길랭-바레 증후군(GBS) 환자를 위한 소량 혈장 교환(SVPE)

연구 설계:

이 안전성 및 타당성 연구에서 20명의 GBS 환자가 프로토콜 기준에 따라 SVPE에 등록됩니다. Clinometric 측정 (심박수, 혈압, 온도, 산소 포화도 (SpO2), 신경 학적 검사) 중심선 관련 혈류 감염 (CLABSI) 및 중심 정맥 (CV) 카테터와 관련된 기타 합병증의 문서화와 함께 매일 그리고 전체적으로 수행됩니다. 사전 정의된 프로토콜에 따라 CV 카테터 제거 2일째까지 SVPE 과정. CLABSI 및 심부 정맥 혈전증(DVT)과 관련된 심부 정맥 혈전증(Central venous catheter related deep venous thrombosis, DVT)으로 진단되거나 강력하게 의심되는 경우 환자가 퇴원할 때까지 CLABSI로 인한 심각한 부작용의 빈도를 결정하기 위해 명확한 결과를 얻기 위해 후속 조치를 취할 것입니다. 퇴원할 때까지 그리고 GBS 환자 등록 후 최대 4주까지 SVPE 전반에 걸쳐 여러 장애 평가 척도에 따라 신경학적 결과가 문서화됩니다. 또한 동일한 중환자실(ICU)에서 같은 기간 동안 CV 카테터로 치료받은 non-GBS 환자의 합병증 빈도를 결정하여 GBS 환자에서 SVPE의 안전성을 배경 합병증 위험도와 비교한다. SVPE-치료된 GBS 환자에서와 동일한 감시 프로토콜.

SVPE 키트:

SVPE 키트는 1개의 수혈 세트와 2개의 식염수 주입 세트가 3채널 장치로 연결되어 준비됩니다. 다른 쪽 끝에는 수혈 세트가 혈액 백과 연결되고, 하나의 식염수 주입 세트는 2500단위의 미분획 헤파린과 혼합된 1리터 생리 식염수와 연결되며, 하나의 식염수 주입 세트는 500ml 헥사에틸 전분 용액과 연결됩니다. . 모든 튜브는 각 백의 유체 기둥에 의해 공기가 없어야 합니다. 그런 다음 삼중 채널을 중심 정맥 카테터에 연결합니다.

GBS 환자를 위한 SVPE 절차:

SVPE 세트가 준비되면 중심정맥 카테터 팁 레벨 아래에 혈액 백을 배치하는 중력으로 수혈 백에서 각 세션의 체중(7ml/kg)에 따라 중심 정맥 카테터에서 환자의 전혈을 채취합니다.

수혈 세트와 중심 정맥 카테터의 혈액 기둥은 측면 채널을 통해 이전에 부착된 일반 식염수 혼합 헤파린 용액으로 제거됩니다. 혈액 백은 혈장과 혈액 세포를 분리하기 위해 식염수 스탠드에 있는 환자 옆에 중단 없이 매달릴 것이며 결국 중력으로 2.5시간이 소요될 것입니다. 혈액 세포는 환자에게 다시 주입되고 혈장은 폐기되고 측면 채널을 통해 같은 부피의 FFP(Fresh Frozen Plasma)와 콜로이드 용액으로 교대로 교체됩니다. 6 세션 동안 매일 하나의 혈액 백이 사용됩니다. 각 세션이 시작될 때 항응고제로 헤파린 혼합 생리 식염수에서 혈액 백에 헤파린 용액 70ml를 채취합니다. 연속 8일 동안 매일 6개의 세션이 진행됩니다. 총 48개의 세션이 8일 동안 진행됩니다. 성인 환자에서 매일 6회의 소량 혈장 교환 세션은 매일 약 1200ml의 혈장을 제거하고 결국 총 48회 세션에서 9600ml의 혈장을 제거하게 됩니다. 중심 정맥 카테터의 모든 연결 포트와 3채널, 혈액 백 및 식염수 백은 혈액을 채취하거나 (분리)하기 전에 알코올 70%를 사용하여 소독한 다음 공기 중에서 건조시킵니다. 이러한 절차는 무균적으로 수행됩니다. 국제적으로 SVPE 절차의 전체 기간 동안 중심 정맥 카테터 혈류 감염 예방에 대한 승인된 지침을 준수합니다. 각 세션에서 환자에 대한 총 능동 간섭은 30분이며 환자에 대한 총 일일 능동 간섭은 3시간이며 일일 일정은 오전 8시, 오전 11시, 오후 2시, 오후 5시, 오후 8시 및 오후 11시입니다. 혈장 교체는 신선한 냉동 혈장과 콜로이드 용액(헥사 에틸 전분)을 사용하여 교대로 수행됩니다.

