전립선암 검진에서 MRI 대 PSA (MVP)

배경 및 근거:

전립선암은 가장 흔한 비피부 악성종양이며 캐나다 남성 암 사망의 세 번째 주요 원인입니다1. 1987년 전립선암 검진을 위해 전립선특이항원이 도입되었습니다2. PSA 스크리닝의 광범위한 채택으로 발병 사례 수가 크게 증가하고 발표 당시 전이성 질환 사례 수가 크게 감소했습니다3. PSA 검사 도입과 동시에 전립선암 사망률은 역학적 관점에서 약 40% 감소했습니다4. 사망률 감소의 약 45-70%는 PSA 기반 전립선 암 검진에 기인합니다5. 여러 연구에서 PSA 검사를 사용하여 전립선암 선별 검사를 통해 전체 사망률과 전립선암 사망률이 개선되는지 여부를 조사했습니다. 특히 이를 평가하기 위해 미국과 유럽에서 두 건의 대규모 무작위 연구를 진행했다. 최근 USPSTF(U.S. Preventative Services Task Force)는 PSA를 선별 검사로 사용해야 하는지 여부를 평가하기 위해 이러한 연구와 모든 연구를 검토했습니다.

USPSTF의 PSA 스크리닝에 대한 현재 권장 사항

USPSTF는 개입의 이점과 해로움에 관한 증거를 평가한 후 무증상 환자에 대한 선별 검사의 효과에 관한 권장 사항을 제시합니다. 전립선암에 관한 가장 최근의 USPSTF 지침은 20126년에 발표되었습니다.

USPSTF 평가의 첫 번째 구성요소는 전립선암의 조기 발견 및 치료의 이점에 대한 평가입니다. 검토 패널은 전립선암 사망률에 대한 PSA 기반 전립선암 선별검사의 효과를 평가하기 위해 수행된 두 개의 대규모 무작위 대조 시험, 즉 전립선암 선별검사에 대한 유럽 무작위 연구(ERSPC)7와 미국 기반 전립선암, 폐, 결장직장 및 난소(PLCO) 암 검진 시험8. 지침 패널은 권장 사항에서 PSA가 연구 기간 동안 미국에서 널리 채택된 반면 유럽에서는 PSA가 채택되지 않았기 때문에 임상시험 간의 유의미한 차이를 고려하지 않았습니다. 그 결과, 임상시험이 선별검사와 선별검사를 하지 않은 것과 비교하지 않았으며, 유의미한 이점이 있더라도 임상시험에서 이점을 찾을 가능성이 낮다는 우려가 있습니다9. 그럼에도 불구하고 패널은 전립선암 검진을 통해 검진을 받은 남성 1,000명당 0~1명의 전립선암 사망을 예방할 수 있었으며6 이는 최소한의 혜택이라고 결론지었습니다.

가이드라인 패널 평가의 두 번째 구성 요소는 조기 발견 및 치료의 잠재적 피해에 초점을 맞췄습니다. 그들은 생검6을 포함한 의학적 평가와 더불어 심리적 피해의 위험을 부여하는 위양성 PSA 결과로 인해 상당한 피해를 입었다는 증거를 발견했습니다6. 또한 그들은 통증, 출혈 및 감염 위험으로 인해 전립선 생검과 관련된 최소한의 피해가 있다고 생각했습니다. 패널은 또한 PSA 기반 스크리닝을 받는 환자들 사이에서 적어도 중등도의 과진단 및 그에 따른 과치료에 대한 유의미한 증거가 있다고 결론지었습니다.

USPSTF는 이점이 부족하고 상당한 해악이 존재하기 때문에 PSA 기반 스크리닝의 이점이 해악보다 크지 않다고 결론을 내렸고 따라서 전립선암에 대한 PSA 기반 스크리닝을 권장하지 않았습니다6.

이 태스크포스의 주요 한계는 편견을 최소화하기 위해 전립선암 전문가로부터 정보를 받지 못했다는 것입니다. 이것은 검토의 객관성을 향상시킬 수 있지만 전립선 암에 대한 이해의 많은 측면이 손실되었습니다. 이러한 권장 사항에 대한 응답으로 북미에서 가장 큰 종양학 협회인 ASCO(American Society of Clinical Oncology)는 USPSTF 권장 사항을 다루기 위한 합의 성명을 개발했습니다.

