Small Volume Plasma Exchange (SVPE) for Guillain-Barré Syndrome (GBS) patienter

Studere design:

I denne sikkerheds- og gennemførlighedsundersøgelse vil 20 GBS-patienter blive tilmeldt SVPE i henhold til protokolkriterier. Klinometriske målinger (puls, blodtryk, temperatur, iltmætning (SpO2), neurologisk undersøgelse) sammen med dokumentation af centrallinjeassocieret blodstrømsinfektion (CLABSI) og andre komplikationer relateret til centralt venøst ​​(CV) kateter vil blive udført dagligt og hele vejen igennem. forløbet af SVPE indtil 2. dag for tilbagetrækningen af ​​CV-kateteret i henhold til en foruddefineret protokol. Diagnosticeret eller kraftig mistanke om CLABSI og centralt venekateterrelateret dyb venetrombose (DVT) vil blive fulgt op for et bestemt resultat for at bestemme hyppigheden af ​​alvorlige bivirkninger, der tilskrives CLABSI, indtil patienten udskrives fra hospitalet. Neurologisk udfald vil blive dokumenteret i henhold til flere handicapvurderingsskalaer gennem SVPE indtil udskrivelse og op til fire uger fra indskrivningen af ​​GBS-patienterne. Derudover vil sikkerheden af ​​SVPE hos GBS-patienter blive sammenlignet med baggrundskomplikationsrisikoen ved at bestemme hyppigheden af ​​komplikationer hos ikke-GBS-patienter behandlet med et CV-kateter på samme intensivafdeling (ICU) i samme periode vha. samme protokol for overvågning som hos SVPE-behandlede GBS-patienter.

SVPE sæt:

SVPE-sættet vil blive forberedt med et blodtransfusionssæt og to saltvandsinfusionssæt forbundet med en trekanalsanordning. I den anden ende forbindes blodtransfusionssættet med blodposen, et saltvandsinfusionssæt forbindes med 1 liter normalt saltvand blandet med 2500 enheder ufraktioneret heparin og et saltvandsinfusionssæt forbindes med 500 ml hexa-ethylstivelsesopløsning . Alle rørene skal gøres luftfrie af væskesøjle fra respektive pose. Tri-kanalen fastgøres derefter til det centrale venekateter.

Procedure for SVPE for GBS-patienter:

Efter at SVPE-sættet er klargjort, vil patientens fuldblod blive udtaget fra det centrale venekateter i henhold til kropsvægten (7 ml/kg) i hver session i blodtransfusionsposen med tyngdekraften, der placerer blodposen under det centrale venekateterspidsniveau.

Blodsøjlen i transfusionssættet og i det centrale venekateter vil blive renset med normal saltvandsblandet heparinopløsning fastgjort tidligere gennem sidekanalen. Blodposen vil blive hængt ved siden af ​​patienten i et saltvandsstativ uafbrudt for at adskille plasma og blodceller, hvilket til sidst vil tage 2,5 timer med gravitation. Blodceller vil blive infunderet tilbage til patienten, og plasma vil blive kasseret og erstattet af Fresh Frozen Plasma (FFP) og kolloid opløsning skiftevis i samme volumen gennem sidekanalen. En blodpose vil blive brugt hver dag i 6 sessioner. I begyndelsen af ​​hver session tages 70 ml heparinopløsning i blodposen fra heparinblandet normalt saltvand som antikoagulant. Seks sessioner vil blive gennemført dagligt i på hinanden følgende 8 dage. I alt 48 sessioner vil blive gennemført på otte dage. Disse seks sessioner med lille volumen plasmaudskiftning om dagen hos en voksen patient vil fjerne ca. 1200 ml plasma dagligt, og til sidst vil 9600 ml plasma blive fjernet i alt 48 sessioner. Alle tilslutningsporte og tri-kanaler i det centrale venekateter, blodposen og saltvandsposen desinficeres ved at bruge alkohol 70% og tørres derefter på luft før blodprøvetagning eller (af)forbindelse. Disse procedurer udføres aseptisk. Internationalt følges godkendte retningslinjer for forebyggelse af infektion med centralt venekateter i blodstrømmen gennem hele SVPE-proceduren. Samlet aktiv interferens med patienten i hver session vil være 30 minutter, og samlet daglig aktiv interferens med patienten vil være tre timer med en daglig tidsplan kl. 8.00, 11.00, 14.00, 17.00, 20.00 og 23.00. Plasmaudskiftning vil ske skiftevis med frisk frosset plasma og kolloid opløsning (hexaethylstivelse).

Antikoagulationsbehandling:

Et subkutant lavmolekylært heparin (1,5 mg/kg) vil blive givet mindst to timer før starten af ​​SVPE. Derefter fortsættes den daglige vedligeholdelsesdosis af subkutan lavmolekylær heparin (1,5 mg/kg) i otte dage eller indtil SVPE er afsluttet.

