MRI versus PSA en la detección del cáncer de próstata (MVP)

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN:

El cáncer de próstata es la neoplasia maligna no cutánea más común y la tercera causa principal de muerte por cáncer entre los hombres en Canadá1. En 1987, se introdujo el antígeno prostático específico para la detección del cáncer de próstata2. La adopción generalizada de la detección del PSA dio como resultado un número significativamente mayor de casos incidentes y un número significativamente reducido de casos de enfermedad metastásica en la presentación3. Coincidiendo con la introducción de la prueba de PSA, la mortalidad por cáncer de próstata ha disminuido aproximadamente un 40% desde una perspectiva epidemiológica4. Aproximadamente el 45-70% de la disminución de la mortalidad es atribuible a la detección del cáncer de próstata basada en el PSA5. Varios estudios han examinado si la detección del cáncer de próstata mediante la prueba de PSA mejora la mortalidad general y por cáncer de próstata. En particular, se han realizado dos grandes estudios aleatorios en los EE. UU. y Europa para evaluar esto. Recientemente, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) revisó estos y todos los estudios para evaluar si el PSA debe usarse como prueba de detección.

Recomendaciones actuales para la prueba de PSA de la USPSTF

El USPSTF hace recomendaciones sobre la efectividad de las pruebas de detección para pacientes asintomáticos después de evaluar la evidencia sobre los beneficios y daños de una intervención. Las directrices más recientes del USPSTF sobre el cáncer de próstata se publicaron en 20126.

El primer componente de la evaluación del USPSTF es una evaluación de los beneficios de la detección temprana y el tratamiento del cáncer de próstata. El panel de revisión se basó en dos grandes ensayos controlados aleatorios que se llevaron a cabo para evaluar el efecto de la detección del cáncer de próstata basado en el PSA sobre la mortalidad por cáncer de próstata: el Estudio Europeo Aleatorizado de Detección del Cáncer de Próstata (ERSPC)7 y el Prostate, basado en EE. UU. Ensayo de detección de cáncer de pulmón, colorrectal y de ovario (PLCO)8. En su recomendación, el panel de la guía no considera diferencias significativas entre los ensayos, en gran parte debido al hecho de que el PSA se adoptó ampliamente en los EE. UU. durante el intervalo del estudio, mientras que no tuvo tal aceptación en Europa. Como resultado, existe la preocupación de que el ensayo no comparó la detección con la ausencia de detección y que es poco probable que el ensayo encuentre un beneficio, incluso si existiera uno significativo9. Independientemente, el panel concluyó que la detección del cáncer de próstata resultó en la evitación de 0 a 1 muertes por cáncer de próstata por cada 1000 hombres examinados6, un beneficio mínimo.

El segundo componente de la evaluación del panel de directrices se centró en los daños potenciales de la detección y el tratamiento tempranos. Encontraron evidencia de daño significativo debido a resultados de PSA falsos positivos que confieren un riesgo de daño psicológico además de la evaluación médica, incluida la biopsia6. Además, consideraron que había, como mínimo, un pequeño daño asociado con la biopsia de próstata debido al dolor, el sangrado y el riesgo de infección. El panel también concluyó que había evidencia significativa de sobrediagnóstico al menos moderado y sobretratamiento resultante entre los pacientes que se sometieron a pruebas de detección basadas en el PSA.

Debido a la falta percibida de beneficio y la presencia de daños significativos, el USPSTF concluyó, con certeza moderada, que el beneficio de la detección basada en PSA no superó los daños y, por lo tanto, recomendó no realizar la detección basada en PSA para el cáncer de próstata6.

Una limitación importante de este grupo de trabajo fue que no recibieron aportes de expertos en cáncer de próstata para minimizar el sesgo. Si bien esto puede mejorar la objetividad de la revisión, se perdieron muchos aspectos de la comprensión del cáncer de próstata. En respuesta a estas recomendaciones, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO), la asociación de oncología más grande de América del Norte, desarrolló una declaración de consenso para abordar las recomendaciones del USPSTF.

