Плазмаферез малого объема (SVPE) у пациентов с синдромом Гийена-Барре (СГБ)

Дизайн исследования:

В этом исследовании безопасности и осуществимости 20 пациентов с СГБ будут включены в программу SVPE в соответствии с критериями протокола. Клинометрические измерения (частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура, насыщение кислородом (SpO2), неврологическое обследование) вместе с документированием инфекции, связанной с центральным венозным кровотоком (CLABSI) и другими осложнениями, связанными с центральным венозным (CV) катетером, будут проводиться ежедневно и в течение всего времени. течение СВПЭ до 2-х суток вывода катетера КВ по заранее определенному протоколу. Диагностированный или сильно подозреваемый CLABSI и тромбоз глубоких вен (ТГВ), связанный с центральным венозным катетером, будет отслеживаться для получения определенного результата, чтобы определить частоту тяжелых нежелательных явлений, связанных с CLABSI, до выписки пациента из больницы. Неврологический исход будет документироваться в соответствии с несколькими шкалами оценки инвалидности на протяжении всей SVPE до выписки и до четырех недель после включения пациентов с GBS. Кроме того, безопасность SVPE у пациентов с СГБ будет сравниваться с фоновым риском осложнений путем определения частоты осложнений у пациентов без СГБ, получавших катетер CV в том же отделении интенсивной терапии (ОИТ) в тот же период с использованием тот же протокол наблюдения, что и у пациентов с СГБ, получавших СВФЭ.

Комплект СВПЭ:

Набор SVPE будет состоять из одного набора для переливания крови и двух наборов для инфузии физиологического раствора, соединенных с трехканальным устройством. На другом конце набор для переливания крови будет соединен с мешком для крови, один набор для инфузий солевого раствора соединяется с 1 литром физиологического раствора, смешанного с 2500 единицами нефракционированного гепарина, а один набор для инфузий солевого раствора соединяется с 500 мл раствора гексаэтилкрахмала. . Все трубки должны быть обезвоздушены столбом жидкости из соответствующего мешка. Затем тройной канал присоединяют к центральному венозному катетеру.

Процедура СВФЭ у пациентов с СГБ:

После того, как набор SVPE подготовлен, цельная кровь пациента будет браться из центрального венозного катетера в соответствии с массой тела (7 мл / кг) на каждом сеансе в мешок для переливания крови с силой гравитации, помещая мешок для крови ниже уровня кончика центрального венозного катетера.

Колонку крови в наборе для переливания и в центральном венозном катетере очищают физиологическим раствором смешанного гепарина, предварительно присоединенным через боковой канал. Мешок с кровью будет непрерывно подвешен рядом с пациентом в солевом штативе для разделения плазмы и клеток крови, что в конечном итоге займет 2,5 часа под действием гравитации. Клетки крови будут переливаться обратно пациенту, а плазма будет удалена и заменена свежезамороженной плазмой (СЗП) и коллоидным раствором попеременно в равных объемах через боковой канал. Один пакет с кровью будет использоваться каждый день в течение 6 сеансов. В начале каждого сеанса в мешок для крови берут 70 мл раствора гепарина из смешанного с гепарином физиологического раствора в качестве антикоагулянта. Шесть сеансов будут проводиться ежедневно в течение 8 дней подряд. Всего за восемь дней будет проведено 48 сеансов. Эти шесть сеансов плазмафереза ​​малого объема в день у взрослого пациента будут удалять примерно 1200 мл плазмы ежедневно, и в конечном итоге будет удалено 9600 мл плазмы всего за 48 сеансов. Все соединительные порты и три канала центрального венозного катетера, мешок для крови и мешок с физиологическим раствором дезинфицируют 70% спиртом, затем просушивают на воздухе перед взятием крови или (отсоединением) соединения. Эти процедуры выполняются асептически. Одобренные на международном уровне рекомендации по профилактике инфекции центрального венозного катетера в кровотоке соблюдаются на протяжении всего периода процедуры СВПЭ. Общая активная работа с пациентом на каждом сеансе будет составлять 30 минут, а общая ежедневная активная работа с пациентом составит три часа с ежедневным расписанием в 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00 и 23:00. Замещение плазмы будет производиться поочередно свежезамороженной плазмой и коллоидным раствором (гексаэтилкрахмал).

Антикоагулянтная терапия:

Нагрузочную подкожную дозу низкомолекулярного гепарина (1,5 мг/кг) вводят не менее чем за два часа до начала СВПЭ. После этого ежедневная поддерживающая доза низкомолекулярного гепарина подкожно (1,5 мг/кг) будет продолжена в течение восьми дней или до завершения СВПЭ.

