Small Volume Plasma Exchange (SVPE) per i pazienti con sindrome di Guillain-Barré (GBS).

Disegno dello studio:

In questo studio di sicurezza e fattibilità, 20 pazienti GBS saranno arruolati per SVPE secondo i criteri del protocollo. Le misurazioni clinometriche (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, temperatura, saturazione di ossigeno (SpO2), esame neurologico) insieme alla documentazione dell'infezione del flusso sanguigno associata alla linea centrale (CLABSI) e altre complicazioni relative al catetere venoso centrale (CV) saranno condotte quotidianamente e per tutto il tempo il decorso della SVPE fino al 2° giorno dal ritiro del catetere CV secondo un protocollo predefinito. La CLABSI diagnosticata o fortemente sospetta e la trombosi venosa profonda (TVP) correlata al catetere venoso centrale saranno seguite per l'esito definitivo per determinare la frequenza di eventi avversi gravi attribuiti a CLABSI fino alla dimissione del paziente dall'ospedale. L'esito neurologico sarà documentato in base a diverse scale di valutazione della disabilità durante l'SVPE fino alla dimissione e fino a quattro settimane dall'arruolamento dei pazienti GBS. Inoltre, la sicurezza dell'SVPE nei pazienti con GBS sarà confrontata con il rischio di complicanze di base determinando la frequenza delle complicanze nei pazienti non-GBS trattati con un catetere CV nella stessa unità di terapia intensiva (ICU) durante lo stesso periodo utilizzando il stesso protocollo per la sorveglianza dei pazienti GBS trattati con SVPE.

Kit SVP:

Il kit SVPE sarà preparato con un set per trasfusione di sangue e due set per infusione di soluzione fisiologica collegati a un dispositivo a tre canali. All'altra estremità il set per la trasfusione di sangue sarà collegato alla sacca di sangue, un set per l'infusione di soluzione salina è collegato con 1 litro di soluzione fisiologica miscelata con 2500 unità di eparina non frazionata e un set per l'infusione di soluzione salina è collegato con 500 ml di soluzione di esa-etil-amido . Tutti i tubi devono essere liberati dall'aria dalla colonna di fluido della rispettiva sacca. Il tri canale viene quindi collegato al catetere venoso centrale.

Procedura di SVPE per pazienti GBS:

Dopo aver preparato il set SVPE, il sangue intero del paziente verrà prelevato dal catetere venoso centrale in base al peso corporeo (7 ml/kg) in ciascuna sessione nella sacca per trasfusione di sangue con forza gravitazionale posizionando la sacca di sangue sotto il livello della punta del catetere venoso centrale.

La colonna di sangue nel set trasfusionale e nel catetere venoso centrale verrà ripulita con una normale soluzione salina mista di eparina attaccata in precedenza attraverso il canale laterale. La sacca di sangue verrà appesa accanto al paziente in un supporto salino ininterrottamente per separare il plasma e le cellule del sangue che alla fine impiegheranno 2,5 ore con la gravità. Le cellule del sangue verranno reinfuse al paziente e il plasma verrà scartato e sostituito alternativamente da plasma fresco congelato (FFP) e soluzione colloidale in uguale volume attraverso il canale laterale. Verrà utilizzata una sacca di sangue ogni giorno per 6 sessioni. All'inizio di ogni seduta verranno prelevati nella sacca di sangue 70 ml di soluzione di eparina dalla soluzione fisiologica miscelata con eparina come anticoagulante. Verranno effettuate sei sessioni al giorno per 8 giorni consecutivi. In otto giorni si svolgeranno un totale di 48 sessioni. Queste sei sessioni di scambio plasmatico di piccolo volume al giorno in un paziente adulto rimuoveranno circa 1200 ml di plasma al giorno e alla fine verranno rimossi 9600 ml di plasma in un totale di 48 sessioni. Tutte le porte di connessione e i tre canali del catetere venoso centrale, la sacca di sangue e la sacca di soluzione fisiologica vengono disinfettati utilizzando alcol al 70%, quindi asciugati all'aria prima del prelievo di sangue o della (dis)connessione. Queste procedure vengono eseguite in modo asettico. A livello internazionale, le linee guida approvate sulla prevenzione delle infezioni del flusso sanguigno del catetere venoso centrale vengono seguite durante l'intero periodo della procedura SVPE. L'interferenza attiva totale con il paziente in ogni sessione sarà di 30 minuti e l'interferenza attiva giornaliera totale con il paziente sarà di tre ore con un programma giornaliero alle 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00 e 23:00. La sostituzione del plasma verrà effettuata alternativamente utilizzando plasma fresco congelato e soluzione colloidale (Hexa etil amido).

Terapia anticoagulante:

Un carico sottocutaneo di eparina a basso peso molecolare (1,5 mg/kg) verrà somministrato almeno due ore prima dell'insorgenza di SVPE. Successivamente la dose giornaliera di mantenimento di eparina sottocutanea a basso peso molecolare (1,5 mg/kg) verrà continuata per otto giorni o fino al completamento della SVPE.