전립선암 검진에 대한 ASCO 잠정 임상 의견

PSA 검사를 이용한 전립선암 검진에 대한 ASCO 잠정적 임상 의견은 의료 연구 및 품질 기관의 체계적 검토를 기반으로 합니다10. USPSTF와 동일한 데이터를 사용했음에도 불구하고 이 패널은 기대 수명이 더 긴(10년 이상) 남성이 PSA 검사를 사용한 전립선암 검진이 도움이 될 수 있다고 결론지었습니다11. 기대 수명이 짧은 남성의 경우 PSA 검사가 권장되지 않았습니다. USPSTF와 달리 ASCO 패널은 ERSPC의 결과에 더 큰 비중을 두어 전립선암 검진을 받는 남성의 전립선암 사망 위험이 크게 감소했음을 보여주었습니다. 그들은 USPSTF와 유사한 피해, 즉 위양성 결과와 전립선 생검 합병증을 언급했습니다.

이 의견이 발표된 이후 PSA 기반 선별검사로 인한 전립선암 사망의 상대적 감소가 이전에 추정한 것보다 더 클 수 있음을 나타내는 추가 데이터가 제공되었습니다. ERSPC의 가장 성숙한 데이터는 13년 동안 추적 조사되었습니다12. 이 데이터를 기반으로 PSA 선별검사로 인한 전립선암 사망률의 절대 위험 감소는 1000인년당 0.11명 또는 무작위로 1000명당 1.28명이었습니다. 이 위험 감소는 후속 조치 기간이 증가함에 따라 증가했습니다. 추가 분석에서는 전이성 질환의 절대 위험 감소가 무작위 배정된 남성 1,000명당 3.1명으로 나타났습니다13. 추적 기간이 더 긴 ERSPC의 하위 그룹에서 전립선암 사망률의 절대 위험 감소는 무작위 배정된 남성 1000명당 4.0명이었습니다14. 이는 1명의 전립선암 사망을 예방하기 위해 293명의 선별 검사에 필요한 숫자와 12명의 진단에 필요한 숫자에 해당합니다.

PSA를 이용한 전립선암의 과소진단

생검 및 개입의 피해 외에도, PSA 기반 전립선암 선별검사에 관한 주요 관심사는 질병의 나태한 형태와 공격적인 형태의 환자를 구별할 수 없다는 것입니다. 전립선암 검진 프로그램은 전통적으로 이상을 나타내기 위해 4.0 ng/mL의 혈청 PSA 컷오프를 사용했습니다. 그러나 PSA 값이 4.0ng/mL를 초과하는 많은 남성은 전립선암이 아니며 임상적으로 의미 있는 전립선암이 있는 남성은 더 적습니다. 또한 PSA 수치가 4.0 ng/mL 미만인 남성의 최대 25%가 생검을 받을 경우 고등급 전립선암에 걸린 것으로 밝혀질 것입니다15. 따라서 PSA 기반 전립선암 선별검사는 공격적인 전립선암이 있는 남성을 식별하기 위한 민감도와 특이도가 모두 부족합니다. 그 결과, 잘 알려진 상당한 과진단 및 과치료 외에도 과소진단의 위험이 있습니다.

PSA 기반 전립선암 검진에 대한 USPSTF의 권고로 인해 일차 진료의가 수행하는 PSA 검사가 크게 감소했습니다16. PSA 기반 스크리닝을 완전히 중단하면 12년 동안 미국에서 710,000~1,120,000명의 남성에 대한 과잉진단을 예방할 수 있을 것으로 예측됩니다17. 그러나 같은 기간 동안 전립선암으로 인해 36,000~57,000명의 예방 가능한 사망이 발생할 것입니다. 따라서, 전립선암 검진을 위한 개선된 방법은 전립선암으로 인한 예방 가능한 사망을 피하면서 과잉진단을 감소시킬 수 있습니다.