Показания к антитромбоцитарной терапии:

У пациентов с чрезмерной склонностью к свертыванию крови, несмотря на получение низкомолекулярного гепарина, будет проведена оценка активации тромбоцитов. Если время кровотечения сокращается более чем на 50% от исходного уровня у конкретного пациента с СГБ, исследователи вводят антитромбоцитарные препараты. Нагрузочная пероральная доза аспирина (500 мг) и клопидогреля (600 мг) будет дана по крайней мере за два часа до следующего сеанса СВПО. После этого ежедневная поддерживающая доза перорального аспирина (150 мг) и клопидогреля (75 мг) вместе с подкожным введением низкомолекулярного гепарина (1,5 мг/кг) будет продолжена в течение восьми дней или до завершения СВПЭ.

Документация по процедуре SVPE:

Чтобы определить безопасность SVPE, шесть ежедневных сеансов SVPE будут документированы с точки зрения продолжительности и количества плазмы, удаляемой в каждом сеансе, типа и объема замещающей жидкости и используемой свежезамороженной плазмы, а также любых неудобств, временно ставящих под угрозу сеансы SVPE. или навсегда. Любые трудности, препятствующие SVPE, которые в настоящее время невозможно предвидеть, будут дословно задокументированы.

Документирование гемодинамических параметров и вегетативных нарушений:

На протяжении всей процедуры гемодинамический статус, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, любую сердечную аритмию, насыщение кислородом (%) в периферической крови, потребление и выделение жидкости будет контролироваться ежедневно в соответствии со стандартной практикой у всех пациентов в отделении интенсивной терапии. Свертываемость крови будет контролироваться по протромбиновому времени (PT) и времени кровотечения (BT) через день. Вегетативные параметры будут документироваться ежедневно в зависимости от наличия высокого или низкого артериального давления, учащенного или сниженного пульса, ортостатической гипотензии, сердечной аритмии, дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта, аномалии зрачка, необычного потоотделения или гиперсаливации.

Документация по заражению:

Особенности инфекций, включая лихорадку, лейкоцитоз в периферической крови, С-реактивный белок и признаки очаговых инфекций, такие как положительный анализ крови, аспирата из горла/трахеи или посева мочи на наличие патогенных организмов и т. д., будут документированы в соответствии с протоколом в соответствии с соответствующими стандартными регистрационными формами для конкретных случаев. внутрибольничные инфекции (HAI). Клинические и лабораторные признаки ИСМП, особенно CLABSI, будут контролироваться и исследоваться в любое время во время процедуры SVPE до второго дня извлечения центрального венозного катетера. Определенный или сильно подозреваемый CLABSI будет сопровождаться до выписки, чтобы задокументировать окончательную судьбу.

Документация по ИСМП и осложнениям:

Инфекция считается ИСМП, если все элементы сайта Центров по контролю и профилактике заболеваний/Национальной сети безопасности здравоохранения (CDC/NHSN) – специфический критерий инфекции – все присутствуют на третий календарный день поступления в учреждение или после него. Любая инфекция до третьего календарного дня госпитализации будет считаться инфекцией, имевшейся при поступлении, за исключением случая CLABSI; что может произойти даже на второй день после введения центрального венозного катетера. CLABSI, первичные и вторичные инфекции кровотока, сепсис и тяжелый сепсис будут в центре внимания при документировании инфекции. Все пациенты, соответствующие критериям включения в эпиднадзор CLABSI, будут находиться под наблюдением с момента поступления в отделение интенсивной терапии. Вентилятор-ассоциированная пневмония и катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей также будут контролироваться с использованием установленных рекомендаций, чтобы иметь более конкретную частоту CLABSI и связанных с ними осложнений. Соответствующие клинические данные, изображения, образцы для биохимического и микроскопического исследования и посева будут задокументированы в определенные моменты времени, определенные в соответствии с конкретным контрольным списком HAI. Осложнения, связанные с устройством, включают окклюзию центрального венозного катетера, кровотечение и тромбоз глубоких вен. Все эти показатели запаса прочности будут определены в соответствии с конкретными руководящими определениями.

