Troca de plasma de pequeno volume (SVPE) para pacientes com síndrome de Guillain-Barré (GBS)

Design de estudo:

Neste estudo de segurança e viabilidade, 20 pacientes com GBS serão inscritos para SVPE de acordo com os critérios do protocolo. Medições clinométricas (frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura, saturação de oxigênio (SpO2), exame neurológico), juntamente com documentação de infecção da corrente sanguínea associada à linha central (CLABSI) e outras complicações relacionadas ao cateter venoso central (CV), serão realizadas diariamente e durante o curso de SVPE até o 2º dia da retirada do cateter CV de acordo com um protocolo pré-definido. CLABSI diagnosticada ou fortemente suspeita e trombose venosa profunda relacionada a cateter venoso central (TVP) serão acompanhadas para um resultado definitivo para determinar a frequência de eventos adversos graves atribuídos a CLABSI até que o paciente receba alta do hospital. O resultado neurológico será documentado de acordo com várias escalas de avaliação de incapacidade em todo o SVPE até a alta e até quatro semanas a partir da inscrição dos pacientes GBS. Além disso, a segurança do SVPE em pacientes com GBS será comparada com o risco de complicações de base, determinando a frequência de complicações em pacientes não GBS tratados com cateter CV na mesma unidade de terapia intensiva (UTI) durante o mesmo período usando o mesmo protocolo para vigilância como em pacientes GBS tratados com SVPE.

Conjunto SVPE:

O kit SVPE será preparado com um conjunto de transfusão de sangue e dois conjuntos de infusão salina conectados a um dispositivo tricanal. Na outra extremidade, o conjunto de transfusão de sangue será conectado com a bolsa de sangue, um conjunto de infusão de solução salina será conectado com 1 litro de solução salina normal misturada com 2.500 unidades de heparina não fracionada e um conjunto de infusão salina será conectado com 500 ml de solução de hexa-etilamido . Todos os tubos devem ser livres de ar pela coluna de fluido do respectivo saco. O canal tri é então ligado ao cateter venoso central.

Procedimento de SVPE para pacientes com GBS:

Após a preparação do conjunto SVPE, o sangue total do paciente será coletado do cateter venoso central de acordo com o peso corporal (7 ml/kg) em cada sessão na bolsa de transfusão de sangue com força de gravidade colocando a bolsa de sangue abaixo do nível da ponta do cateter venoso central.

A coluna de sangue no conjunto de transfusão e no cateter venoso central será limpa com solução salina mista de heparina ligada previamente pelo canal lateral. A bolsa de sangue será pendurada ao lado do paciente em um suporte de solução salina ininterruptamente para separar o plasma e as células sanguíneas, o que levará 2,5 horas com a gravidade. As células sanguíneas serão infundidas de volta ao paciente e o plasma será descartado e substituído por plasma fresco congelado (FFP) e solução coloide alternadamente em igual volume através do canal lateral. Uma bolsa de sangue será usada a cada dia durante 6 sessões. No início de cada sessão, 70 ml de solução de heparina serão retirados da bolsa de sangue da solução salina normal misturada com heparina como anticoagulante. Seis sessões serão feitas diariamente por 8 dias consecutivos. Um total de 48 sessões serão feitas em oito dias. Estas seis sessões de troca de plasma de pequeno volume por dia em um paciente adulto removerão aproximadamente 1200 ml de plasma diariamente e, eventualmente, 9600 ml de plasma serão removidos em um total de 48 sessões. Todas as portas de conexão e tricanais do cateter venoso central, a bolsa de sangue e a bolsa de solução salina são desinfetadas com álcool 70% e depois secas ao ar antes da coleta de sangue ou (des)conexão. Esses procedimentos são realizados assepticamente. Internacionalmente, diretrizes endossadas sobre prevenção de infecção da corrente sanguínea por cateter venoso central são seguidas durante todo o período do procedimento de SVPE. A interferência ativa total com o paciente em cada sessão será de 30 minutos e a interferência ativa diária total com o paciente será de três horas com uma programação diária às 8h, 11h, 14h, 17h, 20h e 23h. A reposição de plasma será feita alternadamente com plasma fresco congelado e solução coloide (Hexa etilamido).

Terapia de anticoagulação:

Uma carga subcutânea de heparina de baixo peso molecular (1,5 mg/kg) será administrada pelo menos duas horas antes do início da SVPE. Posteriormente, a dose diária de manutenção de heparina de baixo peso molecular subcutânea (1,5 mg/kg) será continuada por oito dias ou até que a SVPE seja concluída.

