IRM versus PSA dans le dépistage du cancer de la prostate (MVP)

CONTEXTE ET JUSTIFICATION :

Le cancer de la prostate est la tumeur maligne non cutanée la plus courante et la troisième cause de décès par cancer chez les hommes au Canada1. En 1987, l'antigène spécifique de la prostate a été introduit pour le dépistage du cancer de la prostate2. L'adoption généralisée du dépistage de l'APS a entraîné une augmentation significative du nombre de cas incidents et une réduction significative du nombre de cas de maladie métastatique lors de la présentation3. Coïncidant avec l'introduction du test PSA, la mortalité par cancer de la prostate a diminué d'environ 40 % d'un point de vue épidémiologique4. Environ 45 à 70 % de la baisse de la mortalité est attribuable au dépistage du cancer de la prostate basé sur l'APS5. Plusieurs études ont examiné si le dépistage du cancer de la prostate à l'aide du test PSA améliore la mortalité globale et la mortalité par cancer de la prostate. En particulier, deux grandes études randomisées aux États-Unis et en Europe ont été menées pour évaluer cela. Récemment, le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) a examiné ces études et toutes les études pour évaluer si le PSA devait être utilisé comme test de dépistage.

Recommandations actuelles pour le dépistage PSA de l'USPSTF

L'USPSTF formule des recommandations concernant l'efficacité des tests de dépistage pour les patients asymptomatiques après avoir évalué les preuves concernant les avantages et les inconvénients d'une intervention. Les directives les plus récentes de l'USPSTF concernant le cancer de la prostate ont été publiées en 20126.

Le premier volet de l'évaluation de l'USPSTF est une évaluation des avantages de la détection et du traitement précoces du cancer de la prostate. Le comité d'examen s'est appuyé sur deux grands essais contrôlés randomisés qui ont été menés pour évaluer l'effet du dépistage du cancer de la prostate basé sur l'APS sur la mortalité par cancer de la prostate : l'étude européenne randomisée sur le dépistage du cancer de la prostate (ERSPC)7 et l'étude américaine Prostate, Essai de dépistage du cancer du poumon, colorectal et de l'ovaire (PLCO)8. Dans sa recommandation, le comité des lignes directrices ne tient pas compte des différences significatives entre les essais, en grande partie en raison du fait que le PSA a été largement adopté aux États-Unis pendant l'intervalle de l'étude alors qu'il n'a pas eu une telle adoption en Europe. En conséquence, on craint que l'essai n'ait pas comparé le dépistage à l'absence de dépistage et qu'il soit peu probable que l'essai trouve un avantage même s'il en existait un significatif9. Quoi qu'il en soit, le panel a conclu que le dépistage du cancer de la prostate permettait d'éviter de 0 à 1 décès par cancer de la prostate pour 1 000 hommes dépistés6, un bénéfice minime.

Le deuxième volet de l'évaluation du groupe d'experts s'est concentré sur les méfaits potentiels de la détection et du traitement précoces. Ils ont trouvé des preuves de préjudices importants dus à des résultats de PSA faussement positifs qui confèrent un risque de préjudice psychologique en plus d'une évaluation médicale, y compris une biopsie6. De plus, ils considéraient qu'il y avait, au minimum, un léger préjudice associé à la biopsie de la prostate en raison de la douleur, des saignements et du risque infectieux. Le comité a également conclu qu'il existait des preuves significatives d'un surdiagnostic au moins modéré et du surtraitement qui en résultait chez les patients subissant un dépistage basé sur l'APS.

En raison d'un manque perçu d'avantages et de la présence d'inconvénients importants, l'USPSTF a conclu, avec une certitude modérée, que les avantages du dépistage basé sur l'APS ne l'emportaient pas sur les inconvénients et a donc recommandé de ne pas effectuer de dépistage basé sur l'APS pour le cancer de la prostate6.

Une limite majeure de ce groupe de travail était qu'il n'a reçu aucune contribution d'experts en cancer de la prostate afin de minimiser les biais. Bien que cela puisse améliorer l'objectivité de l'examen, de nombreux aspects de la compréhension du cancer de la prostate ont été perdus. En réponse à ces recommandations, l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) - la plus grande association d'oncologie en Amérique du Nord, a élaboré une déclaration de consensus pour répondre aux recommandations de l'USPSTF.

