前立腺癌スクリーニングにおける MRI と PSA の比較 (MVP)

背景と根拠:

前立腺がんは、最も一般的な非皮膚悪性腫瘍であり、カナダの男性のがんによる死亡原因の第 3 位です1。 1987 年には、前立腺がんスクリーニングのために前立腺特異抗原が導入されました 2。 PSA スクリーニングの普及により、発症例数が大幅に増加し、発表時の転移性疾患の症例数が大幅に減少しました 3。 PSA 検査の導入と同時に、前立腺がんによる死亡率は疫学的観点から約 40% 減少しました 4。 死亡率低下の約 45 ～ 70% は、PSA に基づく前立腺がんスクリーニングに起因しています 5。 いくつかの研究では、PSA 検査を使用した前立腺がんのスクリーニングが全体的な前立腺がん死亡率を改善するかどうかを調べています。 特に、これを評価するために、米国とヨーロッパで 2 つの大規模なランダム化研究が実施されました。 最近、米国予防サービス タスク フォース (USPSTF) は、これらおよびすべての研究を見直し、PSA をスクリーニング テストとして使用する必要があるかどうかを評価しました。

USPSTF による PSA スクリーニングの現在の推奨事項

USPSTF は、介入の利益と害に関する証拠を評価した後、無症候性の患者に対するスクリーニング検査の有効性に関する推奨事項を作成します。 前立腺がんに関する最新の USPSTF ガイドラインは 2012 年に発行されました 6。

USPSTF 評価の最初の要素は、前立腺がんの早期発見と治療の利点を評価することです。 審査委員会は、前立腺がん死亡率に対する PSA に基づく前立腺がんスクリーニングの効果を評価するために実施された 2 つの大規模な無作為対照試験を利用しました。肺、結腸直腸および卵巣（ＰＬＣＯ）癌スクリーニング試験８． 彼らの勧告では、ガイドライン委員会は試験間の有意差を考慮していません。これは主に、PSA が研究期間中に米国で広く採用された一方で、ヨーロッパではそのような理解が得られなかったという事実によるものです。 その結果、この試験はスクリーニングを行った場合と行わなかった場合を比較しておらず、たとえ有意な利益があったとしても、この試験で利益が得られる可能性は低いという懸念があります9。 いずれにせよ、当委員会は、前立腺がん検診により、検診を受けた男性 1,000 人あたり 0 ～ 1 人の前立腺がんによる死亡が回避され6、最小限の利益であると結論付けました。

ガイドライン委員会の評価の 2 番目の要素は、早期発見と治療の潜在的な害に焦点を当てています。 彼らは、生検を含む医学的評価に加えて、心理的危害のリスクを与える偽陽性のPSA結果による重大な害の証拠を発見しました6。 さらに、彼らは、痛み、出血、および感染リスクのために、少なくとも前立腺生検に関連する小さな害があると考えました. 委員会はまた、PSAベースのスクリーニングを受けている患者には、少なくとも中等度の過剰診断とその結果としての過剰治療の重要な証拠があると結論付けました。

利益の欠如と重大な害の存在が認識されているため、USPSTF は、PSA に基づくスクリーニングの利益は害を上回らないと中程度の確実性で結論付け、PSA に基づく前立腺癌のスクリーニングに反対することを推奨しました 6。

このタスク フォースの主な制限は、偏りを最小限に抑えるために、前立腺がんの専門家から情報を入手していなかったことです。 これによりレビューの客観性が向上する可能性がありますが、前立腺がんを理解するための多くの側面が失われました。 これらの推奨事項に対応して、北米最大の腫瘍学協会である米国臨床腫瘍学会 (ASCO) は、USPSTF の推奨事項に対処するためのコンセンサス ステートメントを作成しました。

前立腺がんスクリーニングにおける ASCO 暫定臨床意見

PSA 検査を使用した前立腺がんスクリーニングに関する ASCO の暫定的な臨床的意見は、米国医療研究品質機構のシステマティック レビューに基づいています 10。 USPSTF と同じデータを利用しているにもかかわらず、この委員会は、余命が長い (10 年を超える) 男性は、PSA 検査を使用した前立腺がんスクリーニングの恩恵を受ける可能性があると結論付けました 11。 平均余命が短い男性では、PSA検査は推奨されませんでした。 USPSTF とは異なり、ASCO 委員会は ERSPC の結果を重視し、前立腺がん検診を受ける男性の前立腺がんによる死亡のリスクが大幅に減少することを示しました。 彼らは、偽陽性の結果と前立腺生検の合併症など、USPSTFと同様の害を指摘しました。

この意見の発表以来、PSAに基づくスクリーニングによる前立腺がんによる死亡の相対的な減少が以前の推定よりも大きい可能性があることを示すさらなるデータが利用可能になりました. ERSPC の最も成熟したデータには、13 年間の追跡調査があります 12。 これらのデータに基づくと、PSA スクリーニングによる前立腺がん死亡率の絶対リスク低下は、1,000 人年あたり 0.11、または無作為化された男性 1,000 人あたり 1.28 でした。 このリスクの減少は、追跡調査の期間が長くなるにつれて増加しました。 追加の分析では、無作為化された男性 1000 人あたりの転移性疾患の絶対リスク低下は 3.1 であることが示されています 13。 追跡期間が長い ERSPC のサブグループでは、無作為化された男性 1,000 人あたりの前立腺がん死亡率の絶対リスク低下は 4.0 でした 14。 これは、前立腺がんによる死亡を 1 人防ぐために、スクリーニングに必要な数 293、診断に必要な数 12 に相当します。