항응고 요법:

부하 피하 저분자량 헤파린(1.5mg/kg)은 SVPE 발병 최소 2시간 전에 제공됩니다. 그 후 피하 저분자량 헤파린(1.5mg/kg)의 일일 유지 용량을 8일 동안 또는 SVPE가 완료될 때까지 계속합니다.

항혈소판 요법의 적응증:

저분자량 ​​헤파린을 투여했음에도 불구하고 과도한 응고 경향이 있는 환자는 혈소판 활성화 평가를 받게 됩니다. 출혈 시간이 특정 GBS 환자의 기준선의 >50% 감소하면 조사관은 항혈소판제를 투여합니다. 다음 SVPE 세션 최소 2시간 전에 아스피린(500mg)과 클로피도그렐(600mg)의 부하 경구 용량을 투여합니다. 그 후 피하 저분자량 헤파린(1.5mg/kg)과 함께 경구용 아스피린(150mg) 및 클로피도그렐(75mg)의 일일 유지 용량을 8일 동안 또는 SVPE가 완료될 때까지 계속합니다.

SVPE 절차 문서화:

SVPE의 안전성을 정의하기 위해 SVPE의 일일 6회 세션은 각 세션에서 제거된 혈장의 기간 및 양, 사용된 교체액 및 신선 동결 혈장의 유형 및 부피, SVPE 세션을 일시적으로 손상시키는 모든 불편 사항 측면에서 문서화됩니다. 또는 영구적으로. 현재 예상할 수 없는 SVPE를 방해하는 모든 어려움은 그대로 문서화됩니다.

혈역학적 매개변수 및 자율신경 장애의 문서화:

절차 전반에 걸쳐 혈압, 심박수, 심장 부정맥, 말초혈액의 산소 포화도(%), 체액 섭취 및 배출을 포함한 혈역학적 상태가 모든 ICU 환자의 표준 관행에 따라 매일 모니터링됩니다. 혈액 응고능은 격일로 프로트롬빈 시간(PT) 및 출혈 시간(BT)으로 모니터링됩니다. 고혈압 또는 저혈압, 맥박수 증가 또는 감소, 기립성 저혈압, 심장 부정맥, 방광 ​​및 위장 기능 장애, 동공 이상, 비정상적 발한 또는 과다 타액 분비의 존재에 따라 자율 매개 변수가 매일 문서화됩니다.

감염 문서:

발열, 말초혈액의 백혈구증가증, C-반응성 단백질 및 병원성 유기체에 대한 양성 혈액, 인후/기관 흡인 또는 소변 배양과 같은 국소 감염의 증거를 포함한 감염의 특징은 특정에 대한 각각의 표준 사례 기록 양식에 따라 프로토콜에 따라 문서화됩니다. 병원 획득 감염(HAI). HAI, 특히 CLABSI의 임상 및 검사실 증거는 중심 정맥 카테터 제거 2일째까지 SVPE 시술 중 언제든지 모니터링 및 조사될 것입니다. 명확하거나 강력하게 의심되는 CLABSI는 최종 운명을 문서화하기 위해 퇴원할 때까지 후속 조치를 취할 것입니다.

HAI 및 합병증 문서화:

질병 통제 예방 센터/국가 의료 안전 네트워크(CDC/NHSN) 사이트의 모든 요소 - 특정 감염 기준이 모두 시설에 입소한 지 3일 또는 그 이후에 나타나는 경우 감염은 HAI로 간주됩니다. CLABSI의 경우를 제외하고 입원 3일차 이전의 모든 감염은 입원 시 감염이 있는 것으로 간주됩니다. 이는 중심정맥 카테터 삽입 2일째에도 발생할 수 있습니다. CLABSI, 1차 및 2차 혈류 감염 패혈증 및 중증 패혈증은 감염 문서화의 주요 초점이 될 것입니다. CLABSI 감시 등록 기준에 따라 자격이 있는 모든 환자는 ICU에 입원할 때부터 모니터링됩니다. 인공 호흡기 관련 폐렴 및 카테터 관련 요로 감염도 CLABSI 및 관련 합병증의 보다 구체적인 비율을 갖기 위해 확립된 지침을 사용하여 모니터링됩니다. 적절한 임상 데이터, 이미징, 생화학 및 현미경 검사를 위한 표본 및 배양은 특정 HAI 체크리스트에 따라 정의된 특정 시점에 문서화됩니다. 장치 관련 합병증에는 중심 정맥 카테터 폐색, 출혈 및 심부 정맥 혈전증이 포함됩니다. 이러한 모든 안전 여유 지표는 특정 지침 정의에 따라 정의됩니다.

항균제 사용:

모든 감염은 그에 따라 항균제로 치료됩니다. 항생제(경구 또는 정맥)의 선택은 감염 부위, 분리된 특정 유기체 및/또는 전신 염증 반응의 임상 및 검사실 특징에 반영된 감염의 중증도(총 백혈구(WBC) 수 증가(> 11,000/c mm 혈액), C-반응성 단백질(>40 mg/L) 또는 병원성 유기체의 양성 배양) 및 선택은 미생물학자의 상담 후에 이루어집니다. 배양 민감도 보고서가 나올 때까지 후속 상위 세대를 고려하기 전에 필요한 경우 예측된 부위 특이 감염에 대해 적절한 하위 세대의 항생제를 먼저 투여합니다.

