Small Volume Plasma Exchange (SVPE) für Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom (GBS).

Studiendesign:

In dieser Sicherheits- und Durchführbarkeitsstudie werden 20 GBS-Patienten gemäß den Protokollkriterien für SVPE aufgenommen. Klinometrische Messungen (Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, Sauerstoffsättigung (SpO2), neurologische Untersuchung) werden zusammen mit der Dokumentation der zentralvenösen Blutstrominfektion (CLABSI) und anderer Komplikationen im Zusammenhang mit zentralvenösen (CV) Kathetern täglich und durchgehend durchgeführt den Verlauf der SVPE bis zum 2. Tag der Entfernung des CV-Katheters nach einem vordefinierten Protokoll. Diagnostizierte oder stark vermutete tiefe Venenthrombosen (TVT) im Zusammenhang mit CLABSI und zentralvenösen Kathetern werden für das endgültige Ergebnis nachverfolgt, um die Häufigkeit schwerer unerwünschter Ereignisse zu bestimmen, die CLABSI zugeschrieben werden, bis der Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird. Das neurologische Ergebnis wird gemäß mehreren Skalen zur Beurteilung der Behinderung während der gesamten SVPE bis zur Entlassung und bis zu vier Wochen nach der Aufnahme der GBS-Patienten dokumentiert. Darüber hinaus wird die Sicherheit des SVPE bei GBS-Patienten mit dem Hintergrundkomplikationsrisiko verglichen, indem die Häufigkeit von Komplikationen bei Nicht-GBS-Patienten bestimmt wird, die mit einem CV-Katheter auf derselben Intensivstation (ICU) während des gleichen Zeitraums behandelt werden gleiches Überwachungsprotokoll wie bei SVPE-behandelten GBS-Patienten.

SVPE-Kit:

Das SVPE-Kit wird mit einem Bluttransfusionsset und zwei Infusionssets mit Kochsalzlösung, die mit einem Dreikanalgerät verbunden sind, vorbereitet. Am anderen Ende wird das Bluttransfusionsset mit dem Blutbeutel verbunden, ein Infusionsset mit Kochsalzlösung wird mit 1 Liter normaler Kochsalzlösung, gemischt mit 2500 Einheiten unfraktioniertem Heparin, und ein Infusionsset mit Kochsalzlösung mit 500 ml Hexaethylstärkelösung verbunden . Alle Schläuche sollten durch die Flüssigkeitssäule aus dem jeweiligen Beutel luftfrei gemacht werden. Der Dreikanal wird dann an den zentralen Venenkatheter angeschlossen.

Ablauf der SVPE bei GBS-Patienten:

Nachdem das SVPE-Set vorbereitet ist, wird das Vollblut des Patienten aus dem zentralen Venenkatheter entsprechend dem Körpergewicht (7 ml/kg) bei jeder Sitzung in den Bluttransfusionsbeutel entnommen, wobei die Schwerkraft den Blutbeutel unterhalb der Spitze des zentralen Venenkatheters platziert.

Die Blutsäule im Transfusionsbesteck und im zentralen Venenkatheter wird mit zuvor durch den Seitenkanal angebrachter normaler Kochsalzlösung gemischter Heparin gespült. Der Blutbeutel wird ununterbrochen neben dem Patienten in einem Stand mit Kochsalzlösung aufgehängt, um das Plasma und die Blutzellen zu trennen, was schließlich 2,5 Stunden mit Gravitation dauern wird. Blutkörperchen werden dem Patienten zurückinfundiert und Plasma wird verworfen und durch frisches gefrorenes Plasma (FFP) und Kolloidlösung abwechselnd in gleichem Volumen durch den Seitenkanal ersetzt. Ein Blutbeutel wird jeden Tag für 6 Sitzungen verwendet. Zu Beginn jeder Sitzung werden 70 ml Heparinlösung als Antikoagulans in den Blutbeutel aus der mit Heparin gemischten physiologischen Kochsalzlösung entnommen. Sechs Sitzungen werden täglich an aufeinanderfolgenden 8 Tagen durchgeführt. Insgesamt werden 48 Sitzungen in acht Tagen durchgeführt. Diese sechs Sitzungen mit kleinem Plasmaaustausch pro Tag bei einem erwachsenen Patienten entfernen ungefähr 1200 ml Plasma täglich und schließlich werden 9600 ml Plasma in insgesamt 48 Sitzungen entfernt. Alle Verbindungsanschlüsse und Tri-Kanäle des zentralen Venenkatheters, des Blutbeutels und des Beutels mit Kochsalzlösung werden mit 70 %igem Alkohol desinfiziert und dann an der Luft getrocknet, bevor Blut entnommen oder (getrennt) wird. Diese Verfahren werden aseptisch durchgeführt. Während des gesamten Zeitraums des SVPE-Verfahrens werden international anerkannte Richtlinien zur Prävention von Blutstrominfektionen durch zentralvenöse Katheter befolgt. Der gesamte aktive Eingriff in den Patienten in jeder Sitzung beträgt 30 Minuten und der gesamte tägliche aktive Eingriff in den Patienten beträgt drei Stunden mit einem täglichen Zeitplan um 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00 und 23:00 Uhr. Der Plasmaersatz erfolgt abwechselnd mit gefrorenem Frischplasma und Kolloidlösung (Hexaethylstärke).

