Small Volume Plasma Exchange (SVPE) för patienter med Guillain-Barrés syndrom (GBS).

Studera design:

I denna säkerhets- och genomförbarhetsstudie kommer 20 GBS-patienter att registreras för SVPE enligt protokollkriterier. Klinometriska mätningar (hjärtfrekvens, blodtryck, temperatur, syremättnad (SpO2), neurologisk undersökning) tillsammans med dokumentation av centrallinjeassocierad blodströmsinfektion (CLABSI) och andra komplikationer relaterade till central venkateter (CV) kommer att utföras dagligen och hela tiden förloppet av SVPE fram till den 2:a dagen efter uttag av CV-katetern enligt ett fördefinierat protokoll. Diagnostiserad eller starkt misstänkt CLABSI och central venkateterrelaterad djup ventrombos (DVT) kommer att följas upp för definitivt resultat för att fastställa frekvensen av allvarliga biverkningar som tillskrivs CLABSI tills patienten lämnar sjukhuset. Neurologiskt utfall kommer att dokumenteras enligt flera skalor för handikappbedömning genom hela SVPE fram till utskrivning och upp till fyra veckor från inskrivningen av GBS-patienterna. Dessutom kommer säkerheten för SVPE hos GBS-patienter att jämföras med bakgrundskomplikationsrisken genom att bestämma frekvensen av komplikationer hos icke-GBS-patienter som behandlas med en CV-kateter på samma intensivvårdsavdelning (ICU) under samma period med hjälp av samma protokoll för övervakning som hos SVPE-behandlade GBS-patienter.

SVPE kit:

SVPE-kit kommer att förberedas med ett blodtransfusionsset och två koksaltlösningsinfusionsset kopplade till en trekanalsanordning. I den andra änden ansluts blodtransfusionssetet till blodpåsen, ett infusionsset med saltlösning ansluts med 1 liter normal koksaltlösning blandat med 2500 enheter ofraktionerat heparin och ett infusionsset med saltlösning ansluts med 500 ml hexa-etylstärkelselösning . Alla rör ska göras luftfria av vätskepelare från respektive påse. Tri-kanalen fästs sedan på den centrala venkatetern.

Procedur för SVPE för GBS-patienter:

Efter att SVPE-setet har förberetts kommer patientens helblod att tas från den centrala venkatetern enligt kroppsvikt (7 ml/kg) vid varje session i blodtransfusionspåsen med gravitationskraft som placerar blodpåsen under den centrala venkateterns spetsnivå.

Blodkolonnen i transfusionssetet och i den centrala venkatetern kommer att rengöras med normal koksaltlösning blandad heparinlösning som tidigare fästs genom sidokanalen. Blodpåsen kommer att hängas bredvid patienten i ett saltlösningsställ oavbrutet för att separera plasman och blodkropparna, vilket så småningom kommer att ta 2,5 timmar med gravitation. Blodkroppar kommer att infunderas tillbaka till patienten och plasma kommer att kasseras och ersättas av Fresh Frozen Plasma (FFP) och kolloidlösning växelvis i lika volym genom sidokanalen. En blodpåse kommer att användas varje dag under 6 sessioner. I början av varje session tas 70 ml heparinlösning i blodpåsen från heparinblandad normal koksaltlösning som antikoagulant. Sex sessioner kommer att genomföras dagligen under 8 dagar i följd. Totalt kommer 48 sessioner att genomföras på åtta dagar. Dessa sex sessioner med liten volym plasmautbyte per dag hos en vuxen patient kommer att ta bort cirka 1200 ml plasma dagligen och så småningom kommer 9600 ml plasma att tas bort totalt 48 sessioner. Alla anslutningsportar och tri-kanaler i den centrala venkatetern, blodpåsen och saltlösningspåsen desinficeras med alkohol 70 % och torkas sedan på luft innan blodprov tas eller (från)koppling. Dessa procedurer utförs aseptiskt. Internationellt följs godkända riktlinjer för förebyggande av infektioner i central venkateter i blodströmmen under hela SVPE-proceduren. Total aktiv interferens med patienten i varje session kommer att vara 30 minuter och total daglig aktiv interferens med patienten kommer att vara tre timmar med ett dagligt schema kl. 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00 och 23:00. Plasmaersättning kommer att göras växelvis med färskfryst plasma och kolloidlösning (hexaetylstärkelse).

Antikoagulationsbehandling:

Ett laddat subkutant heparin med låg molekylvikt (1,5 mg/kg) kommer att ges minst två timmar innan SVPE börjar. Därefter kommer den dagliga underhållsdosen av subkutant lågmolekylärt heparin (1,5 mg/kg) att fortsätta i åtta dagar eller tills SVPE är avslutat.

