Small Volume Plasma Exchange (SVPE) for Guillain-Barré Syndrome (GBS) pasienter

Studere design:

I denne sikkerhets- og mulighetsstudien vil 20 GBS-pasienter bli registrert for SVPE i henhold til protokollkriteriene. Klinometriske målinger (hjertefrekvens, blodtrykk, temperatur, oksygenmetning (SpO2), nevrologisk undersøkelse) sammen med dokumentasjon av sentrallinjeassosiert blodstrøminfeksjon (CLABSI) og andre komplikasjoner relatert til sentralvenøst ​​(CV) kateter vil bli utført daglig og gjennomgående forløpet av SVPE til 2. dag av tilbaketrekking av CV-kateteret i henhold til en forhåndsdefinert protokoll. Diagnostisert eller sterkt mistenkt CLABSI og sentralt venekateterrelatert dyp venetrombose (DVT) vil bli fulgt opp for definitivt utfall for å bestemme hyppigheten av alvorlige uønskede hendelser tilskrevet CLABSI inntil pasienten skrives ut fra sykehuset. Nevrologisk utfall vil bli dokumentert i henhold til flere funksjonshemmingsvurderingsskalaer gjennom SVPE frem til utskrivning og inntil fire uker fra innrullering av GBS-pasientene. I tillegg vil sikkerheten til SVPE hos GBS-pasienter sammenlignes med bakgrunnskomplikasjonsrisikoen ved å bestemme hyppigheten av komplikasjoner hos ikke-GBS-pasienter behandlet med CV-kateter på samme intensivavdeling (ICU) i samme periode ved å bruke samme protokoll for overvåking som hos SVPE-behandlede GBS-pasienter.

SVPE-sett:

SVPE-settet vil bli klargjort med ett blodtransfusjonssett og to saltvannsinfusjonssett koblet til en tri-kanals enhet. I den andre enden kobles blodtransfusjonssettet til blodposen, ett saltvannsinfusjonssett kobles til 1 liter vanlig saltvann blandet med 2500 enheter ufraksjonert heparin og ett saltvannsinfusjonssett kobles til 500 ml heksa-etylstivelsesløsning . Alle rørene skal gjøres luftfrie av væskekolonne fra respektive pose. Tri-kanalen festes deretter til det sentrale venekateteret.

Prosedyre for SVPE for GBS-pasienter:

Etter at SVPE-settet er klargjort, vil pasientens fullblod bli tappet fra sentralt venekateter i henhold til kroppsvekt (7 ml/kg) i hver økt i blodtransfusjonsposen med gravitasjonskraft som plasserer blodposen under nivået av sentral venekateterspiss.

Blodkolonnen i transfusjonssettet og i det sentrale venekateteret vil bli tømt med vanlig saltvannsblandet heparinløsning festet tidligere gjennom sidekanalen. Blodposen vil henges ved siden av pasienten i et saltvannsstativ uavbrutt for å skille plasmaet og blodcellene som til slutt vil ta 2,5 timer med gravitasjon. Blodceller vil bli infundert tilbake til pasienten og plasma vil bli kastet og erstattet av Fresh Frozen Plasma (FFP) og kolloidløsning vekselvis i likt volum gjennom sidekanalen. En blodpose vil bli brukt hver dag i 6 økter. Ved begynnelsen av hver økt tas 70 ml heparinløsning i blodposen fra heparinblandet normal saltvann som antikoagulant. Seks økter vil bli gjennomført daglig i 8 påfølgende dager. Totalt skal det gjennomføres 48 økter på åtte dager. Disse seks øktene med lite volum plasmautveksling per dag hos en voksen pasient vil fjerne ca. 1200 ml plasma daglig, og til slutt vil 9600 ml plasma bli fjernet i totalt 48 økter. Alle tilkoblingsporter og tri-kanaler til det sentrale venekateteret, blodposen og saltvannsposen desinfiseres med alkohol 70 % og tørkes deretter på luft før blodprøvetaking eller (fra)kobling. Disse prosedyrene utføres aseptisk. Internasjonalt følges godkjente retningslinjer for forebygging av sentral venekateter blodstrøminfeksjon gjennom hele perioden med SVPE-prosedyren. Total aktiv interferens med pasienten i hver økt vil være 30 minutter og total daglig aktiv interferens med pasienten vil være tre timer med en daglig tidsplan kl. 08.00, 11.00, 14.00, 17.00, 20.00 og 23.00. Plasmaerstatning vil skje vekselvis ved bruk av fersk frossen plasma og kolloidløsning (hexaetylstivelse).

Antikoagulasjonsbehandling:

Et belastende subkutant lavmolekylært heparin (1,5 mg/kg) vil bli gitt minst to timer før SVPE begynner. Deretter vil daglig vedlikeholdsdose av subkutant lavmolekylært heparin (1,5 mg/kg) fortsette i åtte dager eller til SVPE er fullført.