Antikoagulationstherapie:

Mindestens zwei Stunden vor Beginn der SVPE wird subkutan ein Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (1,5 mg/kg) verabreicht. Danach wird die tägliche Erhaltungsdosis von subkutanem niedermolekularem Heparin (1,5 mg/kg) für acht Tage oder bis zum Abschluss der SVPE fortgesetzt.

Indikation der Thrombozytenaggregationshemmung:

Patienten mit übermäßiger Gerinnungstendenz trotz Erhalt von niedermolekularem Heparin werden einer Untersuchung der Thrombozytenaktivierung unterzogen. Wenn die Blutungszeit um mehr als 50 % des Ausgangswerts des jeweiligen GBS-Patienten verkürzt ist, werden die Prüfärzte eine Thrombozytenaggregationshemmung einführen. Eine orale Aufsättigungsdosis von Aspirin (500 mg) und Clopidogrel (600 mg) wird mindestens zwei Stunden vor der nächsten SVPE-Sitzung verabreicht. Danach wird die tägliche Erhaltungsdosis von oralem Aspirin (150 mg) und Clopidogrel (75 mg) zusammen mit subkutanem niedermolekularem Heparin (1,5 mg/kg) für acht Tage oder bis zum Abschluss der SVPE fortgesetzt.

Dokumentation des SVPE-Verfahrens:

Um die Sicherheit von SVPE zu definieren, werden die sechs täglichen SVPE-Sitzungen in Bezug auf Dauer und Menge des in jeder Sitzung entfernten Plasmas, Art und Menge der verwendeten Ersatzflüssigkeit und des verwendeten frischen gefrorenen Plasmas sowie alle Unannehmlichkeiten, die die SVPE-Sitzungen vorübergehend beeinträchtigen, dokumentiert oder dauerhaft. Etwaige Schwierigkeiten, die SVPE behindern, die derzeit nicht vorhersehbar sind, werden wörtlich dokumentiert.

Dokumentation von hämodynamischen Parametern und vegetativen Störungen:

Während des gesamten Verfahrens wird der hämodynamische Status, einschließlich Blutdruck, Herzfrequenz, Herzrhythmusstörungen, Sauerstoffsättigung (%) im peripheren Blut, Flüssigkeitsaufnahme und -abgabe, täglich gemäß der Standardpraxis bei allen Patienten auf der Intensivstation überwacht. Die Blutgerinnung wird jeden zweiten Tag mit Prothrombinzeit (PT) und Blutungszeit (BT) überwacht. Autonome Parameter werden täglich hinsichtlich des Vorhandenseins von hohem oder niedrigem Blutdruck, erhöhter oder verringerter Pulsfrequenz, orthostatischer Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Blasen- und Magen-Darm-Störungen, Pupillenanomalien, ungewöhnlichem Schwitzen oder übermäßigem Speicheln dokumentiert.