Indikation på trombocythämmande behandling:

Patienter med överdriven koaguleringstendens trots att de får heparin med låg molekylvikt kommer att utsättas för utvärdering av trombocytaktivering. Om blödningstiden reduceras med >50 % av baslinjen för den specifika GBS-patienten, kommer utredarna att introducera trombocytdämpande medicin. En oral laddningsdos av acetylsalicylsyra (500 mg) och klopidogrel (600 mg) kommer att ges minst två timmar före nästa session med SVPE. Därefter fortsätter daglig underhållsdos av oral acetylsalicylsyra (150 mg) och klopidogrel (75 mg) tillsammans med subkutant heparin med låg molekylvikt (1,5 mg/kg) i åtta dagar eller tills SVPE avslutats.

Dokumentation av SVPE-förfarande:

För att definiera säkerheten för SVPE kommer de sex dagliga sessionerna med SVPE att dokumenteras i termer av varaktighet och mängd plasma som tas bort i varje session, typ och volym av ersättningsvätska och färskfryst plasma som används, och eventuella besvär som tillfälligt äventyrar SVPE-sessionerna eller permanent. Eventuella svårigheter som hindrar SVPE, som för närvarande inte kan förutses, kommer att dokumenteras ordagrant.

Dokumentation av hemodynamiska parametrar och autonoma störningar:

Under hela proceduren kommer hemodynamisk status inklusive blodtryck, hjärtfrekvens, eventuell hjärtarytmi, syrgasmättnad (%) i perifert blod, vätskeintag och produktion att övervakas dagligen enligt standardpraxis hos alla intensivvårdspatienter. Blodets koagulabilitet kommer att övervakas med protrombintid (PT) och blödningstid (BT) varannan dag. Autonoma parametrar kommer att dokumenteras dagligen enligt närvaron av högt eller lågt blodtryck, ökad eller minskad puls, ortostatisk hypotoni, hjärtarytmi, urinblåsa och gastrointestinala dysfunktioner, pupillavvikelser, ovanlig svettning eller hypersalivation.

Dokumentation av infektion:

Funktioner hos infektioner inklusive pyrexi, leukocytos i perifert blod, C-reaktivt protein och tecken på fokala infektioner som positivt blod, hals-/trakealaspirat eller urinodling för patogena organismer etc. kommer att dokumenteras per protokoll enligt respektive standardformulär för fallregistrering för specifika fall. sjukhusförvärvade infektioner (HAI). Kliniska och laboratoriemässiga bevis för HAI, särskilt CLABSI, kommer att övervakas och utforskas när som helst under SVPE-proceduren fram till den andra dagen för tillbakadragande av den centrala venkatetern. En bestämd eller starkt misstänkt CLABSI kommer att följas upp fram till utskrivning för att dokumentera det slutliga ödet.

Dokumentation av HAI och komplikationer:

En infektion betraktas som HAI om alla delar av en plats för Centers for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network (CDC/NHSN) – specifika infektionskriterium är närvarande på eller efter den tredje kalenderdagen för intagningen till anläggningen. Varje infektion före den tredje kalenderdagen för inläggningen kommer att betraktas som en infektion närvarande vid inläggningen, utom i fallet med CLABSI; vilket kan inträffa även på dag två av central venkateterinförande. CLABSI, primära och sekundära blodomloppsinfektioner sepsis och svår sepsis kommer att vara huvudfokus för infektionsdokumentation. Alla patienter som är kvalificerade enligt inskrivningskriterierna för CLABSI-övervakning kommer att övervakas från inläggning på ICU. Ventilatorassocierad lunginflammation och kateterassocierad urinvägsinfektion kommer också att övervakas med hjälp av fastställda riktlinjer för att få en mer specifik frekvens av CLABSI och relaterade komplikationer. Lämpliga kliniska data, avbildning, prover för biokemisk och mikroskopisk undersökning och odling kommer att dokumenteras vid specifika tidpunkter definierade enligt specifik HAI-checklista. Apparatrelaterade komplikationer inkluderar central venkateterocklusion, blödning och djup ventrombos. Alla dessa säkerhetsmarginalindikatorer kommer att definieras enligt specifika riktlinjedefinitioner.

Använd antimikrobiella medel:

Varje infektion kommer att behandlas med antimikrobiella medel i enlighet med detta. Valet av antibiotika (oralt eller intravenöst) kommer att baseras på infektionsstället, specifika isolerade organismer och/eller infektionens svårighetsgrad som återspeglas i kliniska och laboratoriemässiga egenskaper hos systemiskt inflammatoriskt svar (förhöjt antal vita blodkroppar (WBC) (> 11 000/c mm blod), C-reaktivt protein (>40 mg/L) eller positiv odling av patogena organismer) och val görs efter samråd med mikrobiolog. Lämpliga lägre generationer av antibiotika för förutspådd platsspecifik infektion kommer att administreras först vid behov innan man överväger efterföljande högre generationer tills odlingskänslighetsrapporten är tillgänglig.

