Small Volume Plasma Exchange (SVPE) pro pacienty s Guillain-Barrého syndromem (GBS).

Studovat design:

V této studii bezpečnosti a proveditelnosti bude 20 pacientů s GBS zařazeno do SVPE podle kritérií protokolu. Klinometrická měření (srdeční frekvence, krevní tlak, teplota, saturace kyslíkem (SpO2), neurologické vyšetření) spolu s dokumentací infekce centrálního krevního řečiště (CLABSI) a dalších komplikací souvisejících s centrálním žilním (CV) katetrem budou prováděna denně a po celou dobu průběh SVPE do 2. dne vytažení CV katétru dle předem definovaného protokolu. Diagnostikovaná nebo silně suspektní CLABSI a hluboká žilní trombóza související s centrálním žilním katétrem (DVT) budou sledovány pro definitivní výsledek, aby se určila frekvence závažných nežádoucích příhod připisovaných CLABSI, dokud pacient nepropustí z nemocnice. Neurologické výsledky budou dokumentovány podle několika škál hodnocení invalidity v průběhu SVPE až do propuštění a do čtyř týdnů od zařazení pacientů s GBS. Kromě toho bude bezpečnost SVPE u pacientů s GBS porovnána se základním rizikem komplikací stanovením frekvence komplikací u pacientů bez GBS léčených CV katétrem na stejné jednotce intenzivní péče (JIP) během stejného období pomocí stejný protokol pro sledování jako u pacientů s GBS léčených SVPE.

Sada SVPE:

Souprava SVPE bude připravena s jednou krevní transfuzní soupravou a dvěma infuzními soupravami s fyziologickým roztokem spojenými s tříkanálovým zařízením. Na druhém konci bude krevní transfuzní set připojen k krevnímu vaku, jeden fyziologický infuzní set je spojen s 1 litrem normálního fyziologického roztoku smíchaného s 2500 jednotkami nefrakcionovaného heparinu a jeden fyziologický infuzní set je spojen s 500 ml roztoku hexaethylškrobu . Všechny zkumavky by měly být zbaveny vzduchu sloupcem tekutiny z příslušného vaku. Tri kanál je poté připojen k centrálnímu žilnímu katétru.

Postup SVPE u pacientů s GBS:

Po přípravě soupravy SVPE bude pacientovi odebrána plná krev z centrálního žilního katetru podle tělesné hmotnosti (7 ml/kg) při každém sezení do krevního transfuzního vaku s gravitační silou umístěním krevního vaku pod úroveň hrotu centrálního žilního katetru.

Krevní sloupec v transfuzním setu a v centrálním žilním katétru bude vyčištěn normálním fyziologickým roztokem smíšeného heparinu, který byl předtím připojen přes boční kanál. Krevní vak bude bez přerušení zavěšen vedle pacienta ve solném stojanu, aby se oddělila plazma a krvinky, což bude nakonec trvat 2,5 hodiny s gravitací. Krvinky budou infundovány zpět pacientovi a plazma bude zlikvidována a nahrazena čerstvou zmrazenou plazmou (FFP) a koloidním roztokem střídavě ve stejném objemu bočním kanálem. Každý den se použije jeden krevní vak na 6 sezení. Na začátku každého sezení bude odebráno 70 ml roztoku heparinu do krevního vaku z normálního fyziologického roztoku smíchaného s heparinem jako antikoagulant. Šest sezení bude provedeno denně po dobu 8 po sobě jdoucích dnů. Během osmi dnů proběhne celkem 48 sezení. Těchto šest sezení maloobjemové výměny plazmy za den u dospělého pacienta odebere přibližně 1200 ml plazmy denně a nakonec bude odebráno 9600 ml plazmy v celkových 48 sezeních. Všechny připojovací porty a tri kanály centrálního žilního katétru, krevního vaku a vaku s fyziologickým roztokem jsou před odběrem krve nebo (od)pojením dezinfikovány pomocí 70% alkoholu a poté vysušeny na vzduchu. Tyto postupy se provádějí asepticky. Po celou dobu procedury SVPE se dodržují mezinárodně schválené pokyny pro prevenci infekce krevního řečiště centrálním žilním katetrem. Celková aktivní interference s pacientem při každé relaci bude 30 minut a celková denní aktivní interference s pacientem bude tři hodiny s denním rozvrhem v 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00 a 23:00. Výměna plazmy se bude provádět střídavě za použití čerstvé zmrazené plazmy a koloidního roztoku (Hexa ethyl škrob).

Antikoagulační léčba:

Nasycovací subkutánní nízkomolekulární heparin (1,5 mg/kg) bude podán alespoň dvě hodiny před začátkem SVPE. Poté bude pokračovat denní udržovací dávka subkutánního nízkomolekulárního heparinu (1,5 mg/kg) po dobu osmi dnů nebo do dokončení SVPE.