PSAによる前立腺がんの過小診断

生検と介入の害に加えて、PSA ベースの前立腺癌スクリーニングに関する主な懸念は、疾患の緩慢な形態と攻撃的な形態の患者を区別できないことです。 前立腺がんのスクリーニング プログラムでは、従来、異常を示すために 4.0 ng/mL の血清 PSA カットオフが使用されてきました。 しかし、PSA 値が 4.0 ng/mL を超える男性の多くは前立腺がんではなく、臨床的に重大な前立腺がんの男性はさらに少数です。 さらに、PSA 値が 4.0 ng/mL 未満の男性の最大 25% が、生検を受けた場合、高悪性度前立腺がんであることが判明します 15。 したがって、PSA に基づく前立腺がんスクリーニングは、進行性前立腺がんの男性を特定するための感度と特異性の両方を欠いています。 その結果、十分に認識されている重大な過剰診断と過剰治療に加えて、過小診断のリスクがあります。

PSA に基づく前立腺癌スクリーニングに対する USPSTF の勧告により、プライマリケア医が実施する PSA 検査は大幅に減少しています 16。 PSA に基づくスクリーニングを完全に中止すると、米国では 12 年間で 710,000 から 1,120,000 人の男性の過剰診断が防止されると予測されています 17。 しかし、同じ期間に前立腺がんによる予防可能な死亡が 36,000 ～ 57,000 人発生することになります。 したがって、前立腺癌スクリーニングの改善された方法は、前立腺癌による予防可能な死亡を回避しながら、過剰診断の減少を可能にする可能性があります。

前立腺の磁気共鳴画像法（MRI）

マルチパラメトリック前立腺磁気共鳴画像法 (mpMRI) は、臨床的に限局した前立腺癌患者の管理においてますます大きな役割を果たしています。 MpMRI は当初、前立腺癌患者の病期分類検査として使用されていました 18。 現在では時代遅れと見なされる技術を使用しているにもかかわらず、Bezzi らは次のように述べています。 1988 年に、MRI は 88% の精度でリンパ節転移を特定でき、前立腺に局在する疾患と被膜を越えて浸潤している疾患とを前立腺切除術を受けた患者で 78% の精度で区別できることを示しました 18。 その時以来、病気のプロセスの早い段階で MRI を使用する動きがありました。

前立腺癌治療の領域では、MRI は、前立腺生検を減少させる手段として、前立腺癌の診断後の積極的な監視下にある患者のモニタリングに使用され、現在のリスクがあります 19,20。 以前の前立腺生検が陰性で PSA 値が上昇した患者の評価で mpMRI を実施した場合、通常の系統的生検では見逃されていたであろう臨床的に重要な前立腺癌を特定できることが示されています 21。 前立腺生検の標的化における MRI および超音波融合画像の使用は、臨床的に重要でない前立腺癌の診断を制限しながら、臨床的に重要な前立腺癌の検出を増加させました 22。

PSA 値が異常で前立腺生検を受けたことのない男性では、広範な前立腺マッピング生検 (中央値 41 コア) を参照対象として mpMRI を使用して、前立腺がんの検出と除外の両方に有望であることが実証されました 23: AUC は 0.27 (95% CI) でした0.65-0.79)。 年齢、家族歴、以前の 5-α 還元酵素阻害剤の使用、直腸指診所見、PSA レベル、PSA 密度、および MRI スコアを含む独立したコホートの多変量解析では、MRI スコアのみが臨床的に有意な (グリソンスコア ≥7 ) 前立腺生検の既往歴のない男性の前立腺がん (調整済み OR 40.2、p=0.01)24。

歴史的に、前立腺 MRI は直腸内コイルの使用を必要としていましたが、最近の MRI 技術の進歩によりコイルが不要になり、イメージングのコストと負担が軽減されました。

MRIによる前立腺がん検診の実現可能性を検討するパイロットスタディ

我々は最近、最初の前立腺癌スクリーニング検査としての mpMRI の実現可能性を評価するパイロット研究を実施しました27。 ボランティアの新聞ベースの呼びかけに続いて、この研究に含める可能性のある 319 人の男性が出席しました。 これらのうち、120人が適格であり、50人が資金の制限のために登録され、47人が研究プロトコルを完了しました. 血清 PSA 検査、mpMRI、直腸指診、系統的 (+/- 標的) 前立腺生検がすべての男性に対して実施されました。

前立腺がんは 47 人中 18 人の男性 (38.3%) で確認されました。 MpMRI (AUC 0.81、95% CI 0.67-0.94) 前立腺がんの予測において、PSA (AUC 0.67、95% CI 0.52-0.84) を大幅に上回りました。 年齢、直腸指診所見、PSA および MRI スコアを含む多変量解析では、mpMRI が前立腺癌の存在の唯一の有意な予測因子でした (調整済み OR 2.7、95% CI 1.4-5.4)。 これらの所見は、臨床的に重要な前立腺癌のみを予測しようとした場合にも持続しました (グリーソン≧7; 調整済み OR 3.5、95% CI 1.5-8.3)。

前立腺における mpMRI の使用をより適切に評価するには、臨床的に重要な進行性前立腺癌の診断における mpMRI の有効性を、従来の PSA スクリーニングと比較する大規模な無作為化試験が必要です。