Indikation af trombocythæmmende behandling:

Patienter med overdreven koaguleringstendens på trods af at de får lavmolekylært heparin vil blive udsat for evaluering af blodpladeaktivering. Hvis blødningstiden reduceres med >50 % af basislinjen for den bestemte GBS-patient, vil efterforskerne introducere trombocythæmmende medicin. En oral opladningsdosis af aspirin (500 mg) og clopidogrel (600 mg) vil blive givet mindst to timer før den næste session med SVPE. Derefter fortsættes daglig vedligeholdelsesdosis af oral aspirin (150 mg) og clopidogrel (75 mg) sammen med subkutan lavmolekylær heparin (1,5 mg/kg) i otte dage eller indtil SVPE er afsluttet.

Dokumentation af SVPE procedure:

For at definere sikkerheden ved SVPE vil de seks daglige sessioner med SVPE blive dokumenteret med hensyn til varighed og mængde af plasmaet, der fjernes i hver session, type og volumen af ​​erstatningsvæske og frisk frosset plasma, der anvendes, og enhver besvær, der midlertidigt kompromitterer SVPE-sessionerne eller permanent. Eventuelle vanskeligheder, der hæmmer SVPE, som på nuværende tidspunkt ikke kan forudses, vil blive dokumenteret ordret.

Dokumentation af hæmodynamiske parametre og autonom forstyrrelse:

Gennem hele proceduren vil hæmodynamisk status inklusive blodtryk, hjertefrekvens, enhver hjertearytmi, iltmætning (%) i perifert blod, væskeindtag og -output blive overvåget dagligt i henhold til standardpraksis hos alle ICU-patienter. Blodets koagulabilitet vil blive overvåget med protrombintid (PT) og blødningstid (BT) hver anden dag. Autonome parametre vil blive dokumenteret dagligt i henhold til tilstedeværelsen af ​​højt eller lavt blodtryk, øget eller nedsat puls, ortostatisk hypotension, hjertearytmi, blære- og gastrointestinal dysfunktion, pupillær abnormitet, usædvanlig svedtendens eller hypersaivation.

Dokumentation for smitte:

Funktioner af infektioner, herunder pyreksi, leukocytose i perifert blod, C-reaktivt protein og tegn på fokale infektioner som positivt blod, hals/trakeal aspirat eller urinkultur for patogene organismer osv. vil blive dokumenteret pr. protokol i henhold til respektive standard case record formularer for specifikke hospitalserhvervede infektioner (HAI). Klinisk og laboratoriebevis for HAI, især CLABSI, vil blive overvåget og udforsket på et hvilket som helst tidspunkt under SVPE-proceduren indtil den anden dag for tilbagetrækning af det centrale venekateter. En bestemt eller stærkt mistænkt CLABSI vil blive fulgt op indtil udskrivelsen for at dokumentere den ultimative skæbne.

Dokumentation af HAI og komplikationer:

En infektion betragtes som HAI, hvis alle elementer i et Center for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network (CDC/NHSN) -specifikke infektionskriterium er til stede på eller efter den tredje kalenderdag for indlæggelse på anlægget. Enhver infektion før den tredje kalenderdag for indlæggelsen vil blive betragtet som infektion til stede ved indlæggelsen, undtagen i tilfælde af CLABSI; hvilket kan forekomme selv på dag to af central venekateterindsættelse. CLABSI, primære og sekundære blodbaneinfektioner sepsis og svær sepsis vil være hovedfokus for infektionsdokumentation. Alle patienter, der er kvalificerede i henhold til tilmeldingskriterierne for CLABSI-overvågning, vil blive overvåget fra indlæggelse på intensivafdelingen. Ventilatorassocieret lungebetændelse og kateterassocieret urinvejsinfektion vil også blive overvåget ved hjælp af etablerede retningslinjer for at få en mere specifik frekvens af CLABSI og relaterede komplikationer. Passende kliniske data, billeddannelse, prøver til biokemisk og mikroskopisk undersøgelse og dyrkning vil blive dokumenteret på specifikke tidspunkter defineret i henhold til den specifikke HAI-tjekliste. Apparatassocierede komplikationer omfatter central venekateterokklusion, blødning og dyb venetrombose. Alle disse sikkerhedsmarginindikatorer vil blive defineret i henhold til specifikke retningslinjedefinitioner.

Brug antimikrobielle midler:

Enhver infektion vil blive behandlet med antimikrobielle midler i overensstemmelse hermed. Valget af antibiotika (oral eller intravenøs) vil være baseret på infektionsstedet, specifikke isolerede organismer og/eller sværhedsgraden af ​​infektionen afspejlet i kliniske og laboratoriemæssige træk ved systemisk inflammatorisk respons (forhøjet antal hvide blodlegemer (WBC) (> 11.000/c mm blod), C-reaktivt protein (>40 mg/L) eller positiv dyrkning af sygdomsfremkaldende organismer) og valg træffes efter samråd med en mikrobiolog. Passende lavere generationer af antibiotika til forudsagt stedspecifik infektion vil blive indgivet først, hvis det er nødvendigt, før efterfølgende højere generationer overvejes, indtil kulturfølsomhedsrapporten er tilgængelig.