Indikationer för att hålla inne plasmautbyte:

1. Utveckling av allvarlig eller terminal samtidig medicinsk sjukdom
2. Hypotension (30 mm Hg sänkning av systoliskt blodtryck eller systoliskt blodtryck

Indikationer för att återuppta plasmautbyte:

1. Återgång av blodtryck till baslinje eller systoliskt blodtryck >90 eller MAP
2. Efter hantering av anafylaktisk reaktion efter FFP eller saltlösningsinfusion.

Indikationer för utbyte av central venkateter (CVC) till en annan plats:

1. CLABSI- eller kateterinsättningsinfektion associerad med CVC diagnostiseras eller misstänks starkt enligt protokoll.

Indikationer för byte av styrtråd av central venkateter (CVC) till samma plats:

1. Komplett CVC-ocklusion trots antikoagulantia eller trombolytisk administrering i frånvaro av egenskaper hos CLABSI

Indikation för blodtransfusion:

1. Anemi med hemoglobinkoncentration under 7 gm/dl under och efter SVPE-proceduren.

När ska rättegången stoppas (stoppregel):

För genomförbarhetssyfte: En prediktiv framgångsgrad på 75 % kommer att fastställas för SVPE-förfarandet. Om mer än 5 av 20 SVPE-förfaranden bryter mot protokollet, kommer förfarandet att anses vara omöjligt och modifiering av SVPE-förfarandet kommer att övervägas innan ytterligare omvärdering av modifierad procedur för genomförbarhet tillsammans med säkerhet.

Av säkerhetsskäl: En tidigare fördelning av framgångsfrekvensen med avseende på allvarlig negativ effekt (SAE) kommer att sättas till 75 %. Utredarna kommer att överväga svår sepsis på grund av CLABSI och venös trombos relaterad till CVC-användning som SAE. Om >5 patienter hade SAE vid eller före slutförandet av SVPE hos 20 GBS-patienter; studien kommer att stoppas. Annars kommer en RCT att planeras i efterhand för att utvärdera den neurologiska effekten av SVPE-proceduren.

Baslinjedokumentation och inledande screening:

Fullständigt blodvärde inklusive hemoglobin i g/L, totalt och differentiellt WBC och trombocytantal och erytrocytsedimentationshastighet (ESR), C-reaktivt protein, protrombintid, serumkreatinin, serumbilirubin och serumglutamin-pyrodruvtransaminas (SGPT) kommer att dokumenteras som baslinjestatus för GBS-patienter med SVPE tillsammans med screening för hepatit B, C och HIV.

Dokumentation av anti-gangliosidantikroppar:

Serumkoncentrationen av anti-gangliosidantikroppar (GM1 och GD1A) kommer att mätas i början och i slutet av SVPE för att observera trenden i titerändring i serum från GBS-patienter.

Dokumentation i slutet av SVPE:

Den andra dagen efter avlägsnande av den centrala venlinjen kommer baslinjedokumentationen att omvärderas. Dessa inkluderar fullständigt blodvärde inklusive hemoglobin i g/L, totalt och differentiellt antal vita blodkroppar och blodplättar och ESR, C-reaktivt protein, protrombintid, serumkreatinin, serumbilirubin och SGPT.

Bedömning av neurologisk funktion:

Neurologisk undersökning kommer att utföras för att se den kliniska trenden av motoriska, sensoriska och autonoma parametrar före, under proceduren och därefter i uppföljningen av patienterna upp till fyra veckor.

Bedömning av motorisk funktion:

Olika kliniska bedömningsskalor kommer att användas för att övervaka förändringar i motorisk funktion. Dessa är GBS-handikapppoäng, Medical Research Council (MRC) summapoäng, Rasch-byggd MRC-poäng, Overall Neuropathy Limitation Scale (ONLS), Rasch-byggd Overall Disability Score (R-ODS).

Sensorisk funktion:

Somatisk och gnostisk känsla över armar och ben kommer att undersökas bilateralt. Somatisk känsla kommer att utvärderas genom att undersöka fin och grov beröring och smärtkänsla över de specifika dermatomala regionerna och gnostisk känsla kommer att utvärderas genom position och vibrationskänsla.

Autonom funktion:

Autonoma parametrar kommer att dokumenteras enligt förekomsten av högt eller lågt blodtryck, ökad eller minskad puls, hjärtarytmi, urinblåsa och gastrointestinal dysfunktion, pupillavvikelse, ovanlig svettning, hypersalivutsöndring och abnormitet i hårväxten.