Dokumentation der Infektion:

Merkmale von Infektionen einschließlich Pyrexie, Leukozytose im peripheren Blut, C-reaktives Protein und Nachweis von Herdinfektionen wie positive Blut-, Rachen-/Trachealaspirate oder Urinkulturen für pathogene Organismen usw. werden gemäß den jeweiligen Standard-Fallaufzeichnungsformularen für spezifische Fälle dokumentiert Krankenhausinfektionen (HAI). Klinische und Labornachweise für HAI, insbesondere CLABSI, werden jederzeit während des SVPE-Verfahrens bis zum zweiten Tag der Entfernung des zentralen Venenkatheters überwacht und untersucht. Ein definitiver oder stark verdächtiger CLABSI wird bis zur Entlassung weiterverfolgt, um das endgültige Schicksal zu dokumentieren.

Dokumentation von HAI und Komplikationen:

Eine Infektion gilt als HAI, wenn alle Elemente eines Standorts des Centers for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network (CDC/NHSN) – spezifisches Infektionskriterium – alle am oder nach dem dritten Kalendertag der Aufnahme in die Einrichtung vorhanden sind. Jede Infektion vor dem dritten Kalendertag der Aufnahme gilt als bei der Aufnahme vorhandene Infektion, außer im Fall von CLABSI; die sogar am zweiten Tag der zentralvenösen Katheteranlage auftreten können. CLABSI, primäre und sekundäre Blutstrominfektionen, Sepsis und schwere Sepsis werden im Mittelpunkt der Infektionsdokumentation stehen. Alle Patienten, die gemäß den Aufnahmekriterien für die CLABSI-Überwachung in Frage kommen, werden ab der Aufnahme auf die Intensivstation überwacht. Beatmungsassoziierte Pneumonie und katheterassoziierte Harnwegsinfektionen werden ebenfalls anhand etablierter Richtlinien überwacht, um eine spezifischere Rate von CLABSI und damit verbundenen Komplikationen zu erhalten. Angemessene klinische Daten, Bildgebung, Proben für biochemische und mikroskopische Untersuchungen und Kulturen werden zu bestimmten Zeitpunkten dokumentiert, die gemäß der spezifischen HAI-Checkliste definiert sind . Zu den mit dem Gerät verbundenen Komplikationen gehören der Verschluss des zentralen Venenkatheters, Blutungen und tiefe Venenthrombosen. Alle diese Sicherheitsmargenindikatoren werden gemäß den spezifischen Richtliniendefinitionen definiert.

Verwenden Sie antimikrobielle Mittel:

Jede Infektion wird entsprechend mit antimikrobiellen Mitteln behandelt. Die Wahl der Antibiotika (oral oder intravenös) basiert auf dem Ort der Infektion, den isolierten spezifischen Organismen und/oder der Schwere der Infektion, die sich in klinischen und Labormerkmalen der systemischen Entzündungsreaktion widerspiegelt (erhöhte Gesamtzahl weißer Blutkörperchen (WBC) (> 11.000/cm³ Blut), C-reaktives Protein (>40 mg/L) oder positive Kultur pathogener Organismen) und die Auswahl erfolgt nach Rücksprache mit einem Mikrobiologen. Geeignete niedrigere Generationen von Antibiotika für vorhergesagte ortsspezifische Infektionen werden bei Bedarf zuerst verabreicht, bevor nachfolgende höhere Generationen in Betracht gezogen werden, bis der Kulturempfindlichkeitsbericht verfügbar ist.

Indikationen zum Unterlassen des Plasmaaustauschs:

1. Entwicklung einer schweren oder unheilbaren Begleiterkrankung
2. Hypotonie (30 mm Hg Abfall des systolischen Blutdrucks oder systolischer Blutdruck

Indikationen zur Wiederaufnahme des Plasmaaustauschs:

1. Rückkehr des Blutdrucks zum Ausgangswert oder systolischer Blutdruck > 90 oder MAP
2. Nach Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion nach FFP oder Infusion mit Kochsalzlösung.

Indikationen für den Wechsel des zentralen Venenkatheters (CVC) an eine andere Stelle:

1. Eine CLABSI- oder Kathetereinführungsstelleninfektion im Zusammenhang mit ZVK wird laut Protokoll diagnostiziert oder dringend vermutet.