Indikace protidestičkové terapie:

Pacienti s nadměrnou tendencí ke srážení krve i přes příjem nízkomolekulárního heparinu budou podrobeni hodnocení aktivace krevních destiček. Pokud se doba krvácení zkrátí o >50 % výchozí hodnoty u konkrétního pacienta s GBS, vyšetřovatelé zavedou protidestičkovou medikaci. Nasycovací perorální dávka aspirinu (500 mg) a klopidogrelu (600 mg) bude podána nejméně dvě hodiny před dalším sezením SVPE. Poté bude pokračovat denní udržovací dávka perorálního aspirinu (150 mg) a klopidogrelu (75 mg) spolu se subkutánním nízkomolekulárním heparinem (1,5 mg/kg) po dobu osmi dnů nebo do dokončení SVPE.

Dokumentace postupu SVPE:

Pro definování bezpečnosti SVPE bude šest denních relací SVPE zdokumentováno z hlediska trvání a množství plazmy odebrané při každé relaci, typu a objemu použité náhradní tekutiny a čerstvě zmrazené plazmy a jakýchkoli nepříjemností, které dočasně omezují sezení SVPE. nebo trvale. Jakékoli potíže omezující SVPE, které v současné době nelze předvídat, budou doslovně zdokumentovány.

Dokumentace hemodynamických parametrů a autonomní poruchy:

Během procedury bude denně monitorován hemodynamický stav včetně krevního tlaku, srdeční frekvence, jakékoli srdeční arytmie, saturace periferní krve kyslíkem (%), příjmu a výdeje tekutin podle standardní praxe u všech pacientů na JIP. Koagulabilita krve bude monitorována pomocí protrombinového času (PT) a času krvácení (BT) každý druhý den. Autonomní parametry budou denně dokumentovány podle přítomnosti vysokého nebo nízkého krevního tlaku, zvýšené nebo snížené tepové frekvence, ortostatické hypotenze, srdeční arytmie, močového měchýře a gastrointestinální dysfunkce, pupilární abnormality, neobvyklého pocení nebo nadměrného slinění.

Dokumentace infekce:

Charakteristiky infekcí včetně pyrexie, leukocytózy v periferní krvi, C-reaktivního proteinu a důkazů o fokálních infekcích, jako je pozitivní kultivace krve, hrdla/tracheálního aspirátu nebo moči na patogenní organismy atd., budou dokumentovány podle protokolu podle příslušných standardních formulářů pro záznam případů pro konkrétní nemocniční infekce (HAI). Klinické a laboratorní důkazy HAI, zejména CLABSI, budou monitorovány a zkoumány kdykoli během výkonu SVPE až do druhého dne vytažení centrálního žilního katétru. Jednoznačný nebo silně podezřelý CLABSI bude sledován až do propuštění, aby se zdokumentoval konečný osud.

Dokumentace HAI a komplikací:

Infekce je považována za HAI, pokud jsou všechny prvky lokality Centra pro kontrolu a prevenci nemocí/National Healthcare Safety Network (CDC/NHSN) – specifické kritérium infekce všechny přítomny třetí kalendářní den po přijetí do zařízení nebo po něm. Jakákoli infekce před třetím kalendářním dnem přijetí bude považována za infekci přítomnou při přijetí, s výjimkou případu CLABSI; který může nastat i druhý den po zavedení centrálního žilního katétru. CLABSI, primární a sekundární infekce krevního řečiště sepse a těžká sepse budou hlavním zaměřením dokumentace infekce. Všichni pacienti způsobilí podle vstupních kritérií pro sledování CLABSI budou sledováni od přijetí na JIP. Pneumonie spojená s ventilátorem a infekce močových cest související s katétrem budou také monitorovány za použití zavedených pokynů, aby se dosáhlo specifičtějšího výskytu CLABSI a souvisejících komplikací. Příslušná klinická data, zobrazení, vzorky pro biochemické a mikroskopické vyšetření a kultivace budou dokumentovány ve specifických časových bodech definovaných podle konkrétního kontrolního seznamu HAI. Komplikace spojené s přístrojem zahrnují okluzi centrálního žilního katétru, krvácení a hlubokou žilní trombózu. Všechny tyto indikátory bezpečnostní rezervy budou definovány podle specifických definic pokynů.

Používejte antimikrobiální látky:

Jakákoli infekce bude odpovídajícím způsobem léčena antimikrobiálními látkami. Výběr antibiotik (perorálních nebo intravenózních) bude záviset na místě infekce, specifických izolovaných organismech a/nebo závažnosti infekce, která se odráží v klinických a laboratorních příznacích systémové zánětlivé odpovědi (zvýšený celkový počet bílých krvinek (WBC) (> 11 000/c mm krve), C-reaktivní protein (>40 mg/l) nebo pozitivní kultivace patogenních organismů) a volby se provádějí po konzultaci s mikrobiologem. V případě potřeby budou nejprve podávány vhodné nižší generace antibiotik pro předpokládanou místně specifickou infekci, než budou zváženy další vyšší generace, dokud nebude k dispozici zpráva o citlivosti kultury.