Indicação de terapia antiplaquetária:

Pacientes com tendência excessiva à coagulação, apesar de receberem heparina de baixo peso molecular, serão submetidos à avaliação da ativação plaquetária. Se o tempo de sangramento for reduzido em > 50% da linha de base do paciente com GBS em particular, os investigadores introduzirão medicação antiplaquetária. Uma dose oral de ataque de aspirina (500 mg) e clopidogrel (600 mg) será administrada pelo menos duas horas antes da próxima sessão de SVPE. Posteriormente, a dose diária de manutenção de aspirina oral (150 mg) e clopidogrel (75 mg) juntamente com heparina subcutânea de baixo peso molecular (1,5 mg/kg) será continuada por oito dias ou até a finalização da SVPE.

Documentação do procedimento SVPE:

Para definir a segurança do SVPE, as seis sessões diárias de SVPE serão documentadas em termos de duração e quantidade de plasma removido em cada sessão, tipo e volume de fluido de reposição e plasma fresco congelado utilizado e qualquer inconveniente que comprometa temporariamente as sessões de SVPE ou permanentemente. Quaisquer dificuldades que impeçam o SVPE, que atualmente não podem ser previstas, serão documentadas literalmente.

Documentação de parâmetros hemodinâmicos e distúrbios autonômicos:

Durante todo o procedimento, o estado hemodinâmico, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, qualquer arritmia cardíaca, saturação de oxigênio (%) no sangue periférico, ingestão e saída de líquidos, será monitorado diariamente de acordo com a prática padrão em todos os pacientes de UTI. A coagulabilidade sanguínea será monitorada com tempo de protrombina (PT) e tempo de sangramento (BT) em dias alternados. Parâmetros autonômicos serão documentados diariamente de acordo com a presença de pressão arterial alta ou baixa, frequência cardíaca aumentada ou diminuída, hipotensão ortostática, arritmia cardíaca, disfunção vesical e gastrointestinal, anormalidade pupilar, sudorese incomum ou hipersalivação.

Documentação da infecção:

Características de infecções, incluindo pirexia, leucocitose no sangue periférico, proteína C-reativa e evidência de infecções focais, como sangue positivo, aspirado traqueal ou de garganta ou cultura de urina para organismos patogênicos, etc., serão documentadas por protocolo de acordo com os respectivos formulários de registro de caso padrão para infecções hospitalares (IRAS). As evidências clínicas e laboratoriais de HAI, especialmente CLABSI, serão monitoradas e exploradas a qualquer momento durante o procedimento SVPE até o segundo dia de retirada do cateter venoso central. Um CLABSI definitivo ou fortemente suspeito será acompanhado até a alta para documentar o destino final.

Documentação de IRAS e complicações:

Uma infecção é considerada HAI se todos os elementos de um site dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças/Rede Nacional de Segurança em Saúde (CDC/NHSN) - critério de infecção específico estiverem todos presentes a partir do terceiro dia de admissão na instalação. Qualquer infecção antes do terceiro dia corrido de admissão será considerada como infecção presente na admissão, exceto no caso de CLABSI; que pode ocorrer mesmo no segundo dia de inserção do cateter venoso central. CLABSI, infecções primárias e secundárias da corrente sanguínea, sepse e sepse grave serão o foco principal para a documentação da infecção. Todos os pacientes elegíveis de acordo com os critérios de inclusão para vigilância CLABSI serão monitorados desde a admissão na UTI. A pneumonia associada ao ventilador e a infecção do trato urinário associada ao cateter também serão monitoradas usando diretrizes estabelecidas para ter uma taxa mais específica de CLABSI e complicações relacionadas. Dados clínicos apropriados, imagens, espécimes para exame bioquímico e microscópico e cultura serão documentados em pontos de tempo específicos definidos de acordo com a lista de verificação HAI específica. As complicações associadas ao dispositivo incluem oclusão do cateter venoso central, hemorragia e trombose venosa profunda. Todos esses indicadores de margem de segurança serão definidos de acordo com definições de diretrizes específicas.

Use agentes antimicrobianos:

Qualquer infecção será tratada por agentes antimicrobianos de acordo. A escolha dos antibióticos (orais ou intravenosos) será baseada no local da infecção, organismos específicos isolados e/ou gravidade da infecção refletida nas características clínicas e laboratoriais da resposta inflamatória sistêmica (contagem total elevada de glóbulos brancos (WBC) (> 11.000/c mm de sangue), proteína C-reativa (>40 mg/L) ou cultura positiva de organismos patogênicos) e as escolhas são feitas após consulta de um microbiologista. As gerações inferiores apropriadas de antibióticos para infecção específica do local prevista serão administradas primeiro, se necessário, antes de considerar as gerações superiores subsequentes até que o relatório de sensibilidade da cultura esteja disponível.

