Wymiana osocza małej objętości (SVPE) dla pacjentów z zespołem Guillain-Barré (GBS).

Projekt badania:

W tym studium bezpieczeństwa i wykonalności 20 pacjentów z GBS zostanie włączonych do SVPE zgodnie z kryteriami protokołu. Pomiary klinometryczne (tętno, ciśnienie krwi, temperatura, wysycenie tlenem (SpO2), badanie neurologiczne) wraz z dokumentacją zakażenia żyły centralnej (CLABSI) i innych powikłań związanych z cewnikiem do żyły centralnej (CV) będą wykonywane codziennie i przez cały przebieg SVPE do 2. dnia usunięcia cewnika CV według wcześniej ustalonego protokołu. Zdiagnozowana lub silnie podejrzewana CLABSI i zakrzepica żył głębokich związana z cewnikiem centralnym (DVT) będą monitorowane w celu ustalenia ostatecznego wyniku w celu określenia częstości ciężkich zdarzeń niepożądanych przypisywanych CLABSI do czasu wypisu pacjenta ze szpitala. Wynik neurologiczny zostanie udokumentowany zgodnie z kilkoma skalami oceny niepełnosprawności w całym SVPE aż do wypisu i do czterech tygodni od włączenia pacjentów z GBS. Ponadto bezpieczeństwo SVPE u pacjentów z GBS zostanie porównane z podstawowym ryzykiem powikłań poprzez określenie częstości powikłań u pacjentów bez GBS leczonych cewnikiem CV na tym samym oddziale intensywnej terapii (OIOM) w tym samym okresie przy użyciu taki sam protokół nadzoru, jak u pacjentów z GBS leczonych SVPE.

Zestaw SVPE:

Zestaw SVPE zostanie przygotowany z jednego zestawu do transfuzji krwi i dwóch zestawów do infuzji soli fizjologicznej połączonych z urządzeniem trójkanałowym. Z drugiej strony zestaw do transfuzji krwi zostanie podłączony do worka z krwią, jeden zestaw do infuzji soli fizjologicznej jest połączony z 1 litrem normalnej soli fizjologicznej zmieszanej z 2500 jednostkami heparyny niefrakcjonowanej, a jeden zestaw do infuzji soli fizjologicznej jest połączony z 500 ml roztworu heksaetyloskrobi . Wszystkie rurki powinny być odpowietrzone przez kolumnę płynu z odpowiedniego worka. Trójkanałowy jest następnie podłączany do centralnego cewnika żylnego.

Procedura SVPE dla pacjentów z GBS:

Po przygotowaniu zestawu SVPE krew pełna pacjenta będzie pobierana z cewnika do żyły centralnej w zależności od masy ciała (7 ml/kg) w każdej sesji w worku do transfuzji krwi z siłą grawitacji, która umieszcza worek z krwią poniżej poziomu końcówki cewnika do żyły centralnej.

Kolumna krwi w zestawie do transfuzji iw cewniku do żyły centralnej zostanie oczyszczona roztworem mieszanej heparyny normalnej podłączonej wcześniej przez kanał boczny. Worek z krwią będzie zawieszony obok pacjenta na stojaku z solą fizjologiczną w sposób nieprzerwany w celu oddzielenia osocza i komórek krwi, co ostatecznie zajmie 2,5 godziny przy grawitacji. Komórki krwi zostaną z powrotem podane pacjentowi, a osocze zostanie wyrzucone i zastąpione świeżo mrożonym osoczem (FFP) i roztworem koloidu na przemian w równej objętości przez kanał boczny. Jeden worek krwi będzie używany każdego dnia przez 6 sesji. Na początku każdej sesji 70 ml roztworu heparyny zostanie pobrane do worka na krew z heparyny zmieszanej z normalną solą fizjologiczną jako antykoagulant. Sześć sesji będzie wykonywanych codziennie przez kolejne 8 dni. Łącznie w ciągu ośmiu dni odbędzie się 48 sesji. Te sześć sesji wymiany osocza o małej objętości dziennie u dorosłego pacjenta spowoduje usunięcie około 1200 ml osocza dziennie, a ostatecznie 9600 ml osocza zostanie usunięte w sumie w 48 sesjach. Wszystkie porty przyłączeniowe i trójkanałowe cewnika do żyły centralnej, worka na krew i woreczka z solą fizjologiczną są dezynfekowane 70% alkoholem, a następnie suszone na powietrzu przed pobraniem krwi lub (rozłączeniem). Procedury te są przeprowadzane w sposób aseptyczny. Przez cały czas trwania procedury SVPE przestrzegane są międzynarodowe wytyczne dotyczące zapobiegania zakażeniom krwi z cewnikiem centralnym. Całkowita aktywna ingerencja w pacjenta podczas każdej sesji wyniesie 30 minut, a całkowita dzienna aktywna ingerencja w pacjenta wyniesie trzy godziny z harmonogramem dziennym o 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00 i 23:00. Wymiana osocza będzie wykonywana naprzemiennie przy użyciu świeżo mrożonego osocza i roztworu koloidu (Hexa etyloskrobia).