Indikationen für den Führungsdrahtersatz des zentralen Venenkatheters (CVC) an derselben Stelle:

1. Vollständiger ZVK-Verschluss trotz Verabreichung von Antikoagulanzien oder Thrombolytika ohne Anzeichen von CLABSI

Indikation zur Bluttransfusion:

1. Anämie mit einer Hämoglobinkonzentration unter 7 g/dl während und nach dem SVPE-Verfahren.

Wann ist die Studie zu beenden (Abbruchregel):

Aus Machbarkeitsgründen: Für das SVPE-Verfahren wird eine prognostische Erfolgsrate von 75 % festgelegt. Wenn in mehr als 5 von 20 SVPE-Verfahren gegen das Protokoll verstoßen wird, wird das Verfahren als nicht durchführbar angesehen und eine Änderung des SVPE-Verfahrens wird vor jeder weiteren Neubewertung des modifizierten Verfahrens auf Durchführbarkeit und Sicherheit in Betracht gezogen.

Aus Sicherheitsgründen: Eine vorherige Verteilung der Erfolgsrate in Bezug auf schwerwiegende unerwünschte Wirkungen (SAE) wird mit 75 % festgelegt. Die Prüfärzte werden schwere Sepsis aufgrund von CLABSI und Venenthrombose im Zusammenhang mit der ZVK-Anwendung als SUE betrachten. Wenn >5 Patienten bei oder vor Abschluss der SVPE bei 20 GBS-Patienten SUE hatten; die Studie wird abgebrochen. Andernfalls ist im Anschluss ein RCT geplant, um die neurologische Wirksamkeit des SVPE-Verfahrens zu evaluieren.

Baseline-Dokumentation und Erstscreening:

Vollständiges Blutbild einschließlich Hämoglobin in g/l, Gesamt- und Differentialzahl der Leukozyten und Thrombozytenzahl und Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR), C-reaktives Protein, Prothrombinzeit, Serum-Kreatinin, Serum-Bilirubin und Serum-Glutamat-Pyruvat-Transaminase (SGPT) werden dokumentiert als Baseline-Status für GBS-Patienten mit SVPE zusammen mit Screening auf Hepatitis B, C und HIV.

Dokumentation von Anti-Gangliosid-Antikörpern:

Die Serumkonzentration von Anti-Gangliosid-Antikörpern (GM1 und GD1A) wird zu Beginn und am Ende der SVPE gemessen, um den Trend der Titerveränderung im Serum von GBS-Patienten zu beobachten.

Dokumentation am Ende der SVPE:

Am zweiten Tag nach Entfernung des zentralvenösen Zugangs werden die Basisdokumentationen erneut ausgewertet. Dazu gehören ein vollständiges Blutbild einschließlich Hämoglobin in g/l, Gesamt- und Differenzialblutbild und Thrombozytenzahl und BSG, C-reaktives Protein, Prothrombinzeit, Serum-Kreatinin, Serum-Bilirubin und SGPT.

Beurteilung der neurologischen Funktion:

Eine neurologische Untersuchung wird durchgeführt, um den klinischen Trend der motorischen, sensorischen und autonomen Parameter vor, während des Eingriffs und anschließend in der Nachsorge der Patienten bis zu vier Wochen zu sehen.

Beurteilung der Motorik:

Verschiedene klinische Bewertungsskalen werden verwendet, um Veränderungen der motorischen Funktion zu überwachen. Dies sind der GBS-Behinderungswert, der Summenwert des Medical Research Council (MRC), der Rasch-Built-MRC-Score, die Overall Neuropathy Limitation Scale (ONLS), der Rasch-Built Overall Disability Score (R-ODS).

Sensorische Funktion:

Somatisches und gnostisches Empfinden über den Gliedmaßen werden bilateral untersucht. Die somatische Empfindung wird durch Untersuchung der feinen und groben Berührung und der Schmerzempfindung über den spezifischen Dermatomregionen bewertet, und die gnostische Empfindung wird durch den Positions- und Vibrationssinn bewertet.

Autonome Funktion:

Autonome Parameter werden in Bezug auf das Vorhandensein von hohem oder niedrigem Blutdruck, erhöhter oder verringerter Pulsfrequenz, Herzrhythmusstörungen, Blasen- und Magen-Darm-Störungen, Pupillenanomalien, ungewöhnlichem Schwitzen, übermäßigem Speichelfluss und Anomalien im Haarwuchs dokumentiert.