Small Volume Plasma Exchange (SVPE) voor patiënten met het Guillain-Barré-syndroom (GBS).

Studie opzet:

In deze veiligheids- en haalbaarheidsstudie zullen 20 GBS-patiënten worden ingeschreven voor SVPE volgens protocolcriteria. Klinometrische metingen (hartslag, bloeddruk, temperatuur, zuurstofverzadiging (SpO2), neurologisch onderzoek) samen met documentatie van met de centrale lijn geassocieerde bloedstroominfectie (CLABSI) en andere complicaties die verband houden met centraal veneuze (CV) katheters zullen dagelijks en gedurende het verloop van SVPE tot de 2e dag van het terugtrekken van de CV-katheter volgens een vooraf bepaald protocol. Gediagnosticeerde of sterk vermoede CLABSI en aan centraal veneuze katheter gerelateerde diepe veneuze trombose (DVT) zullen worden opgevolgd voor een definitief resultaat om de frequentie van ernstige bijwerkingen die aan CLABSI worden toegeschreven te bepalen totdat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen. De neurologische uitkomst zal worden gedocumenteerd volgens verschillende beoordelingsschalen voor invaliditeit in de hele SVPE tot ontslag en tot vier weken na de inschrijving van de GBS-patiënten. Daarnaast zal de veiligheid van de SVPE bij GBS-patiënten worden vergeleken met het achtergrondcomplicatierisico door de frequentie van complicaties te bepalen bij niet-GBS-patiënten die in dezelfde periode met een CV-katheter op dezelfde intensive care-afdeling (ICU) worden behandeld met behulp van de hetzelfde protocol voor surveillance als bij met SVPE behandelde GBS-patiënten.

SVPE-kit:

De SVPE-kit zal worden voorbereid met één bloedtransfusieset en twee zoutoplossing-infusiesets die zijn verbonden met een driekanaalsapparaat. Aan het andere uiteinde wordt de bloedtransfusieset aangesloten op de bloedzak, één zoutoplossing-infusieset wordt aangesloten op 1 liter normale zoutoplossing gemengd met 2500 eenheden niet-gefractioneerde heparine en één zoutoplossing-infusieset wordt aangesloten op 500 ml hexa-ethylzetmeeloplossing . Alle buizen moeten luchtvrij worden gemaakt door middel van een vloeistofkolom uit de betreffende zak. Het tri-kanaal wordt vervolgens bevestigd aan de centraal veneuze katheter.

Procedure van SVPE voor GBS-patiënten:

Nadat de SVPE-set is voorbereid, wordt bij elke sessie het volbloed van de patiënt uit de centraal veneuze katheter afgenomen (7 ml/kg) in de bloedtransfusiezak met zwaartekracht, waarbij de bloedzak onder het puntniveau van de centraal veneuze katheter wordt geplaatst.