Avis clinique provisoire de l'ASCO sur le dépistage du cancer de la prostate

L'avis clinique provisoire de l'ASCO sur le dépistage du cancer de la prostate à l'aide du test PSA était basé sur une revue systématique de l'Agency for Healthcare Research and Quality10. Bien qu'il s'appuie sur les mêmes données que l'USPSTF, ce panel a conclu que les hommes ayant une espérance de vie plus longue (supérieure à 10 ans) peuvent bénéficier d'un dépistage du cancer de la prostate à l'aide du test PSA11. Chez les hommes ayant une espérance de vie plus courte, le test PSA était déconseillé. Contrairement à l'USPSTF, le panel ASCO a accordé plus d'importance aux résultats de l'ERSPC, démontrant une réduction significative du risque de décès par cancer de la prostate chez les hommes subissant un dépistage du cancer de la prostate. Ils ont noté des méfaits similaires à ceux de l'USPSTF, à savoir des résultats faussement positifs et des complications de la biopsie de la prostate.

Depuis la publication de cet avis, de nouvelles données sont devenues disponibles, ce qui indique que la réduction relative de la mortalité par cancer de la prostate due au dépistage basé sur l'APS pourrait être plus importante qu'estimée précédemment. Les données les plus matures de l'ERSPC ont 13 ans de suivi12. Sur la base de ces données, la réduction du risque absolu de mortalité par cancer de la prostate due au dépistage de l'APS était de 0,11 pour 1 000 années-personnes ou de 1,28 pour 1 000 hommes randomisés. Cette réduction du risque a augmenté avec l'augmentation de la durée du suivi. Une analyse supplémentaire a montré qu'une réduction du risque absolu de maladie métastatique était de 3,1 pour 1000 hommes randomisés13. Dans un sous-groupe de l'ERSPC avec un suivi plus long, la réduction du risque absolu de mortalité par cancer de la prostate était de 4,0 pour 1000 hommes randomisés14. Cela correspond à un nombre nécessaire de dépistage de 293 et ​​un nombre nécessaire de diagnostic de 12 afin de prévenir un décès par cancer de la prostate.

Sous-diagnostic du cancer de la prostate avec PSA

En plus des méfaits de la biopsie et de l'intervention, la principale préoccupation concernant le dépistage du cancer de la prostate par PSA est l'incapacité de faire la distinction entre les patients atteints de formes indolentes et agressives de la maladie. Les programmes de dépistage du cancer de la prostate ont traditionnellement utilisé un seuil de PSA sérique de 4,0 ng/mL pour indiquer une anomalie. Cependant, de nombreux hommes avec des valeurs de PSA supérieures à 4,0 ng/mL n'ont pas de cancer de la prostate, et encore moins ont un cancer de la prostate cliniquement significatif. En outre, jusqu'à 25 % des hommes dont le taux de PSA est inférieur à 4,0 ng/mL présenteront un cancer de la prostate de haut grade s'ils sont soumis à une biopsie15. Ainsi, le dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA manque à la fois de sensibilité et de spécificité pour identifier les hommes atteints d'un cancer de la prostate agressif. Par conséquent, en plus d'un surdiagnostic important et d'un surtraitement bien reconnu, il existe un risque de sous-diagnostic.

En raison des recommandations de l'USPSTF contre le dépistage du cancer de la prostate basé sur l'APS, il y a eu une diminution significative des tests d'APS effectués par les médecins de premier recours16. Il est prévu que l'arrêt complet du dépistage basé sur le PSA entraînerait la prévention du surdiagnostic pour 710 000 à 1 120 000 hommes aux États-Unis sur une période de 12 ans17. Cependant, cela entraînerait 36 ​​000 à 57 000 décès évitables dus au cancer de la prostate au cours de la même période. Ainsi, des procédés améliorés de dépistage du cancer de la prostate peuvent permettre une diminution du surdiagnostic tout en évitant les décès évitables dus au cancer de la prostate.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) de la prostate

L'imagerie par résonance magnétique multiparamétrique de la prostate (mpMRI) joue un rôle de plus en plus important dans la prise en charge des patients atteints d'un cancer de la prostate cliniquement localisé. L'IRMpM a été initialement utilisée comme test de stadification chez les patients atteints d'un cancer de la prostate18. Malgré l'utilisation de ce qui serait désormais considéré comme des technologies obsolètes, Bezzi et al. ont démontré en 1988 que l'IRM pouvait identifier les métastases ganglionnaires avec une précision de 88 % et pouvait distinguer la maladie localisée à la prostate de celle envahissant au-delà de la capsule avec une précision de 78 % chez les patients subissant une prostatectomie18. Depuis lors, il y a eu une migration dans l'utilisation de l'IRM plus tôt dans le processus de la maladie.