Indikationer for tilbageholdelse af plasmaudveksling:

1. Udvikling af alvorlig eller terminal samtidig medicinsk sygdom
2. Hypotension (30 mm Hg fald i systolisk blodtryk eller systolisk blodtryk

Indikationer for genoptagelse af plasmaudveksling:

1. Retur af blodtryk til baseline eller systolisk blodtryk >90 eller MAP
2. Efter behandling af anafylaktisk reaktion efter FFP eller saltvandsinfusion.

Indikationer for udskiftning af centralt venekateter (CVC) til et andet sted:

1. CLABSI- eller kateterindføringssted-infektion forbundet med CVC er diagnosticeret eller stærkt mistænkt i henhold til protokol.

Indikationer for udskiftning af guidetråd af centralt venekateter (CVC) til samme sted:

1. Fuldstændig CVC-okklusion trods antikoagulant eller trombolytisk administration uden kendetegn ved CLABSI

Indikation for blodtransfusion:

1. Anæmi med hæmoglobinkoncentration under 7 gm/dl under og efter SVPE-proceduren.

Hvornår skal forsøget stoppes (stopregel):

Af hensyn til gennemførligheden: En forudsigelig succesrate på 75 % vil blive fastsat for SVPE-proceduren. Hvis i mere end 5 ud af 20 SVPE-procedurer overtræder protokollen, vil proceduren blive betragtet som ikke gennemførlig, og ændring af SVPE-proceduren vil blive overvejet før enhver yderligere re-evaluering af modificeret procedure for gennemførlighed sammen med sikkerhed.

Af sikkerhedsmæssige årsager: En forudgående fordeling af succesraten med hensyn til alvorlige bivirkninger (SAE) sættes til 75 %. Efterforskerne vil overveje alvorlig sepsis på grund af CLABSI og venøs trombose relateret til CVC-brug som SAE. Hvis >5 patienter havde SAE ved eller før afslutning af SVPE hos 20 GBS-patienter; undersøgelsen vil blive stoppet. Ellers vil der efterfølgende blive planlagt en RCT for at evaluere den neurologiske effektivitet af SVPE-proceduren.

Grundlæggende dokumentation og indledende screening:

Fuldstændig blodtælling inklusive hæmoglobin i g/L, total og differentiel WBC og trombocyttal og erytrocytsedimentationshastighed (ESR), C-reaktivt protein, protrombintid, serumkreatinin, serumbilirubin og serum glutaminsyre-pyrodrueustransaminase (SGPT) vil blive dokumenteret som baseline-status for GBS-patienter med SVPE sammen med screening for hepatitis B, C og HIV.

Dokumentation af anti-gangliosid-antistoffer:

Serumkoncentrationen af ​​anti-gangliosid-antistoffer (GM1 og GD1A) vil blive målt ved begyndelsen og slutningen af ​​SVPE for at observere tendensen i titerændring i serum fra GBS-patienter.

Dokumentation i slutningen af ​​SVPE:

På den anden dag efter fjernelse af den centrale venelinje, vil basislinjedokumentation blive revurderet. Disse omfatter komplet blodtælling inklusive hæmoglobin i g/L, totalt og differentielt WBC og blodpladetal og ESR, C-reaktivt protein, protrombintid, serumkreatinin, serumbilirubin og SGPT.

Vurdering af neurologisk funktion:

Neurologisk undersøgelse vil blive udført for at se den kliniske tendens af motoriske, sensoriske og autonome parametre før, under proceduren og efterfølgende i opfølgningen af ​​patienterne op til fire uger.

Vurdering af motorisk funktion:

Forskellige kliniske vurderingsskalaer vil blive brugt til at overvåge ændringer i motorisk funktion. Disse er GBS handicap Score, Medical Research Council (MRC) sumscore, Rasch-bygget MRC-score, Overall Neuropathy Limitation Scale (ONLS), Rasch-bygget Overall Disability Score (R-ODS).

Sensorisk funktion:

Somatisk og gnostisk fornemmelse over lemmerne vil blive undersøgt bilateralt. Somatisk fornemmelse vil blive evalueret ved at undersøge fin og grov berøring og smertefornemmelse over de specifikke dermatomale områder, og gnostisk fornemmelse vil blive evalueret ved positions- og vibrationssans.

Autonom funktion:

Autonome parametre vil blive dokumenteret i henhold til tilstedeværelsen af ​​højt eller lavt blodtryk, øget eller nedsat puls, hjertearytmi, blære- og gastrointestinal dysfunktion, pupillær abnormitet, usædvanlig svedtendens, hyper salivation og abnormitet i hårvækst.