Indikasjon på anti-blodplatebehandling:

Pasienter med overdreven koaguleringstendens til tross for at de får lavmolekylært heparin vil bli utsatt for evaluering av blodplateaktivering. Hvis blødningstiden reduseres med >50 % av baseline for den aktuelle GBS-pasienten, vil etterforskerne introdusere anti-blodplatemedisin. En oral oppladningsdose av aspirin (500 mg) og klopidogrel (600 mg) vil bli gitt minst to timer før neste økt med SVPE. Deretter vil daglig vedlikeholdsdose av oral aspirin (150 mg) og klopidogrel (75 mg) sammen med subkutant lavmolekylært heparin (1,5 mg/kg) fortsette i åtte dager eller til SVPE er fullført.

Dokumentasjon av SVPE-prosedyre:

For å definere sikkerheten til SVPE, vil de seks daglige øktene med SVPE bli dokumentert i form av varighet og mengde plasma fjernet i hver økt, type og volum av erstatningsvæske og fersk frossen plasma som brukes, og eventuelle ulemper som midlertidig kompromitterer SVPE-sesjonene eller permanent. Eventuelle vanskeligheter som hindrer SVPE, som foreløpig ikke kan forutses, vil bli dokumentert ordrett.

Dokumentasjon av hemodynamiske parametere og autonom forstyrrelse:

Gjennom hele prosedyren vil hemodynamisk status inkludert blodtrykk, hjertefrekvens, eventuell hjertearytmi, oksygen (%) metning i perifert blod, væskeinntak og -utgang overvåkes daglig i henhold til standard praksis hos alle ICU-pasienter. Blodkoagulabilitet vil bli overvåket med protrombintid (PT) og blødningstid (BT) hver annen dag. Autonome parametere vil bli dokumentert daglig i henhold til tilstedeværelsen av høyt eller lavt blodtrykk, økt eller redusert puls, ortostatisk hypotensjon, hjertearytmi, blære- og gastrointestinal dysfunksjon, pupillær abnormitet, uvanlig svette eller hyper salivasjon.

Dokumentasjon på smitte:

Egenskaper ved infeksjoner, inkludert pyreksi, leukocytose i perifert blod, C-reaktivt protein og bevis på fokale infeksjoner som positivt blod, hals/trakeal aspirat eller urinkultur for patogene organismer osv. vil bli dokumentert per protokoll i henhold til respektive standard saksjournalskjemaer for spesifikke skjemaer. sykehuservervede infeksjoner (HAI). Kliniske og laboratoriemessige bevis for HAI, spesielt CLABSI, vil bli overvåket og utforsket når som helst under SVPE-prosedyren frem til den andre dagen for tilbaketrekking av det sentrale venekateteret. En bestemt eller sterkt mistenkt CLABSI vil bli fulgt opp frem til utskrivning for å dokumentere den endelige skjebnen.

Dokumentasjon av HAI og komplikasjoner:

En infeksjon betraktes som HAI hvis alle elementene i et Center for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network (CDC/NHSN) -spesifikke infeksjonskriterium er tilstede på eller etter den tredje kalenderdagen for innleggelse til anlegget. Enhver infeksjon før den tredje kalenderdagen for innleggelsen vil bli betraktet som infeksjon tilstede ved innleggelsen, unntatt i tilfelle CLABSI; som kan oppstå selv på dag to av sentral venekateterinnsetting. CLABSI, primære og sekundære blodbaneinfeksjoner sepsis og alvorlig sepsis vil være hovedfokus for infeksjonsdokumentasjon. Alle pasienter som er kvalifisert i henhold til registreringskriteriene for CLABSI-overvåking vil bli overvåket fra innleggelse til intensivavdelingen. Ventilatorassosiert lungebetennelse og kateterassosiert urinveisinfeksjon vil også bli overvåket ved bruk av etablerte retningslinjer for å få en mer spesifikk rate av CLABSI og relaterte komplikasjoner. Hensiktsmessige kliniske data, bildebehandling, prøver for biokjemisk og mikroskopisk undersøkelse og kultur vil bli dokumentert på spesifikke tidspunkter definert i henhold til spesifikk HAI-sjekkliste. Apparatassosierte komplikasjoner inkluderer sentral venekateterokklusjon, blødning og dyp venøs trombose. Alle disse sikkerhetsmarginindikatorene vil bli definert i henhold til spesifikke retningslinjer.

Bruk antimikrobielle midler:

Enhver infeksjon vil bli behandlet med antimikrobielle midler tilsvarende. Valg av antibiotika (oral eller intravenøs) vil være basert på infeksjonsstedet, spesifikke organismer isolert og/eller alvorlighetsgraden av infeksjonen reflektert i kliniske og laboratoriemessige trekk ved systemisk inflammatorisk respons (økt antall hvite blodlegemer (WBC) (> 11 000/c mm blod), C-reaktivt protein (>40 mg/L) eller positiv kultur av sykdomsfremkallende organismer) og valg gjøres etter konsultasjon med mikrobiolog. Passende lavere generasjoner av antibiotika for forutsagt stedsspesifikk infeksjon vil bli administrert først om nødvendig før man vurderer påfølgende høyere generasjoner inntil kultursensitivitetsrapporten er tilgjengelig.