Dans le domaine du traitement du cancer de la prostate, l'IRM est utilisée pour le suivi des patients sous surveillance active à la suite d'un diagnostic de cancer de la prostate afin de réduire les biopsies de la prostate avec les risques qui en découlent19,20. Lorsqu'elle est effectuée dans l'évaluation de patients présentant des niveaux élevés de PSA avec une biopsie de la prostate antérieure négative, il a été démontré que l'IRMmp identifie des cancers de la prostate cliniquement significatifs qui auraient autrement été manqués par une biopsie systématique de routine21. L'utilisation de l'IRM et de l'imagerie de fusion par ultrasons dans le ciblage de la biopsie de la prostate a augmenté la détection des cancers de la prostate cliniquement significatifs tout en limitant le diagnostic des cancers de la prostate cliniquement insignifiants22.

Chez les hommes avec un PSA anormal qui n'ont jamais subi de biopsie de la prostate, l'IRMmp s'est révélée prometteuse à la fois pour la détection et l'exclusion du cancer de la prostate, en utilisant une biopsie extensive de cartographie de la prostate (médiane de 41 carottes) comme référence23 : l'ASC était de 0,27 (IC à 95 % 0,65-0,79). Dans une analyse multivariée d'une cohorte indépendante comprenant l'âge, les antécédents familiaux, l'utilisation antérieure d'inhibiteurs de la 5-alpha réductase, les résultats du toucher rectal, le niveau de PSA, la densité de PSA et le score IRM, seul le score IRM était prédictif d'une signification clinique (score de Gleason ≥7 ) cancer de la prostate chez les hommes sans antécédent de biopsie de la prostate (OR ajusté 40,2, p=0,01)24.

Alors qu'historiquement, l'IRM de la prostate nécessitait l'utilisation d'une antenne endorectale25, les progrès récents de la technologie IRM ont rendu inutile l'utilisation de l'antenne26, réduisant ainsi le coût et la charge de l'imagerie.

Étude pilote pour examiner la faisabilité du dépistage du cancer de la prostate par IRM

Nous avons récemment mené une étude pilote évaluant la faisabilité de l'IRMmp comme test initial de dépistage du cancer de la prostate27. À la suite d'un appel à volontaires basé sur un journal, 319 hommes étaient présents pour une éventuelle inclusion dans cette étude. Parmi ceux-ci, 120 étaient éligibles, 50 ont été inscrits en raison de limitations de financement et 47 ont terminé le protocole d'étude. Le dosage du PSA sérique, l'IRMmp, le toucher rectal et les biopsies systématiques (+/- ciblées) de la prostate ont été réalisés chez tous les hommes.

Le cancer de la prostate a été identifié chez 18 des 47 hommes (38,3%). MpMRI (ASC 0,81, IC à 95 % 0,67-0,94) surperformaient significativement le PSA (ASC 0,67, IC à 95 % 0,52-0,84) dans la prédiction du cancer de la prostate. Dans les analyses multivariées incluant l'âge, les résultats du toucher rectal, l'APS et le score IRM, l'IRMmp était le seul facteur prédictif significatif de la présence d'un cancer de la prostate (OR ajusté 2,7, IC à 95 % 1,4-5,4). Ces résultats ont persisté lorsque nous avons cherché à prédire uniquement le cancer de la prostate cliniquement significatif (Gleason ≥7 ; OR ajusté 3,5, IC à 95 % 1,5-8,3).

Pour mieux évaluer l'utilisation de l'IRMmp dans la prostate, une grande étude randomisée comparant l'efficacité de l'IRMmp dans le diagnostic du cancer de la prostate agressif et cliniquement significatif, par rapport au dépistage conventionnel du PSA, sera nécessaire.