MRI versus PSA ve screeningu rakoviny prostaty (MVP)

POZADÍ A ODŮVODNĚNÍ:

Rakovina prostaty je nejčastější nekutánní malignitou a třetí hlavní příčinou úmrtí na rakovinu u mužů v Kanadě1. V roce 1987 byl pro screening rakoviny prostaty zaveden prostatický specifický antigen2. Široké přijetí screeningu PSA mělo za následek významně zvýšený počet incidentů a významně snížený počet případů metastatického onemocnění při prezentaci3. V souvislosti se zavedením testování PSA klesla mortalita na rakovinu prostaty z epidemiologického hlediska přibližně o 40 %. Přibližně 45–70 % poklesu úmrtnosti lze připsat screeningu rakoviny prostaty na základě PSA5. Několik studií zkoumalo, zda screening rakoviny prostaty pomocí testu PSA zlepšuje celkovou úmrtnost a úmrtnost na rakovinu prostaty. Za účelem vyhodnocení byly provedeny zejména dvě velké randomizované studie v USA a Evropě. Nedávno tyto a všechny studie přezkoumala pracovní skupina pro preventivní služby v USA (USPSTF), aby vyhodnotila, zda by PSA měl být použit jako screeningový test.

Aktuální doporučení pro screening PSA od USPSTF

USPSTF vydává doporučení týkající se účinnosti screeningových testů u asymptomatických pacientů po posouzení důkazů o přínosech a škodách intervence. Nejnovější pokyny USPSTF týkající se rakoviny prostaty byly zveřejněny v roce 20126.

První složkou hodnocení USPSTF je vyhodnocení přínosů včasné detekce a léčby karcinomu prostaty. Hodnotící panel vycházel ze dvou velkých randomizovaných kontrolovaných studií, které byly provedeny za účelem posouzení účinku screeningu rakoviny prostaty založeného na PSA na úmrtnost na rakovinu prostaty: Evropská randomizovaná studie screeningu rakoviny prostaty (ERSPC)7 a americká studie prostaty, Test screeningu rakoviny plic, kolorektálního karcinomu a vaječníků (PLCO)8. Ve svém doporučení panel pokynů nezohledňuje významné rozdíly mezi studiemi, z velké části kvůli skutečnosti, že PSA byl široce přijat v USA během studijního intervalu, zatímco v Evropě takový příjem nebyl. V důsledku toho existují obavy, že studie nesrovnávala screening s žádným screeningem a že by studie pravděpodobně nenalezla přínos, i kdyby existoval významný9. Bez ohledu na to panel dospěl k závěru, že screening rakoviny prostaty vedl k vyhnutí se 0 až 1 úmrtí na rakovinu prostaty na 1000 vyšetřovaných mužů6, což je minimální přínos.

Druhá složka hodnocení panelu pokynů se zaměřila na potenciální škody způsobené včasnou detekcí a léčbou. Našli důkazy o významném poškození způsobeném falešně pozitivními výsledky PSA, které kromě lékařského vyšetření včetně biopsie poskytují riziko psychické újmy6. Dále se domnívali, že existuje minimálně malé poškození spojené s biopsií prostaty kvůli bolesti, krvácení a riziku infekce. Panel také dospěl k závěru, že existují významné důkazy o alespoň středně závažné nadměrné diagnóze a následném přeléčení u pacientů podstupujících screening na základě PSA.

Vzhledem k domnělému nedostatku přínosu a přítomnosti významných škod dospěl USPSTF se střední jistotou k závěru, že přínos screeningu založeného na PSA nepřevažuje nad poškozením, a proto se doporučuje proti screeningu rakoviny prostaty na základě PSA6.

Hlavním omezením této pracovní skupiny bylo, že neobdrželi žádné informace od odborníků na rakovinu prostaty, aby se minimalizovala zaujatost. I když to může zlepšit objektivitu přehledu, mnoho aspektů pochopení rakoviny prostaty bylo ztraceno. V reakci na tato doporučení vyvinula Americká společnost klinické onkologie (ASCO) - největší onkologická asociace v Severní Americe prohlášení o shodě, které se týká doporučení USPSTF.