De bloedkolom in de transfusieset en in de centraal veneuze katheter wordt gereinigd met een normale zoutoplossing met gemengde heparine-oplossing die eerder via het zijkanaal is bevestigd. De bloedzak wordt ononderbroken naast de patiënt in een zoutoplossing gehangen om het plasma en de bloedcellen te scheiden, wat uiteindelijk 2,5 uur zal duren met de zwaartekracht. Bloedcellen worden via een infuus teruggegeven aan de patiënt en plasma wordt weggegooid en vervangen door Fresh Frozen Plasma (FFP) en colloïdoplossing, afwisselend in een gelijk volume via het zijkanaal. Er wordt elke dag één bloedzak gebruikt gedurende 6 sessies. Aan het begin van elke sessie wordt 70 ml heparine-oplossing in de bloedzak genomen uit de met heparine gemengde normale zoutoplossing als antistollingsmiddel. Zes sessies zullen dagelijks worden gedaan gedurende opeenvolgende 8 dagen. In acht dagen worden in totaal 48 sessies gedaan. Deze zes sessies van plasma-uitwisseling met klein volume per dag bij een volwassen patiënt zullen dagelijks ongeveer 1200 ml plasma verwijderen en uiteindelijk zal 9600 ml plasma worden verwijderd in totaal 48 sessies. Alle aansluitpoorten en tri-kanalen van de centraal veneuze katheter, de bloedzak en de zak met zoutoplossing worden gedesinfecteerd met alcohol 70% en vervolgens aan de lucht gedroogd voordat bloed wordt afgenomen of (los)gekoppeld. Deze procedures worden aseptisch uitgevoerd. Internationaal worden goedgekeurde richtlijnen voor de preventie van centraal veneuze katheterbloedstroominfectie gevolgd gedurende de gehele periode van de SVPE-procedure. De totale actieve interferentie met de patiënt in elke sessie zal 30 minuten zijn en de totale dagelijkse actieve interferentie met de patiënt zal drie uur zijn met een dagelijks schema om 8.00 uur, 11.00 uur, 14.00 uur, 17.00 uur, 20.00 uur en 23.00 uur. Plasmavervanging gebeurt afwisselend met vers ingevroren plasma en colloïdoplossing (Hexa-ethylzetmeel).

Antistollingstherapie:

Ten minste twee uur voor het begin van SVPE wordt een subcutane laagmoleculaire heparine (1,5 mg/kg) toegediend. Daarna wordt de dagelijkse onderhoudsdosering van subcutane laagmoleculaire heparine (1,5 mg/kg) voortgezet gedurende acht dagen of totdat SVPE is voltooid.

Indicatie van plaatjesremmende therapie:

Patiënten met een overmatige stollingsneiging ondanks het ontvangen van heparine met een laag molecuulgewicht zullen worden onderworpen aan evaluatie van bloedplaatjesactivering. Als de bloedingstijd met >50% van de basislijn van de specifieke GBS-patiënt wordt verkort, zullen onderzoekers bloedplaatjesaggregatieremmers introduceren. Een orale oplaaddosis aspirine (500 mg) en clopidogrel (600 mg) wordt ten minste twee uur voor de volgende sessie met SVPE gegeven. Daarna wordt de dagelijkse onderhoudsdosering van orale aspirine (150 mg) en clopidogrel (75 mg) samen met subcutane laagmoleculaire heparine (1,5 mg/kg) voortgezet gedurende acht dagen of totdat SVPE is voltooid.

Documentatie van de SVPE-procedure:

Om de veiligheid van SVPE te definiëren, worden de zes dagelijkse sessies van SVPE gedocumenteerd in termen van duur en hoeveelheid van het plasma dat in elke sessie wordt verwijderd, type en volume vervangende vloeistof en vers ingevroren plasma dat wordt gebruikt, en enig ongemak dat de SVPE-sessies tijdelijk in gevaar brengt of permanent. Alle moeilijkheden die SVPE belemmeren en die momenteel niet kunnen worden voorzien, zullen woordelijk worden gedocumenteerd.

Documentatie van hemodynamische parameters en autonome stoornissen:

Gedurende de hele procedure wordt de hemodynamische status, inclusief bloeddruk, hartslag, eventuele hartritmestoornissen, zuurstofverzadiging (%) in perifeer bloed, vochtinname en -output, dagelijks gecontroleerd volgens de standaardpraktijk bij alle IC-patiënten. De bloedstolling wordt om de dag gecontroleerd met protrombinetijd (PT) en bloedingstijd (BT). Autonome parameters zullen dagelijks worden gedocumenteerd volgens de aanwezigheid van hoge of lage bloeddruk, verhoogde of verlaagde hartslag, orthostatische hypotensie, hartritmestoornissen, blaas- en gastro-intestinale disfunctie, pupilafwijkingen, ongewoon zweten of hyperspeekselvloed.