Opinión clínica provisional de la ASCO sobre la detección del cáncer de próstata

La opinión clínica provisional de la ASCO sobre la detección del cáncer de próstata mediante pruebas de PSA se basó en una revisión sistemática de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica10. A pesar de basarse en los mismos datos que el USPSTF, este panel concluyó que los hombres con una esperanza de vida más larga (más de 10 años) pueden beneficiarse de la detección del cáncer de próstata mediante la prueba de PSA11. En hombres con una esperanza de vida más corta, se desaconsejó la prueba de PSA. A diferencia del USPSTF, el panel de la ASCO le dio mayor peso a los resultados del ERSPC, demostrando una reducción significativa en el riesgo de muerte por cáncer de próstata para los hombres que se someten a exámenes de detección de cáncer de próstata. Observaron daños similares a los del USPSTF, a saber, resultados falsos positivos y complicaciones de la biopsia de próstata.

Desde la publicación de esta opinión, se dispone de más datos que indican que la reducción relativa de muertes por cáncer de próstata a partir de la detección basada en el PSA puede ser mayor que la estimada anteriormente. Los datos más maduros del ERSPC tienen 13 años de seguimiento12. Según estos datos, la reducción del riesgo absoluto en la mortalidad por cáncer de próstata a partir de la detección del PSA fue de 0,11 por 1000 años-persona o 1,28 por 1000 hombres asignados al azar. Esta reducción del riesgo ha aumentado con el aumento de la duración del seguimiento. Un análisis adicional ha demostrado que la reducción del riesgo absoluto de enfermedad metastásica fue de 3,1 por cada 1000 hombres asignados al azar13. En un subgrupo del ERSPC con un seguimiento más prolongado, la reducción del riesgo absoluto de mortalidad por cáncer de próstata fue de 4,0 por 1000 hombres aleatorizados14. Esto corresponde a un número necesario para evaluar de 293 y un número necesario para diagnosticar de 12 para prevenir una muerte por cáncer de próstata.

Infradiagnóstico de cáncer de próstata con PSA

Además de los daños de la biopsia y la intervención, la principal preocupación con respecto a la detección del cáncer de próstata basada en el PSA es la incapacidad de distinguir entre pacientes con formas indolentes y agresivas de la enfermedad. Los programas de detección del cáncer de próstata han utilizado tradicionalmente un límite de PSA sérico de 4,0 ng/mL para indicar anomalías. Sin embargo, muchos hombres con valores de PSA superiores a 4,0 ng/mL no tienen cáncer de próstata, y aún menos tienen cáncer de próstata clínicamente significativo. Además, hasta el 25 % de los hombres con niveles de PSA inferiores a 4,0 ng/mL tendrán cáncer de próstata de alto grado, si se someten a una biopsia15. Por lo tanto, la detección del cáncer de próstata basada en el PSA carece tanto de sensibilidad como de especificidad para identificar a los hombres con cáncer de próstata agresivo. Como resultado, además del sobrediagnóstico y el sobretratamiento significativos que han sido bien reconocidos, existe el riesgo de subdiagnóstico.

Debido a las recomendaciones de la USPSTF contra la detección del cáncer de próstata basada en el PSA, ha habido una disminución significativa en las pruebas de PSA que realizan los médicos de atención primaria16. Se prevé que la interrupción completa de la detección basada en el PSA daría como resultado la prevención del sobrediagnóstico para 710 000 a 1 120 000 hombres en los Estados Unidos durante un período de 12 años17. Sin embargo, resultaría en 36 000 a 57 000 muertes prevenibles debido al cáncer de próstata durante el mismo período de tiempo. Por lo tanto, los métodos mejorados para la detección del cáncer de próstata pueden permitir una disminución en el sobrediagnóstico y evitar las muertes evitables por cáncer de próstata.