ASCO prozatímní klinický posudek ve screeningu rakoviny prostaty

Předběžné klinické stanovisko ASCO ke screeningu rakoviny prostaty pomocí testování PSA bylo založeno na systematickém přehledu Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče10. Navzdory tomu, že tento panel čerpal ze stejných údajů jako USPSTF, dospěl tento panel k závěru, že muži s delší očekávanou délkou života (více než 10 let) mohou mít prospěch ze screeningu rakoviny prostaty pomocí testování PSA11. U mužů s kratší očekávanou délkou života se testování PSA nedoporučuje. Na rozdíl od USPSTF panel ASCO kladl větší váhu na výsledky ERSPC, což prokázalo významné snížení rizika úmrtí na rakovinu prostaty u mužů podstupujících screening rakoviny prostaty. Zaznamenali podobná poškození jako USPSTF, konkrétně falešně pozitivní výsledky a komplikace biopsie prostaty.

Od zveřejnění tohoto stanoviska jsou k dispozici další údaje, které naznačují, že relativní snížení úmrtí na rakovinu prostaty ze screeningu na základě PSA může být větší, než se dříve odhadovalo. Nejzralejší údaje z ERSPC mají 13 let sledování12. Na základě těchto údajů bylo absolutní snížení rizika úmrtnosti na karcinom prostaty při screeningu PSA 0,11 na 1000 osoboroků nebo 1,28 na 1000 randomizovaných mužů. Toto snížení rizika se zvyšovalo s prodlužující se dobou sledování. Další analýza ukázala, že absolutní snížení rizika metastatického onemocnění bylo 3,1 na 1000 randomizovaných mužů13. V podskupině ERSPC s delším sledováním bylo absolutní snížení rizika mortality na karcinom prostaty 4,0 na 1000 randomizovaných mužů14. To odpovídá číslu potřebnému pro screening 293 a číslu potřebnému k diagnostice 12, aby se zabránilo jednomu úmrtí na rakovinu prostaty.

Nedostatečná diagnóza rakoviny prostaty s PSA

Kromě poškození biopsie a intervence je primárním problémem screeningu rakoviny prostaty na základě PSA neschopnost rozlišit mezi pacienty s indolentními a agresivními formami onemocnění. Programy screeningu rakoviny prostaty tradičně používaly k indikaci abnormality mezní hodnotu PSA v séru 4,0 ng/ml. Mnoho mužů s hodnotami PSA vyššími než 4,0 ng/ml však nemá rakovinu prostaty a ještě méně jich má klinicky významnou rakovinu prostaty. Dále bude až u 25 % mužů s hladinami PSA nižšími než 4,0 ng/ml zjištěno, že mají rakovinu prostaty vysokého stupně, pokud budou podrobeni biopsii15. Screening rakoviny prostaty založený na PSA tedy postrádá jak citlivost, tak specifitu k identifikaci mužů s agresivním karcinomem prostaty. V důsledku toho existuje kromě významné nadměrné diagnózy a nadměrné léčby, která byla dobře rozpoznána, riziko nedostatečné diagnózy.

Vzhledem k doporučením USPSTF proti screeningu rakoviny prostaty na základě PSA došlo k významnému poklesu testování PSA prováděného lékaři primární péče16. Předpokládá se, že úplné přerušení screeningu založeného na PSA by vedlo k prevenci nadměrné diagnózy u 710 000 až 1 120 000 mužů ve Spojených státech během 12 let17. Ve stejném časovém období by to však vedlo k 36 000 až 57 000 úmrtí na rakovinu prostaty, kterým by bylo možné předejít. Zlepšené způsoby screeningu rakoviny prostaty tedy mohou umožnit snížení nadměrné diagnózy a zároveň se vyhnout úmrtím na rakovinu prostaty, kterým lze předejít.