전립선 자기공명영상(MRI)

다중모수 전립선 자기공명영상(mpMRI)은 임상적으로 국한된 전립선암 환자 관리에서 점점 더 큰 역할을 하고 있습니다. MpMRI는 처음에 전립선암18 환자의 병기 검사로 사용되었습니다. 지금은 구식 기술로 간주되는 기술을 사용했음에도 불구하고 Bezzi et al. 1988년에 MRI는 88%의 정확도로 림프절 전이를 식별할 수 있고 전립선 절제술을 받는 환자 중 78%의 정확도로 전립선에 국한된 질병과 캡슐을 넘어 침범하는 질병을 구별할 수 있음을 입증했습니다18. 그 이후로 질병 진행 초기에 MRI를 사용하는 경향이 있었습니다.

전립선암 치료 영역에서 MRI는 전립선암 진단 후 능동 감시 중인 환자를 모니터링하여 전립선 생검을 감소시키는 수단으로 사용됩니다. 이전에 음성 전립선 생검으로 PSA 수치가 상승한 환자를 평가할 때 mpMRI는 일상적인 조직 생검에서 놓쳤을 임상적으로 중요한 전립선암을 식별하는 것으로 나타났습니다21. 전립선 생검의 표적화에 MRI 및 초음파 융합 영상을 사용하면 임상적으로 유의미한 전립선암의 진단을 제한하면서 임상적으로 유의한 전립선암의 발견이 증가했습니다22.

전립선 생검을 받은 적이 없는 비정상 PSA가 있는 남성 중에서 mpMRI는 광범위한 전립선 매핑 생검(코어 중앙값 41개)을 참조23로 사용하여 전립선암의 탐지 및 배제 모두에서 가능성을 입증했습니다.23: AUC는 0.27(95% CI)입니다. 0.65-0.79). 나이, 가족력, 5알파환원효소 억제제 사용 전, 디지털 직장 검사 소견, PSA 수준, PSA 밀도, MRI 점수를 포함한 독립적인 코호트의 다변량 분석에서 MRI 점수만이 임상적으로 유의한 것으로 예측되었습니다(Gleason 점수 ≥7 ) 이전 전립선 생검 병력이 없는 남성 중 전립선암(조정 OR 40.2, p=0.01)24.

역사적으로 전립선 MRI는 내직장 코일25을 사용해야 했지만 최근 MRI 기술의 발전으로 코일26의 필요성이 없어져 비용과 이미징 부담이 줄었습니다.

MRI 전립선암 검진 타당성 검토를 위한 파일럿 연구

우리는 최근에 mpMRI를 초기 전립선암 선별 검사로 사용할 수 있는지를 평가하는 파일럿 연구를 실시했습니다27. 자원 봉사자를 위한 신문 기반 요청에 따라 우리는 이 연구에 포함될 수 있는 319명의 남성이 참석했습니다. 이 중 120명이 자격이 있었고 50명은 자금 지원 제한으로 인해 등록되었으며 47명은 연구 프로토콜을 완료했습니다. 혈청 PSA 검사, mpMRI, 디지털 직장 검사 및 체계적(+/- 표적) 전립선 생검이 모든 남성에 대해 수행되었습니다.

전립선암은 남성 47명 중 18명(38.3%)에서 확인되었습니다. MpMRI(AUC 0.81, 95% CI 0.67-0.94) 전립선암의 예측에서 PSA(AUC 0.67, 95% CI 0.52-0.84)를 상당히 능가했습니다. 연령, 디지털 직장 검사 결과, PSA 및 MRI 점수를 포함한 다변량 분석에서 mpMRI는 전립선암의 존재에 대한 유일한 유의미한 예측인자였습니다(조정된 OR 2.7, 95% CI 1.4-5.4). 이러한 결과는 임상적으로 유의미한 전립선암만 예측하려고 했을 때도 지속되었습니다(Gleason ≥7; 조정된 OR 3.5, 95% CI 1.5-8.3).

전립선에서 mpMRI의 사용을 더 잘 평가하려면 임상적으로 유의미하고 공격적인 전립선암 진단에서 mpMRI의 효능을 기존의 PSA 스크리닝과 비교하는 대규모 무작위 연구가 필요할 것입니다.