Documentatie van infectie:

Kenmerken van infecties, waaronder pyrexie, leukocytose in perifeer bloed, C-reactief proteïne en bewijs van focale infecties zoals positief bloed, keel-/tracheale aspiraat of urinekweek voor pathogene organismen enz. zullen per protocol worden gedocumenteerd volgens de respectievelijke standaardcasusregistratieformulieren voor specifieke ziekenhuisinfecties (HAI). Klinische en laboratoriumgegevens van HAI, met name CLABSI, zullen op elk moment tijdens de SVPE-procedure worden gecontroleerd en onderzocht tot de tweede dag van het terugtrekken van de centraal veneuze katheter. Een definitieve of sterk verdachte CLABSI zal worden gevolgd tot ontslag om het uiteindelijke lot vast te leggen.

Documentatie van HAI en complicaties:

Een infectie wordt als HAI beschouwd als alle elementen van een locatiespecifiek infectiecriterium van het Centers for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network (CDC/NHSN) allemaal aanwezig zijn op of na de derde kalenderdag van opname in de faciliteit. Elke infectie vóór de derde kalenderdag van opname wordt beschouwd als infectie aanwezig bij opname, behalve in het geval van CLABSI; wat zelfs kan gebeuren op dag twee van het inbrengen van een centraal veneuze katheter. CLABSI, primaire en secundaire bloedbaaninfecties sepsis en ernstige sepsis zullen de belangrijkste focus zijn voor infectiedocumentatie. Alle patiënten die volgens de inschrijvingscriteria voor CLABSI-surveillance in aanmerking komen, zullen worden gecontroleerd vanaf opname op de ICU. Beademingspneumonie en kathetergerelateerde urineweginfecties zullen ook worden gecontroleerd met behulp van vastgestelde richtlijnen om een ​​specifieker percentage CLABSI en gerelateerde complicaties te hebben. Geschikte klinische gegevens, beeldvorming, specimens voor biochemisch en microscopisch onderzoek en cultuur zullen worden gedocumenteerd op specifieke tijdstippen die zijn gedefinieerd volgens de specifieke HAI-checklist. Complicaties die verband houden met het hulpmiddel zijn occlusie van de centrale veneuze katheter, bloedingen en diepe veneuze trombose. Al deze veiligheidsmarge-indicatoren zullen worden gedefinieerd volgens specifieke richtlijndefinities.

Gebruik antimicrobiële middelen:

Elke infectie zal dienovereenkomstig worden behandeld met antimicrobiële middelen. De keuze van de antibiotica (oraal of intraveneus) zal gebaseerd zijn op de plaats van infectie, specifieke geïsoleerde organismen en/of ernst van de infectie weerspiegeld in klinische en laboratoriumkenmerken van systemische ontstekingsreactie (verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) (> 11.000/cm3 bloed), C-reactief proteïne (>40 mg/L) of positieve kweek van pathogene organismen) en keuzes worden gemaakt in overleg met een microbioloog. Geschikte lagere generaties antibiotica voor voorspelde plaatsspecifieke infectie zullen indien nodig eerst worden toegediend alvorens volgende hogere generaties te overwegen totdat het kweekgevoeligheidsrapport beschikbaar is.

Indicaties voor het achterhouden van plasmawisseling:

1. Ontwikkeling van ernstige of terminale gelijktijdige medische ziekte
2. Hypotensie (30 mm Hg daling van de systolische bloeddruk of systolische bloeddruk

Indicaties voor het hervatten van plasma-uitwisseling:

1. Terugkeer van bloeddruk naar basislijn of systolische bloeddruk>90 of MAP
2. Na beheer van anafylactische reactie na FFP of infusie van zoutoplossing.

Indicaties voor vervanging van centraal veneuze katheter (CVC) naar een andere plaats:

1. CLABSI of infectie op de inbrengplaats van de katheter in verband met CVC wordt gediagnosticeerd of sterk vermoed volgens het protocol.