Terapia przeciwzakrzepowa:

Naładowana heparyna drobnocząsteczkowa (1,5 mg/kg) podskórnie zostanie podana co najmniej dwie godziny przed wystąpieniem SVPE. Następnie dzienna dawka podtrzymująca podskórnej heparyny drobnocząsteczkowej (1,5 mg/kg) będzie kontynuowana przez osiem dni lub do zakończenia SVPE.

Wskazania do terapii przeciwpłytkowej:

Pacjenci z nadmierną tendencją do krzepnięcia pomimo przyjmowania heparyny drobnocząsteczkowej będą poddani ocenie aktywacji płytek krwi. Jeśli czas krwawienia zmniejszy się o >50% wartości wyjściowej u konkretnego pacjenta z GBS, badacze wprowadzą leki przeciwpłytkowe. Nasycająca doustna dawka aspiryny (500 mg) i klopidogrelu (600 mg) zostanie podana co najmniej dwie godziny przed następną sesją SVPE. Następnie dzienna dawka podtrzymująca doustnej aspiryny (150 mg) i klopidogrelu (75 mg) wraz z podskórną heparyną drobnocząsteczkową (1,5 mg/kg) będzie kontynuowana przez osiem dni lub do zakończenia SVPE.

Dokumentacja procedury SVPE:

Aby określić bezpieczeństwo SVPE, sześć codziennych sesji SVPE zostanie udokumentowanych pod względem czasu trwania i ilości osocza usuniętego podczas każdej sesji, rodzaju i objętości użytego płynu zastępczego i świeżo mrożonego osocza oraz wszelkich niedogodności tymczasowo utrudniających sesje SVPE lub na stałe. Wszelkie trudności utrudniające SVPE, których obecnie nie można przewidzieć, zostaną udokumentowane dosłownie.

Dokumentacja parametrów hemodynamicznych i zaburzeń autonomicznych:

W trakcie całej procedury stan hemodynamiczny, w tym ciśnienie krwi, częstość akcji serca, wszelkie zaburzenia rytmu serca, wysycenie krwi obwodowej tlenem (%), przyjmowanie i wydalanie płynów będą monitorowane codziennie, zgodnie ze standardową praktyką u wszystkich pacjentów na OIOM. Krzepliwość krwi będzie monitorowana za pomocą czasu protrombinowego (PT) i czasu krwawienia (BT) co drugi dzień. Parametry autonomiczne będą dokumentowane codziennie, na podstawie obecności wysokiego lub niskiego ciśnienia krwi, zwiększonego lub zmniejszonego tętna, niedociśnienia ortostatycznego, zaburzeń rytmu serca, dysfunkcji pęcherza i przewodu pokarmowego, nieprawidłowości źrenic, nietypowego pocenia się lub nadmiernego wydzielania śliny.

Dokumentacja infekcji:

Cechy infekcji, w tym gorączka, leukocytoza we krwi obwodowej, białko C-reaktywne i dowody infekcji ogniskowych, takie jak pozytywna krew, aspirat z gardła/tchawicy lub posiew moczu na organizmy chorobotwórcze itp. zostaną udokumentowane zgodnie z protokołem zgodnie z odpowiednimi standardowymi formularzami dokumentacji przypadku dla określonych zakażenia szpitalne (HAI). Kliniczne i laboratoryjne dowody HAI, zwłaszcza CLABSI, będą monitorowane i badane w dowolnym momencie podczas procedury SVPE, aż do drugiego dnia wyjęcia centralnego cewnika żylnego. Pewne lub silnie podejrzewane CLABSI będą monitorowane aż do wypisu, aby udokumentować ostateczny los.