Indicações para suspender a plasmaférese:

1. Desenvolvimento de doença médica concomitante grave ou terminal
2. Hipotensão (diminuição de 30 mm Hg da pressão arterial sistólica ou pressão arterial sistólica

Indicações para retomar a plasmaférese:

1. Retorno da pressão arterial à linha de base ou pressão arterial sistólica >90 ou PAM
2. Após o tratamento da reação anafilática após infusão de FFP ou solução salina.

Indicações para substituição de cateter venoso central (CVC) para outro local:

1. CLABSI ou infecção no local de inserção do cateter associada a CVC é diagnosticada ou fortemente suspeita de acordo com o protocolo.

Indicações para substituição do fio-guia do cateter venoso central (CVC) para o mesmo local:

1. Oclusão completa do CVC apesar da administração de anticoagulante ou trombolítico na ausência de características de CLABSI

Indicação para transfusão de sangue:

1. Anemia com concentração de hemoglobina abaixo de 7 gm/dl durante e após o procedimento de PESV.

Quando parar a tentativa (regra de parada):

Para fins de viabilidade: Uma taxa de sucesso preditiva de 75% será definida em relação ao procedimento SVPE. Se em mais de 5 dos 20 procedimentos SVPE violar o protocolo, o procedimento será considerado inviável e a modificação do procedimento SVPE será considerada antes de qualquer nova reavaliação do procedimento modificado para viabilidade juntamente com segurança.

Para fins de segurança: Uma distribuição prévia da taxa de sucesso em relação ao efeito adverso grave (SAE) será definida como 75%. Os investigadores considerarão a sepse grave devido a CLABSI e a trombose venosa relacionada ao uso de CVC como SAE. Se >5 pacientes tiveram SAE antes ou antes da conclusão do SVPE em 20 pacientes com GBS; o estudo será interrompido. Caso contrário, um RCT será planejado posteriormente para avaliar a eficácia neurológica do procedimento SVPE.

Documentação de linha de base e triagem inicial:

Hemograma completo incluindo hemoglobina em g/L, contagem total e diferencial de leucócitos e plaquetas e velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa, tempo de protrombina, creatinina sérica, bilirrubina sérica e transaminase glutâmico-pirúvica (SGPT) sérica serão documentados como status de linha de base para pacientes com GBS com SVPE juntamente com triagem para hepatite B, C e HIV.

Documentação de anticorpos anti-gangliosídeos:

A concentração sérica de anticorpos anti-gangliosídeos (GM1 e GD1A) será medida no início e no final do SVPE para observar a tendência na mudança de título no soro de pacientes com GBS.

Documentação no final do SVPE:

No segundo dia após a remoção da linha venosa central, as documentações basais serão reavaliadas. Estes incluem hemograma completo, incluindo hemoglobina em g/L, leucócitos totais e diferenciais e contagem de plaquetas e VHS, proteína C-reativa, tempo de protrombina, creatinina sérica, bilirrubina sérica e SGPT.

Avaliação da função neurológica:

O exame neurológico será realizado para ver a tendência clínica dos parâmetros motores, sensoriais e autonômicos antes, durante o procedimento e posteriormente no acompanhamento dos pacientes até quatro semanas.

Avaliação da função motora:

Diferentes escalas de avaliação clínica serão usadas para monitorar mudanças na função motora. Estes são o escore de incapacidade GBS, o escore de soma do Conselho de Pesquisa Médica (MRC), o escore MRC construído por Rasch, a escala geral de limitação de neuropatia (ONLS), o escore geral de incapacidade construído por Rasch (R-ODS).

Função sensorial:

A sensação somática e gnóstica nos membros será examinada bilateralmente. A sensação somática será avaliada por meio do toque fino e áspero e sensação de dor sobre as regiões específicas do dermátomo e a sensação gnóstica será avaliada pelo sentido de posição e vibração.

Função autônoma:

Parâmetros autonômicos serão documentados de acordo com a presença de pressão arterial alta ou baixa, frequência cardíaca aumentada ou diminuída, arritmia cardíaca, disfunção vesical e gastrointestinal, anormalidade pupilar, sudorese incomum, hipersalivação e anormalidade no crescimento do cabelo.