Magnetická rezonance (MRI) prostaty

Multiparametrická magnetická rezonance prostaty (mpMRI) má stále větší roli v léčbě pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty. MpMRI byla původně používána jako stagingový test u pacientů s rakovinou prostaty18. Navzdory použití technologií, které by se nyní považovaly za zastaralé, Bezzi a spol. v roce 1988 prokázali, že magnetická rezonance dokáže identifikovat uzlinové metastázy s přesností 88 % a dokáže rozlišit onemocnění lokalizované v prostatě od onemocnění pronikajícího za pouzdro s přesností 78 % u pacientů podstupujících prostatektomii18. Od té doby došlo k migraci v používání MRI dříve v procesu onemocnění.

V oblasti léčby karcinomu prostaty se MRI používá k monitorování pacientů v aktivním sledování po diagnóze karcinomu prostaty jako prostředek ke snížení biopsií prostaty s jejich existujícími riziky19,20. Při hodnocení pacientů se zvýšenými hladinami PSA s předchozí negativní biopsií prostaty bylo prokázáno, že mpMRI identifikuje klinicky významné karcinomy prostaty, které by jinak při rutinní systematické biopsii chyběly21. Použití MRI a ultrazvukového fúzního zobrazení při zacílení biopsie prostaty zvýšilo detekci klinicky významného karcinomu prostaty a zároveň omezilo diagnózu klinicky nevýznamného karcinomu prostaty22.

U mužů s abnormálním PSA, kteří nikdy nepodstoupili biopsii prostaty, prokázala mpMRI slibnou detekci i vyloučení rakoviny prostaty s použitím rozsáhlé mapovací biopsie prostaty (medián 41 jader) jako referenční23: AUC byla 0,27 (95% CI 0,65-0,79). V multivariabilní analýze nezávislé kohorty zahrnující věk, rodinnou anamnézu, předchozí užívání inhibitoru 5-alfa reduktázy, nálezy digitálního rektálního vyšetření, hladinu PSA, hustotu PSA a skóre MRI, pouze skóre MRI předpovídalo klinicky významné (Gleasonovo skóre ≥7 ) karcinom prostaty u mužů bez předchozí biopsie prostaty v anamnéze (upravený OR 40,2, p=0,01)24.

Zatímco v minulosti MRI prostaty vyžadovalo použití endorektální cívky25, nedávné pokroky v technologii MRI odstranily potřebu cívky26, čímž se snížily náklady a zátěž na zobrazování.

Pilotní studie zkoumající proveditelnost screeningu rakoviny prostaty magnetickou rezonancí

Nedávno jsme provedli pilotní studii hodnotící proveditelnost mpMRI jako počátečního screeningového testu rakoviny prostaty27. Po novinové výzvě pro dobrovolníky jsme měli 319 přítomných mužů, kteří mohli být zařazeni do této studie. Z nich bylo 120 způsobilých, 50 bylo zapsáno kvůli omezením financování a 47 dokončilo protokol studie. U všech mužů bylo provedeno vyšetření sérového PSA, mpMRI, digitální rektální vyšetření a systematické (+/- cílené) biopsie prostaty.

Karcinom prostaty byl identifikován u 18 ze 47 mužů (38,3 %). MpMRI (AUC 0,81, 95% CI 0,67-0,94) významně překonal PSA (AUC 0,67, 95% CI 0,52-0,84) v predikci karcinomu prostaty. V multivariabilních analýzách zahrnujících věk, nálezy digitálního rektálního vyšetření, skóre PSA a MRI byla mpMRI jediným významným prediktorem přítomnosti karcinomu prostaty (upravený OR 2,7, 95% CI 1,4–5,4). Tyto nálezy přetrvávaly, když jsme se snažili predikovat pouze klinicky významný karcinom prostaty (Gleason ≥7; upravený OR 3,5, 95% CI 1,5–8,3).

K lepšímu zhodnocení použití mpMRI u prostaty bude zapotřebí velká, randomizovaná studie srovnávající účinnost mpMRI při diagnostice klinicky významného, ​​agresivního karcinomu prostaty ve srovnání s konvenčním screeningem PSA.