Imágenes por resonancia magnética (IRM) de la próstata

La resonancia magnética de próstata multiparamétrica (mpMRI) tiene un papel cada vez más importante en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. La RMmp se utilizó inicialmente como prueba de estadificación en pacientes con cáncer de próstata18. A pesar del uso de lo que ahora se consideraría como tecnologías obsoletas, Bezzi et al. demostraron en 1988 que la RM podía identificar metástasis ganglionares con una precisión del 88% y podía distinguir la enfermedad localizada en la próstata de la que invadía más allá de la cápsula con una precisión del 78% en pacientes sometidos a prostatectomía18. Desde entonces, ha habido una migración en el uso de la resonancia magnética más temprano en el proceso de la enfermedad.

En el ámbito del tratamiento del cáncer de próstata, la RM se utiliza para el seguimiento de pacientes en vigilancia activa tras un diagnóstico de cáncer de próstata como medio para reducir las biopsias de próstata, con sus riesgos inherentes19,20. Cuando se realiza en la evaluación de pacientes con niveles elevados de PSA con biopsia de próstata negativa previa, se ha demostrado que la mpMRI identifica cánceres de próstata clínicamente significativos que de otro modo no se habrían detectado en una biopsia sistemática de rutina21. El uso de imágenes de fusión de MRI y ultrasonido en el objetivo de la biopsia de próstata ha aumentado la detección de cáncer de próstata clínicamente significativo al tiempo que limita el diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente insignificante22.

Entre los hombres con un PSA anormal que nunca se habían sometido a una biopsia de próstata, la RMmp demostró ser prometedora tanto en la detección como en la exclusión del cáncer de próstata, utilizando una biopsia extensa de mapeo de la próstata (mediana de 41 núcleos) como referencia23: el AUC fue de 0,27 (IC del 95 % 0,65-0,79). En un análisis multivariable de una cohorte independiente que incluyó edad, antecedentes familiares, uso previo de inhibidores de la 5-alfa reductasa, hallazgos del examen rectal digital, nivel de PSA, densidad de PSA y puntaje de IRM, solo el puntaje de IRM fue predictivo de clínicamente significativo (puntaje de Gleason ≥7 ) cáncer de próstata entre hombres sin antecedentes de biopsia prostática previa (OR ajustado 40,2, p=0,01)24.

Si bien históricamente la resonancia magnética de próstata ha requerido el uso de una bobina endorrectal25, los avances recientes en la tecnología de resonancia magnética han obviado la necesidad de la bobina26, lo que reduce el costo y la carga de la imagen.

Estudio piloto para examinar la viabilidad de la detección del cáncer de próstata mediante resonancia magnética

Recientemente llevamos a cabo un estudio piloto para evaluar la viabilidad de la RMmp como prueba inicial de detección del cáncer de próstata27. Luego de una convocatoria de voluntarios en un periódico, tuvimos 319 hombres presentes para su posible inclusión en este estudio. De estos, 120 eran elegibles, 50 se inscribieron debido a limitaciones en la financiación y 47 completaron el protocolo del estudio. Se realizaron pruebas de PSA en suero, mpMRI, examen rectal digital y biopsias de próstata sistemáticas (+/- dirigidas) a todos los hombres.

El cáncer de próstata se identificó en 18 de 47 hombres (38,3%). RMmp (AUC 0,81, IC del 95 % 0,67-0,94) superó significativamente al PSA (AUC 0,67, IC del 95 % 0,52-0,84) en la predicción del cáncer de próstata. En los análisis multivariables que incluyeron la edad, los hallazgos del examen rectal digital, el PSA y la puntuación de IRM, la RMmp fue el único predictor significativo de la presencia de cáncer de próstata (OR ajustado 2,7, IC del 95 % 1,4-5,4). Estos hallazgos persistieron cuando intentamos predecir solo el cáncer de próstata clínicamente significativo (Gleason ≥7; OR ajustado 3,5, IC del 95 %: 1,5-8,3).

Para evaluar mejor el uso de mpMRI en la próstata, se requerirá un gran estudio aleatorizado que compare la eficacia de mpMRI en el diagnóstico de cáncer de próstata agresivo y clínicamente significativo, en comparación con la detección convencional de PSA.