます。または永続的に。 現在予測できない SVPE を妨げる問題は、逐語的に文書化されます。

血行動態パラメータと自律神経障害の文書化:

手順全体を通して、血圧、心拍数、心不整脈、末梢血の酸素飽和度（％）、水分摂取量および排出量を含む血行動態を、すべてのICU患者の標準的な実践に従って毎日監視します。 血液凝固能は、隔日でプロトロンビン時間（PT）と出血時間（BT）で監視されます。 自律神経パラメーターは、高血圧または低血圧、脈拍数の増減、起立性低血圧、心不整脈、膀胱および胃腸の機能障害、瞳孔異常、異常な発汗または過剰唾液分泌の存在に従って毎日記録されます。

感染の記録:

発熱、末梢血中の白血球増加症、C反応性タンパク質、陽性血液、喉/気管吸引液または病原性微生物の尿培養などの病巣感染の証拠などの感染症の特徴は、特定のそれぞれの標準的な症例記録フォームに従って、プロトコルごとに文書化されます。院内感染（HAI）。 HAI、特にCLABSIの臨床的および実験的証拠は、中心静脈カテーテルの抜去の2日目まで、SVPE手順中いつでも監視および調査されます。 明確な、または強く疑われる CLABSI は、最終的な運命を記録するために退院までフォローアップされます。

HAI と合併症の文書化:

Centers for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network (CDC/NHSN) サイトのすべての要素 - 特定の感染基準が施設への入院の 3 日目以降にすべて存在する場合、感染は HAI と見なされます。 CLABSI の場合を除き、入院の 3 日目より前の感染は、入院時の感染とみなされます。これは、中心静脈カテーテル挿入の 2 日目でも発生する可能性があります。 CLABSI、一次および二次血流感染、敗血症、および重度の敗血症は、感染記録の主な焦点となります。 CLABSIサーベイランスの登録基準に従って適格なすべての患者は、ICUへの入院から監視されます。 人工呼吸器関連肺炎およびカテーテル関連尿路感染症も、確立されたガイドラインを使用して監視され、CLABSIおよび関連する合併症のより具体的な率が得られます。 適切な臨床データ、画像、生化学的および顕微鏡検査および培養のための標本は、特定のHAIチェックリストに従って定義された特定の時点で文書化されます。 デバイス関連の合併症には、中心静脈カテーテルの閉塞、出血、深部静脈血栓症などがあります。 これらすべての安全マージン指標は、特定のガイドライン定義に従って定義されます。

抗菌剤の使用:

あらゆる感​​染症は、それに応じて抗菌剤によって治療されます。 抗生物質（経口または静脈内）の選択は、感染部位、分離された特定の微生物、および/または全身性炎症反応の臨床的および検査的特徴に反映される感染の重症度（総白血球（WBC）数の増加（> 11,000/c mm の血液)、C 反応性タンパク質 (>40 mg/L)、または病原性微生物の陽性培養) および選択は、微生物学者の相談後に行われます。 培養感受性レポートが入手可能になるまで、その後のより高い世代を考慮する前に、必要に応じて、予測される部位特異的感染に適したより低い世代の抗生物質が最初に投与されます。

血漿交換の差し控えの適応：

1. 重度または末期の併発疾患の発症
2. 低血圧（収縮期血圧または収縮期血圧の 30 mmHg 低下）

血漿交換再開の適応：

1. -ベースラインまたは収縮期血圧> 90またはMAPへの血圧の回復
2. FFPまたは生理食塩水注入後のアナフィラキシー反応の管理後。

中心静脈カテーテル (CVC) の別の部位への交換の適応:

1. プロトコールに従って、CVC に関連する CLABSI またはカテーテル挿入部位の感染が診断されているか、強く疑われている。

同じ部位への中心静脈カテーテル (CVC) のガイドワイヤー交換の適応:

1. CLABSI の特徴がなく、抗凝固剤または血栓溶解剤の投与にもかかわらず、完全な CVC 閉塞

輸血の適応：

1. SVPE 処置中および処置後のヘモグロビン濃度が 7 gm/dl 未満の貧血。

トライアルをいつ停止するか (停止ルール):

実現可能性の目的: 75% の予測成功率は、SVPE 手順に関して設定されます。 20 件中 5 件以上の SVPE 手順がプロトコルに違反している場合、その手順は実行可能ではないと見なされ、SVPE 手順の変更は、実行可能性と安全性に関する変更された手順のさらなる再評価の前に考慮されます。

安全上の理由から、重大な副作用（SAE）に関する成功率の事前分布は75％に設定されます。 治験責任医師は、CLABSI による重度の敗血症および CVC 使用に関連する静脈血栓症を SAE と見なします。 5 人を超える患者が 20 人の GBS 患者の SVPE の完了時またはその前に SAE を発症した場合。研究は中止されます。 それ以外の場合は、SVPE 手順の神経学的有効性を評価するために、その後 RCT が計画されます。

ベースラインの文書化と初期スクリーニング:

g/L 単位のヘモグロビン、WBC 数および血小板数の合計および分画、赤血球沈降速度 (ESR)、C 反応性タンパク質、プロトロンビン時間、血清クレアチニン、血清ビリルビン、および血清グルタミン酸 - ピルビン酸トランスアミナーゼ (SGPT) を含む全血球計算が記録されます。 B型肝炎、C型肝炎、およびHIVのスクリーニングとともに、SVPEを有するGBS患者のベースラインステータスとして。

抗ガングリオシド抗体の文書化:

抗ガングリオシド抗体 (GM1 および GD1A) の血清濃度を SVPE の開始時と終了時に測定して、GBS 患者の血清の力価変化の傾向を観察します。

SVPE の最後にあるドキュメント:

中心静脈ラインの除去後 2 日目に、ベースライン文書が再評価されます。 これらには、g/L 単位のヘモグロビンを含む全血球数、WBC と血小板の合計および分画数と ESR、C 反応性タンパク質、プロトロンビン時間、血清クレアチニン、血清ビリルビン、および SGPT が含まれます。

神経機能の評価:

神経学的検査は、処置前、処置中、およびその後最大4週間の患者のフォローアップ中に、運動、感覚および自律神経パラメーターの臨床的傾向を確認するために実施されます。

運動機能の評価:

運動機能の変化を監視するために、さまざまな臨床評価スケールが使用されます。 これらは、GBS 障害スコア、Medical Research Council (MRC) 合計スコア、Rasch-built MRC スコア、Overall Neuropathy Limitation Scale (ONLS)、Rasch-built 総合障害スコア (R-ODS) です。

感覚機能:

手足の体性感覚とグノーシス感覚は、両側で検査されます。 体性感覚は、特定の皮膚領域の細かい触覚と痛覚を調べることによって評価され、グノーシス感覚は位置と振動の感覚によって評価されます。

自律神経機能:

自律神経パラメーターは、高血圧または低血圧、脈拍数の増減、心不整脈、膀胱および胃腸の機能障害、瞳孔異常、異常な発汗、唾液分泌過多、および発毛異常の存在に従って記録されます。