Используйте противомикробные средства:

Любая инфекция будет лечиться противомикробными средствами соответственно. Выбор антибиотиков (пероральных или внутривенных) будет основываться на очаге инфекции, выделенных специфических микроорганизмах и/или тяжести инфекции, отражаемой клиническими и лабораторными признаками системного воспалительного ответа (повышение общего количества лейкоцитов (WBC) (> 11 000/см3 крови), С-реактивный белок (>40 мг/л) или положительная культура патогенных организмов) и выбор осуществляется после консультации микробиолога. Соответствующие более низкие поколения антибиотиков для прогнозируемой локализованной инфекции будут вводиться в первую очередь, если это необходимо, прежде чем рассматривать последующие более высокие поколения, пока не будет доступен отчет о чувствительности культуры.

Показания к отмене плазмафереза:

1. Развитие тяжелого или неизлечимого соматического заболевания
2. Гипотензия (снижение систолического артериального давления или систолического артериального давления на 30 мм рт.

Показания к возобновлению плазмафереза:

1. Возврат артериального давления к исходному или систолическому артериальному давлению> 90 или MAP
2. После купирования анафилактической реакции после инфузии СЗП или физиологического раствора.

Показания к замене центрального венозного катетера (ЦВК) на другой сайт:

1. CLABSI или инфекция в месте введения катетера, связанная с CVC, диагностирована или сильно подозревается в соответствии с протоколом.

Показания к замене центрального венозного катетера (ЦВК) проводником на то же место:

1. Полная окклюзия ЦВК, несмотря на введение антикоагулянтов или тромболитиков, при отсутствии признаков CLABSI.

Показания к переливанию крови:

1. Анемия с концентрацией гемоглобина ниже 7 г/дл во время и после процедуры СВФЭ.

Когда останавливать пробную версию (правило остановки):

Для целей осуществимости: в отношении процедуры SVPE будет установлен прогнозируемый коэффициент успеха 75%. Если более чем в 5 из 20 случаев процедура SVPE нарушает протокол, процедура будет считаться невыполнимой, и будет рассмотрено изменение процедуры SVPE перед любой дальнейшей переоценкой измененной процедуры на предмет осуществимости наряду с безопасностью.

В целях безопасности: предварительное распределение вероятности успеха в отношении серьезных побочных эффектов (SAE) будет установлено на уровне 75%. Исследователи будут рассматривать тяжелый сепсис из-за CLABSI и венозный тромбоз, связанный с использованием CVC, как SAE. Если >5 пациентов имели SAE во время или до завершения SVPE у 20 пациентов с GBS; исследование будет остановлено. В противном случае впоследствии будет запланировано РКИ для оценки неврологической эффективности процедуры SVPE.

Базовая документация и первоначальный скрининг:

Общий анализ крови, включая гемоглобин в г / л, общее и дифференциальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, протромбиновое время, креатинин сыворотки, билирубин сыворотки и глутамин-пировиноградную трансаминазу сыворотки (SGPT) будут документированы. в качестве базового статуса для пациентов с СГБ с СВПЭ наряду со скринингом на гепатиты В, С и ВИЧ.

Документация по антиганглиозидным антителам:

Концентрация антиганглиозидных антител (GM1 и GD1A) в сыворотке будет измеряться в начале и в конце SVPE, чтобы наблюдать тенденцию изменения титра в сыворотке пациентов с СГБ.

Документация в конце SVPE:

На второй день после удаления центральной венозной линии исходные документы будут повторно оценены. К ним относятся общий анализ крови, включая гемоглобин в г/л, общий и дифференциальный лейкоциты, количество тромбоцитов и СОЭ, С-реактивный белок, протромбиновое время, креатинин сыворотки, билирубин сыворотки и SGPT.

Оценка неврологической функции:

Будет проведено неврологическое обследование, чтобы увидеть клиническую тенденцию моторных, сенсорных и вегетативных параметров до, во время процедуры и впоследствии в течение четырех недель.

Оценка моторной функции:

Различные шкалы клинической оценки будут использоваться для мониторинга изменений двигательной функции. Это шкала инвалидности GBS, суммарная оценка Совета медицинских исследований (MRC), шкала MRC, построенная Рашем, шкала ограничения общей нейропатии (ONLS), шкала общей инвалидности, построенная Рашем (R-ODS).

Сенсорная функция:

Соматические и гностические ощущения в конечностях будут исследованы с двух сторон. Соматическое ощущение будет оцениваться путем исследования тонких и грубых прикосновений и болевых ощущений в определенных областях дерматомы, а гностическое ощущение будет оцениваться по положению и чувству вибрации.

Вегетативная функция:

Вегетативные параметры будут задокументированы в соответствии с наличием высокого или низкого кровяного давления, учащенного или сниженного пульса, сердечной аритмии, дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта, аномалии зрачка, необычного потоотделения, гиперсаливации и аномалии роста волос.