Indicazione della terapia antipiastrinica:

I pazienti con eccessiva tendenza alla coagulazione nonostante la somministrazione di eparina a basso peso molecolare saranno sottoposti a valutazione dell'attivazione piastrinica. Se il tempo di sanguinamento è ridotto di> 50% rispetto al basale del particolare paziente con GBS, gli investigatori introdurranno farmaci antipiastrinici. Una dose orale di carico di aspirina (500 mg) e clopidogrel (600 mg) verrà somministrata almeno due ore prima della successiva sessione di SVPE. Successivamente la dose giornaliera di mantenimento di aspirina orale (150 mg) e clopidogrel (75 mg) insieme a eparina sottocutanea a basso peso molecolare (1,5 mg/kg) sarà continuata per otto giorni o fino al completamento della SVPE.

Documentazione della procedura SVPE:

Per definire la sicurezza dell'SVPE, le sei sessioni giornaliere di SVPE saranno documentate in termini di durata e quantità di plasma prelevato in ogni sessione, tipo e volume di fluido sostitutivo e plasma fresco congelato utilizzato, e qualsiasi inconveniente che comprometta temporaneamente le sessioni SVPE o definitivamente. Eventuali difficoltà che ostacolano SVPE, che attualmente non possono essere previste, saranno documentate testualmente.

Documentazione dei parametri emodinamici e disturbi autonomici:

Durante tutta la procedura, lo stato emodinamico inclusa la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, qualsiasi aritmia cardiaca, la saturazione di ossigeno (%) nel sangue periferico, l'assunzione e l'uscita di liquidi saranno monitorati giornalmente come da prassi standard in tutti i pazienti in terapia intensiva. La coagulabilità del sangue sarà monitorata con il tempo di protrombina (PT) e il tempo di sanguinamento (BT) a giorni alterni. I parametri autonomi saranno documentati giornalmente in base alla presenza di pressione sanguigna alta o bassa, frequenza cardiaca aumentata o ridotta, ipotensione ortostatica, aritmia cardiaca, disfunzione della vescica e gastrointestinale, anomalia pupillare, sudorazione insolita o ipersalivazione.

Documentazione dell'infezione:

Le caratteristiche delle infezioni tra cui piressia, leucocitosi nel sangue periferico, proteina C-reattiva e evidenza di infezioni focali come sangue positivo, aspirato faringeo/tracheale o urinocoltura per organismi patogeni ecc. saranno documentate per protocollo secondo i rispettivi moduli di registrazione standard per specifici infezioni acquisite in ospedale (HAI). Le prove cliniche e di laboratorio di HAI, in particolare CLABSI, saranno monitorate ed esplorate in qualsiasi momento durante la procedura SVPE fino al secondo giorno di ritiro del catetere venoso centrale. Una CLABSI certa o fortemente sospettata sarà seguita fino alla dimissione per documentare il destino finale.

Documentazione di HAI e complicanze:

Un'infezione è considerata HAI se tutti gli elementi di un sito dei Centers for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network (CDC/NHSN) - criterio di infezione specifico sono tutti presenti a partire dal terzo giorno di calendario dall'ammissione alla struttura. Qualsiasi infezione prima del terzo giorno di calendario dal ricovero sarà considerata come infezione presente al momento del ricovero, salvo in caso di CLABSI; che può verificarsi anche il secondo giorno di inserimento del catetere venoso centrale. CLABSI, infezioni primarie e secondarie del flusso sanguigno, sepsi e sepsi grave saranno l'obiettivo principale per la documentazione delle infezioni. Tutti i pazienti idonei secondo i criteri di arruolamento per la sorveglianza CLABSI saranno monitorati dal momento del ricovero in terapia intensiva. Anche la polmonite associata al ventilatore e l'infezione del tratto urinario associata al catetere saranno monitorate utilizzando linee guida stabilite al fine di avere un tasso più specifico di CLABSI e complicanze correlate. I dati clinici appropriati, l'imaging, i campioni per l'esame biochimico e microscopico e la coltura saranno documentati in punti temporali specifici definiti come da specifica lista di controllo HAI. Le complicanze associate al dispositivo includono l'occlusione del catetere venoso centrale, l'emorragia e la trombosi venosa profonda. Tutti questi indicatori del margine di sicurezza saranno definiti secondo specifiche definizioni delle linee guida.

Utilizzare agenti antimicrobici:

Qualsiasi infezione sarà trattata di conseguenza con agenti antimicrobici. La scelta degli antibiotici (orali o endovenosi) si baserà sulla sede dell'infezione, sui microrganismi specifici isolati e/o sulla gravità dell'infezione riflessa nelle caratteristiche cliniche e di laboratorio della risposta infiammatoria sistemica (aumento della conta totale dei globuli bianchi (> 11.000/c mm di sangue), proteina C-reattiva (>40 mg/L) o coltura positiva di microrganismi patogeni) e le scelte vengono effettuate dopo aver consultato un microbiologo. Le generazioni inferiori appropriate di antibiotici per l'infezione specifica del sito prevista saranno somministrate prima, se necessario, prima di considerare le successive generazioni superiori fino a quando non sarà disponibile il rapporto sulla sensibilità della coltura.