혈장 교환 보류에 대한 적응증:

1. 중증 또는 말기 동시 의학적 질병의 발생
2. 저혈압(수축기 혈압 또는 수축기 혈압의 30mmHg 감소

혈장 교환 재개에 대한 적응증:

1. 혈압을 기준선 또는 수축기 혈압 >90 또는 MAP로 되돌림
2. FFP 또는 식염수 주입 후 아나필락시스 반응 관리 후.

중심정맥카테터(CVC)를 다른 부위로 교체하기 위한 적응증:

1. 프로토콜에 따라 CVC와 관련된 CLABSI 또는 카테터 삽입 부위 감염이 진단되거나 강하게 의심됩니다.

중심 정맥 카테터(CVC)의 가이드 와이어를 동일한 부위로 교체하기 위한 적응증:

1. CLABSI 소견 없이 항응고제 또는 혈전용해제 투여에도 불구하고 CVC가 완전히 폐쇄된 경우

수혈 적응증:

1. SVPE 시술 중 및 시술 후 헤모글로빈 농도가 7gm/dl 미만인 빈혈.

평가판을 중지해야 하는 경우(중지 규칙):

타당성 목적: SVPE 절차와 관련하여 75%의 예측 성공률이 설정됩니다. 20개 SVPE 절차 중 5개 이상이 프로토콜을 위반하는 경우 해당 절차는 실현 불가능한 것으로 간주되며 SVPE 절차의 수정은 안전성과 함께 수정된 절차의 타당성을 추가로 재평가하기 전에 고려됩니다.

안전 목적: 심각한 부작용(SAE)에 대한 성공률의 사전 분포는 75%로 설정됩니다. 조사관은 SAE로서 CVC 사용과 관련된 CLABSI 및 정맥 혈전증으로 인한 중증 패혈증을 고려할 것입니다. >5명의 환자가 20명의 GBS 환자에서 SVPE 완료 시 또는 그 이전에 SAE를 갖는 경우; 연구가 중단됩니다. 그렇지 않으면 SVPE 절차의 신경학적 효능을 평가하기 위해 후속 RCT가 계획됩니다.

기본 문서 및 초기 심사:

g/L의 헤모글로빈, 총 및 감별 WBC, 혈소판 수 및 적혈구 침강 속도(ESR), C 반응성 단백질, 프로트롬빈 시간, 혈청 크레아티닌, 혈청 빌리루빈 및 혈청 글루타민-피루브산 트랜스아미나제(SGPT)를 포함한 전체 혈구 수를 문서화합니다. B형, C형 및 HIV에 대한 선별검사와 함께 SVPE가 있는 GBS 환자의 기준선 상태로.

항강글리오시드 항체의 문서화:

항강글리오사이드 항체(GM1 및 GD1A)의 혈청 농도는 GBS 환자의 혈청에서 역가 변화 경향을 관찰하기 위해 SVPE의 시작과 끝에서 측정됩니다.

SVPE 끝에 있는 문서:

중심정맥관 제거 후 둘째 날 기준 문서가 다시 평가됩니다. 여기에는 g/L 단위의 헤모글로빈을 포함한 전체 혈구 수, 총 및 감별 WBC 및 혈소판 수 및 ESR, C 반응성 단백질, 프로트롬빈 시간, 혈청 크레아티닌, 혈청 빌리루빈 및 SGPT가 포함됩니다.

신경학적 기능의 평가:

신경학적 검사는 운동, 감각 및 자율신경 매개변수의 임상적 경향을 시술 전, 시술 중 그리고 이후 최대 4주 동안 환자의 추적 관찰을 위해 수행됩니다.

운동 기능 평가:

운동 기능의 변화를 모니터링하기 위해 다양한 임상 평가 척도가 사용됩니다. 이들은 GBS 장애 점수, MRC(Medical Research Council) 합계 점수, Rasch-built MRC 점수, ONLS(Overall Neuropathy Limitation Scale), Rasch-built Overall Disability Score(R-ODS)입니다.

감각 기능:

팔다리에 대한 체세포 감각과 영지 감각을 양측으로 검사합니다. 신체감각은 미세하고 딱딱한 촉각과 특정 피부분절 부위에 대한 통각을 검사하여 평가하며 영지감각은 위치 및 진동감각으로 평가합니다.

자율 기능:

고혈압 또는 저혈압, 맥박수 증가 또는 감소, 심장 부정맥, 방광 ​​및 위장 기능 장애, 동공 이상, 비정상적 발한, 과다 타액 분비 및 모발 성장 이상에 따라 자율 매개 변수가 문서화됩니다.