Indicaties voor vervanging van voerdraad van centraal veneuze katheter (CVC) op dezelfde plaats:

1. Volledige CVC-occlusie ondanks toediening van anticoagulantia of trombolytica zonder kenmerken van CLABSI

Indicatie voor bloedtransfusie:

1. Bloedarmoede met hemoglobineconcentratie lager dan 7 gm/dl tijdens en na de SVPE-procedure.

Wanneer de proef stoppen (stopregel):

Voor haalbaarheidsdoeleinden: Er wordt een voorspellend slagingspercentage van 75% vastgesteld met betrekking tot de SVPE-procedure. Als bij meer dan 5 van de 20 SVPE-procedures het protocol wordt geschonden, wordt de procedure als niet haalbaar beschouwd en wordt wijziging van de SVPE-procedure overwogen voordat de gewijzigde procedure opnieuw wordt beoordeeld op haalbaarheid en veiligheid.

Voor veiligheidsdoeleinden: Een voorafgaande verdeling van het slagingspercentage met betrekking tot ernstige bijwerkingen (SAE) wordt vastgesteld op 75%. De onderzoekers zullen ernstige sepsis als gevolg van CLABSI en veneuze trombose gerelateerd aan CVC-gebruik beschouwen als SAE. Als >5 patiënten SAE hadden bij of voor voltooiing van SVPE bij 20 GBS-patiënten; de studie wordt stopgezet. Anders zal later een RCT worden gepland om de neurologische werkzaamheid van de SVPE-procedure te evalueren.

Basislijndocumentatie en initiële screening:

Volledig bloedbeeld inclusief hemoglobine in g/L, totale en differentiële WBC en aantal bloedplaatjes en erytrocytsedimentatiesnelheid (ESR), C-reactief proteïne, protrombinetijd, serumcreatinine, serumbilirubine en serum glutamine-pyruvaattransaminase (SGPT) zullen worden gedocumenteerd als baselinestatus voor GBS-patiënten met SVPE samen met screening op hepatitis B, C en HIV.

Documentatie van anti-ganglioside-antilichamen:

De serumconcentratie van anti-ganglioside-antilichamen (GM1 en GD1A) zal worden gemeten aan het begin en aan het einde van SVPE om de trend in titerverandering in het serum van GBS-patiënten te observeren.

Documentatie aan het einde van SVPE:

Op de tweede dag na verwijdering van de centrale veneuze lijn wordt de basisdocumentatie opnieuw beoordeeld. Deze omvatten volledig bloedbeeld inclusief hemoglobine in g/L, totaal en differentieel WBC en aantal bloedplaatjes en ESR, C-reactief proteïne, protrombinetijd, serumcreatinine, serumbilirubine en SGPT.

Beoordeling van neurologische functie:

Neurologisch onderzoek zal worden uitgevoerd om de klinische trend van motorische, sensorische en autonome parameters te zien vóór, tijdens de procedure en vervolgens tijdens de follow-up van de patiënten tot vier weken.

Beoordeling van de motorische functie:

Er zullen verschillende klinische beoordelingsschalen worden gebruikt om veranderingen in de motorische functie te volgen. Dit zijn de GBS-beperkingsscore, de somscore van de Medical Research Council (MRC), de door Rasch gebouwde MRC-score, de Overall Neuropathy Limitation Scale (ONLS), de door Rasch gebouwde Overall Disability Score (R-ODS).

Sensorische functie:

Somatisch en gnostisch gevoel over de ledematen wordt bilateraal onderzocht. Somatische sensatie zal worden geëvalueerd door fijne en grove aanraking en pijnsensatie over de specifieke dermatomale gebieden te onderzoeken en gnostische sensatie zal worden geëvalueerd door positie- en vibratiezin.

autonome functie:

Autonome parameters zullen worden gedocumenteerd volgens de aanwezigheid van hoge of lage bloeddruk, verhoogde of verlaagde polsslag, hartritmestoornissen, blaas- en gastro-intestinale disfunctie, pupilafwijkingen, ongewoon zweten, hyperspeekselvloed en abnormaliteit in haargroei.