Indicazioni per trattenere lo scambio di plasma:

1. Sviluppo di malattie mediche concomitanti gravi o terminali
2. Ipotensione (diminuzione di 30 mm Hg della pressione arteriosa sistolica o della pressione arteriosa sistolica

Indicazioni per riprendere lo scambio plasmatico:

1. Ritorno della pressione sanguigna al basale o pressione arteriosa sistolica> 90 o MAP
2. Dopo la gestione della reazione anafilattica dopo FFP o infusione salina.

Indicazioni per la sostituzione del catetere venoso centrale (CVC) in un altro sito:

1. CLABSI o infezione del sito di inserimento del catetere associata a CVC è diagnosticata o fortemente sospettata come da protocollo.

Indicazioni per la sostituzione del filo guida del catetere venoso centrale (CVC) nello stesso sito:

1. Occlusione completa del CVC nonostante la somministrazione di anticoagulanti o trombolitici in assenza di caratteristiche di CLABSI

Indicazione per la trasfusione di sangue:

1. Anemia con concentrazione di emoglobina inferiore a 7 gm/dl durante e dopo la procedura SVPE.

Quando interrompere la prova (regola di arresto):

A scopo di fattibilità: verrà stabilito un tasso di successo predittivo del 75% per quanto riguarda la procedura SVPE. Se in più di 5 procedure SVPE su 20 viola il protocollo, la procedura sarà considerata non fattibile e la modifica della procedura SVPE sarà presa in considerazione prima di qualsiasi ulteriore rivalutazione della procedura modificata per la fattibilità insieme alla sicurezza.

Per motivi di sicurezza: una distribuzione preliminare del tasso di successo per quanto riguarda gli effetti avversi gravi (SAE) sarà fissata al 75%. Gli investigatori considereranno la sepsi grave dovuta a CLABSI e la trombosi venosa correlata all'uso di CVC come SAE. Se >5 pazienti hanno avuto un SAE prima o al completamento della SVPE in 20 pazienti con GBS; lo studio verrà interrotto. In caso contrario, verrà successivamente pianificato un RCT per valutare l'efficacia neurologica della procedura SVPE.

Documentazione di riferimento e screening iniziale:

Verranno documentati l'emocromo completo comprendente emoglobina in g/L, conta leucocitaria totale e differenziale e conta piastrinica e velocità di eritrosedimentazione (VES), proteina C-reattiva, tempo di protrombina, creatinina sierica, bilirubina sierica e transaminasi glutammico-piruvica (SGPT) sierica come stato basale per i pazienti GBS con SVPE insieme allo screening per epatite B, C e HIV.

Documentazione degli anticorpi anti-ganglioside:

La concentrazione sierica di anticorpi anti-gangliosidi (GM1 e GD1A) sarà misurata all'inizio e alla fine della SVPE per osservare l'andamento della variazione del titolo nel siero dei pazienti con GBS.

Documentazione alla fine di SVPE:

Il secondo giorno dopo la rimozione della linea venosa centrale, le documentazioni di base saranno rivalutate. Questi includono emocromo completo inclusa emoglobina in g/L, conta leucocitaria totale e differenziale e conta piastrinica e VES, proteina C-reattiva, tempo di protrombina, creatinina sierica, bilirubina sierica e SGPT.

Valutazione della funzione neurologica:

Verrà eseguito un esame neurologico per vedere l'andamento clinico dei parametri motori, sensoriali e autonomici prima, durante la procedura e successivamente nel follow-up dei pazienti fino a quattro settimane.

Valutazione della funzione motoria:

Verranno utilizzate diverse scale di valutazione clinica per monitorare i cambiamenti nella funzione motoria. Questi sono il punteggio di disabilità GBS, il punteggio totale del Medical Research Council (MRC), il punteggio MRC costruito da Rasch, la scala di limitazione della neuropatia complessiva (ONLS), il punteggio complessivo di disabilità costruito da Rasch (R-ODS).

Funzione sensoriale:

La sensazione somatica e gnostica sugli arti sarà esaminata bilateralmente. La sensazione somatica sarà valutata esaminando il tatto fine e grossolano e la sensazione di dolore sulle specifiche regioni dermatomeriche e la sensazione gnostica sarà valutata dalla posizione e dal senso di vibrazione.

Funzione autonoma:

I parametri autonomi saranno documentati come la presenza di pressione sanguigna alta o bassa, frequenza cardiaca aumentata o diminuita, aritmia cardiaca, disfunzione vescicale e gastrointestinale, anormalità pupillare, sudorazione insolita, ipersalivazione e anormalità nella crescita dei capelli.