Indikasjoner for å holde tilbake plasmautveksling:

1. Utvikling av alvorlig eller terminal samtidig medisinsk sykdom
2. Hypotensjon (30 mm Hg reduksjon av systolisk blodtrykk eller systolisk blodtrykk

Indikasjoner for å gjenoppta plasmautveksling:

1. Tilbakeføring av blodtrykk til baseline eller systolisk blodtrykk>90 eller MAP
2. Etter behandling av anafylaktisk reaksjon etter FFP eller saltvannsinfusjon.

Indikasjoner for utskifting av sentralt venekateter (CVC) til et annet sted:

1. CLABSI eller kateterinnføringsstedinfeksjon assosiert med CVC er diagnostisert eller sterkt mistenkt i henhold til protokoll.

Indikasjoner for bytte av ledetråd av sentralt venekateter (CVC) til samme sted:

1. Fullstendig CVC-okklusjon til tross for antikoagulant eller trombolytisk administrering i fravær av trekk ved CLABSI

Indikasjon for blodoverføring:

1. Anemi med hemoglobinkonsentrasjon under 7 gm/dl under og etter SVPE-prosedyren.

Når prøveperioden skal stoppes (stoppregel):

For gjennomførbarhetsformål: En prediktiv suksessrate på 75 % vil bli satt angående SVPE-prosedyren. Hvis i mer enn 5 av 20 SVPE-prosedyrer bryter protokollen, vil prosedyren anses som ikke gjennomførbar og endring av SVPE-prosedyren vil bli vurdert før ytterligere reevaluering av modifisert prosedyre for gjennomførbarhet sammen med sikkerhet.

For sikkerhets skyld: En forhåndsfordeling av suksessraten med hensyn til alvorlige bivirkninger (SAE) vil bli satt til 75 %. Etterforskerne vil vurdere alvorlig sepsis på grunn av CLABSI og venøs trombose relatert til CVC-bruk som SAE. Hvis >5 pasienter hadde SAE ved eller før fullføring av SVPE hos 20 GBS-pasienter; studiet vil bli stoppet. Ellers vil det bli planlagt en RCT i etterkant for å evaluere den nevrologiske effekten av SVPE-prosedyren.

Grunnlinjedokumentasjon og innledende screening:

Fullstendig blodtelling inkludert hemoglobin i g/L, totalt og differensielt WBC og blodplateantall og erytrocyttsedimentasjonshastighet (ESR), C-reaktivt protein, protrombintid, serumkreatinin, serumbilirubin og serum glutaminsyre-pyrodruevetransaminase (SGPT) vil bli dokumentert som baseline-status for GBS-pasienter med SVPE sammen med screening for hepatitt B, C og HIV.

Dokumentasjon av anti-gangliosid-antistoffer:

Serumkonsentrasjon av anti-gangliosid-antistoffer (GM1 og GD1A) vil bli målt ved begynnelsen og slutten av SVPE for å observere trenden i titerendring i serumet til GBS-pasienter.

Dokumentasjon på slutten av SVPE:

Den andre dagen etter fjerning av den sentrale venelinjen, vil baseline-dokumentasjonen bli revurdert. Disse inkluderer fullstendig blodtelling inkludert hemoglobin i g/L, totalt og differensielt antall hvite blodlegemer og blodplater og ESR, C-reaktivt protein, protrombintid, serumkreatinin, serumbilirubin og SGPT.

Vurdering av nevrologisk funksjon:

Nevrologisk undersøkelse vil bli utført for å se den kliniske trenden av motoriske, sensoriske og autonome parametere før, under prosedyren og deretter i oppfølgingen av pasientene i opptil fire uker.

Vurdering av motorisk funksjon:

Ulike kliniske vurderingsskalaer vil bli brukt for å overvåke endringer i motorisk funksjon. Disse er GBS funksjonshemming Score, Medical Research Council (MRC) sum score, Rasch-bygget MRC score, Overall Neuropathy Limitation Scale (ONLS), Rasch-bygget Overall Disability Score (R-ODS).

Sensorisk funksjon:

Somatisk og gnostisk følelse over lemmene vil bli undersøkt bilateralt. Somatisk følelse vil bli evaluert ved å undersøke fin og grov berøring og smertefølelse over de spesifikke dermatomale områdene, og gnostisk følelse vil bli evaluert ved posisjon og vibrasjonsfølelse.

Autonom funksjon:

Autonome parametere vil bli dokumentert i henhold til tilstedeværelsen av høyt eller lavt blodtrykk, økt eller redusert puls, hjertearytmi, blære- og gastrointestinal dysfunksjon, pupillavvik, uvanlig svetting, hyper salivasjon og unormal hårvekst.