Indikace pro zadržení výměny plazmy:

1. Rozvoj závažného nebo terminálního souběžného onemocnění
2. Hypotenze (30 mm Hg pokles systolického krevního tlaku nebo systolického krevního tlaku

Indikace pro obnovení výměny plazmy:

1. Návrat krevního tlaku na výchozí hodnotu nebo systolický krevní tlak > 90 nebo MAP
2. Po zvládnutí anafylaktické reakce po FFP nebo infuzi fyziologického roztoku.

Indikace pro výměnu centrálního žilního katétru (CVC) na jiné místo:

1. Infekce CLABSI nebo místa zavedení katétru spojená s CVC je diagnostikována nebo silně podezřelá podle protokolu.

Indikace pro výměnu vodícího drátu centrálního žilního katetru (CVC) do stejného místa:

1. Kompletní okluze CVC navzdory antikoagulačnímu nebo trombolytickému podání při absenci rysů CLABSI

Indikace pro krevní transfuzi:

1. Anémie s koncentrací hemoglobinu pod 7 gm/dl během a po výkonu SVPE.

Kdy zastavit pokus (pravidlo zastavení):

Pro účely proveditelnosti: Pro postup SVPE bude stanovena prediktivní úspěšnost 75 %. Pokud u více než 5 z 20 postup SVPE poruší protokol, bude postup považován za neproveditelný a bude zvážena úprava postupu SVPE před dalším přehodnocením upraveného postupu z hlediska proveditelnosti spolu s bezpečností.

Z bezpečnostních důvodů: Předběžná distribuce úspěšnosti s ohledem na závažný nepříznivý účinek (SAE) bude nastavena na 75 %. Vyšetřovatelé zváží těžkou sepsi způsobenou CLABSI a žilní trombózu související s použitím CVC jako SAE. Pokud > 5 pacientů mělo SAE při nebo před dokončením SVPE u 20 pacientů s GBS; studium bude zastaveno. Jinak bude následně naplánováno RCT k vyhodnocení neurologické účinnosti postupu SVPE.

Základní dokumentace a počáteční screening:

Bude dokumentován kompletní krevní obraz včetně hemoglobinu vg/l, celkový a diferenciální počet bílých krvinek a krevních destiček a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivní protein, protrombinový čas, sérový kreatinin, sérový bilirubin a sérová glutamicko-pyruvická transamináza (SGPT) jako výchozí stav u pacientů s GBS se SVPE spolu se screeningem na hepatitidu B, C a HIV.

Dokumentace anti-gangliosidových protilátek:

Sérová koncentrace anti-gangliosidových protilátek (GM1 a GD1A) bude měřena na začátku a na konci SVPE za účelem sledování trendu změny titru v séru pacientů s GBS.

Dokumentace na konci SVPE:

Druhý den po odstranění centrální žilní linie bude znovu vyhodnocena základní dokumentace. Patří mezi ně kompletní krevní obraz včetně hemoglobinu v g/l, celkový a diferenciální počet WBC a krevních destiček a ESR, C-reaktivní protein, protrombinový čas, sérový kreatinin, sérový bilirubin a SGPT.

Posouzení neurologických funkcí:

Neurologické vyšetření bude provedeno za účelem zjištění klinického trendu motorických, senzorických a autonomních parametrů před, během výkonu a následně při sledování pacientů po dobu až čtyř týdnů.

Posouzení funkce motoru:

Ke sledování změn motorických funkcí budou použity různé škály klinického hodnocení. Jedná se o skóre disability GBS, součtové skóre rady Medical Research Council (MRC), skóre MRC sestavené podle Rasche, škála celkového omezení neuropatie (ONLS), celkové skóre zdravotního postižení sestavené podle Rasche (R-ODS).

Senzorická funkce:

Somatické a gnostické čití na končetinách budou vyšetřeny bilaterálně. Somatické cítění bude hodnoceno zkoumáním jemného a hrubého doteku a vnímání bolesti ve specifických dermatomálních oblastech a gnostické vjemy budou hodnoceny pomocí polohového a vibračního vnímání.

Autonomní funkce:

Autonomní parametry budou dokumentovány jako přítomnost vysokého nebo nízkého krevního tlaku, zvýšené nebo snížené tepové frekvence, srdeční arytmie, dysfunkce močového měchýře a gastrointestinálního traktu, zornicové abnormality, neobvyklého pocení, nadměrného slinění a abnormality v růstu vlasů.