Dokumentacja HAI i powikłań:

Infekcja jest uważana za HAI, jeśli wszystkie elementy ośrodka Centers for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network (CDC/NHSN) - specyficzne kryterium infekcji są obecne w trzecim dniu kalendarzowym przyjęcia do placówki lub później. Każda infekcja przed trzecim kalendarzowym dniem przyjęcia będzie uważana za infekcję obecną przy przyjęciu, z wyjątkiem przypadków CLABSI; które mogą wystąpić nawet w drugim dniu założenia cewnika do żyły centralnej. CLABSI, pierwotne i wtórne infekcje krwiobiegu posocznica i ciężka sepsa będą głównym celem dokumentacji infekcji. Wszyscy pacjenci kwalifikujący się zgodnie z kryteriami włączenia do nadzoru CLABSI będą monitorowani od momentu przyjęcia na OIOM. Zapalenie płuc związane z respiratorem i zakażenie dróg moczowych związane z cewnikiem będą również monitorowane zgodnie z ustalonymi wytycznymi w celu uzyskania bardziej szczegółowego wskaźnika CLABSI i powiązanych powikłań. Odpowiednie dane kliniczne, obrazowanie, próbki do badań biochemicznych i mikroskopowych oraz hodowla zostaną udokumentowane w określonych punktach czasowych określonych zgodnie z określoną listą kontrolną HAI. Powikłania związane z urządzeniem obejmują niedrożność centralnego cewnika żylnego, krwotok i zakrzepicę żył głębokich. Wszystkie te wskaźniki marginesu bezpieczeństwa zostaną zdefiniowane zgodnie z określonymi definicjami wytycznych.

Użyj środków przeciwdrobnoustrojowych:

Każda infekcja będzie odpowiednio leczona środkami przeciwdrobnoustrojowymi. Wybór antybiotyków (doustnych lub dożylnych) będzie zależał od miejsca zakażenia, konkretnych wyizolowanych organizmów i (lub) nasilenia zakażenia odzwierciedlonego w klinicznych i laboratoryjnych cechach ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (zwiększona całkowita liczba białych krwinek (WBC) (> 11 000/c mm krwi), białka C-reaktywnego (>40 mg/L) lub pozytywnego posiewu organizmów chorobotwórczych) i wyboru dokonuje się po konsultacji z mikrobiologiem. Odpowiednie antybiotyki niższej generacji do przewidywanego zakażenia swoistego dla danego miejsca zostaną podane w pierwszej kolejności, jeśli to konieczne, przed rozważeniem kolejnych generacji antybiotyków, aż do uzyskania raportu dotyczącego wrażliwości posiewu.

Wskazania do wstrzymania wymiany osocza:

1. Rozwój ciężkiej lub terminalnej współistniejącej choroby medycznej
2. Niedociśnienie (spadek skurczowego ciśnienia krwi lub skurczowego ciśnienia krwi o 30 mm Hg

Wskazania do wznowienia wymiany osocza:

1. Powrót ciśnienia krwi do wartości wyjściowej lub skurczowego ciśnienia krwi >90 lub MAP
2. Po opanowaniu reakcji anafilaktycznej po wlewie FFP lub soli fizjologicznej.

Wskazania do wymiany cewnika do żyły centralnej (CVC) na inne miejsce:

1. Zgodnie z protokołem zdiagnozowano lub podejrzewa się zakażenie CLABSI lub miejsca wprowadzenia cewnika związane z CVC.

Wskazania do wymiany prowadnika cewnika do żyły centralnej (CVC) w to samo miejsce:

1. Całkowite zamknięcie CVC pomimo podania leków przeciwzakrzepowych lub trombolitycznych przy braku cech CLABSI

Wskazania do transfuzji krwi:

1. Niedokrwistość ze stężeniem hemoglobiny poniżej 7 gm/dl w trakcie i po zabiegu SVPE.

Kiedy przerwać badanie (reguła zatrzymania):

Dla celów wykonalności: Prognozowany wskaźnik sukcesu na poziomie 75% zostanie ustalony w odniesieniu do procedury SVPE. Jeśli w więcej niż 5 na 20 procedura SVPE narusza protokół, procedura zostanie uznana za niewykonalną, a modyfikacja procedury SVPE zostanie rozważona przed jakąkolwiek dalszą ponowną oceną zmodyfikowanej procedury pod kątem wykonalności i bezpieczeństwa.

Ze względów bezpieczeństwa: wcześniejszy rozkład wskaźnika skuteczności w odniesieniu do poważnych skutków ubocznych (SAE) zostanie ustalony na poziomie 75%. Badacze wezmą pod uwagę ciężką posocznicę spowodowaną przez CLABSI i zakrzepicę żylną związaną ze stosowaniem CVC jako SAE. Jeśli >5 pacjentów miało SAE w trakcie lub przed zakończeniem SVPE u 20 pacjentów z GBS; badanie zostanie przerwane. W przeciwnym razie zostanie zaplanowane RCT w celu oceny skuteczności neurologicznej procedury SVPE.

Dokumentacja wyjściowa i wstępne badanie przesiewowe:

Zostanie udokumentowana pełna morfologia krwi, w tym hemoglobina w g/l, całkowita i różnicowa WBC oraz liczba płytek krwi i szybkość opadania krwinek czerwonych (ESR), białko C-reaktywne, czas protrombinowy, kreatynina w surowicy, bilirubina w surowicy i transaminaza glutaminowo-pirogronowa (SGPT) w surowicy jako stan wyjściowy dla pacjentów z GBS z SVPE wraz z badaniami przesiewowymi w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B, C i HIV.

Dokumentacja przeciwciał przeciw gangliozydom:

Stężenie przeciwciał anty-gangliozydowych (GM1 i GD1A) w surowicy będzie mierzone na początku i na końcu SVPE w celu obserwacji trendu zmiany miana w surowicy pacjentów z GBS.

Dokumentacja na końcu SVPE:

Drugiego dnia po usunięciu wkłucia centralnego zostanie ponownie oceniona dokumentacja wyjściowa. Obejmują one pełną morfologię krwi, w tym hemoglobinę w g/l, całkowitą i różnicową WBC i liczbę płytek krwi oraz OB, białko C-reaktywne, czas protrombinowy, kreatyninę w surowicy, bilirubinę w surowicy i SGPT.

Ocena funkcji neurologicznej:

Zostanie przeprowadzone badanie neurologiczne, aby zobaczyć trend kliniczny parametrów motorycznych, czuciowych i autonomicznych przed, w trakcie zabiegu, a następnie w okresie obserwacji pacjentów do czterech tygodni.

Ocena funkcji motorycznych:

Różne skale oceny klinicznej będą wykorzystywane do monitorowania zmian funkcji motorycznych. Są to wynik niepełnosprawności GBS, sumaryczny wynik Rady ds. Badań Medycznych (MRC), wynik MRC zbudowany przez Rascha, ogólna skala ograniczenia neuropatii (ONLS), ogólny wynik niepełnosprawności zbudowany przez Rascha (R-ODS).

Funkcja sensoryczna:

Czucie somatyczne i gnostyckie na kończynach zostanie zbadane obustronnie. Czucie somatyczne zostanie ocenione poprzez zbadanie delikatnego i surowego dotyku oraz odczucia bólu w określonych obszarach dermatomu, a czucie gnostyckie zostanie ocenione za pomocą wyczucia pozycji i wibracji.

Funkcja autonomiczna:

Parametry autonomiczne zostaną udokumentowane na podstawie obecności wysokiego lub niskiego ciśnienia krwi, zwiększonego lub zmniejszonego tętna, arytmii serca, dysfunkcji pęcherza i przewodu pokarmowego, nieprawidłowości źrenic, niezwykłego pocenia się, nadmiernego wydzielania śliny i nieprawidłowości we wzroście włosów.