MRI 与 PSA 在前列腺癌筛查中的对比 (MVP)

背景和原理：

前列腺癌是最常见的非皮肤恶性肿瘤，也是加拿大男性癌症死亡的第三大原因1。 1987 年，前列腺特异性抗原被引入用于前列腺癌筛查2。 PSA 筛查的广泛采用导致事件病例数量显着增加，而就诊时转移性疾病病例数量显着减少 3。 随着 PSA 检测的引入，从流行病学的角度来看，前列腺癌死亡率下降了大约 40%4。 大约 45-70% 的死亡率下降归因于基于 PSA 的前列腺癌筛查5。 几项研究已经检查了使用 PSA 测试筛查前列腺癌是否会提高总体死亡率和前列腺癌死亡率。 特别是，在美国和欧洲进行了两项大型随机研究来评估这一点。 最近，美国预防服务工作组 (USPSTF) 审查了这些和所有研究，以评估 PSA 是否应该用作筛查试验。

USPSTF 目前对 PSA 筛查的建议

USPSTF 在评估有关干预措施的益处和危害的证据后，就针对无症状患者进行筛查试验的有效性提出了建议。 关于前列腺癌的最新 USPSTF 指南于 20126 年发布。

USPSTF 评估的第一个组成部分是评估早期发现和治疗前列腺癌的益处。 审查小组借鉴了两项大型随机对照试验，这些试验旨在评估基于 PSA 的前列腺癌筛查对前列腺癌死亡率的影响：欧洲前列腺癌筛查随机研究 (ERSPC)7 和美国前列腺癌​​筛查，肺癌、结直肠癌和卵巢癌 (PLCO) 癌症筛查试验 8。 在他们的建议中，指南小组没有考虑试验之间的显着差异，这在很大程度上是由于 PSA 在研究期间在美国被广泛采用，而在欧洲却没有这样的采用。 因此，有人担心该试验没有将筛查与不筛查进行比较，并且即使存在显着益处，该试验也不太可能发现益处 9。 无论如何，该小组得出结论，前列腺癌筛查导致每 1000 名接受筛查的男性避免 0 至 1 例前列腺癌死亡6，这是一个微不足道的好处。

指南小组评估的第二个组成部分侧重于早期发现和治疗的潜在危害。 他们发现了 PSA 假阳性结果造成重大伤害的证据，除了包括活检在内的医学评估之外，还存在心理伤害的风险 6。 此外，他们认为，由于疼痛、出血和感染风险，与前列腺活检相关的伤害至少很小。 该小组还得出结论，有重要证据表明，在接受基于 PSA 的筛查的患者中，至少有中度过度诊断和由此产生的过度治疗。

由于明显缺乏益处和存在重大危害，USPSTF 得出结论，基于 PSA 的筛查的益处并未超过危害，因此不建议基于 PSA 的前列腺癌筛查 6。

该工作组的一个主要限制是他们没有收到前列腺癌专家的意见，以尽量减少偏见。 虽然这可能会提高审查的客观性，但了解前列腺癌的许多方面都丢失了。 作为对这些建议的回应，北美最大的肿瘤学协会美国临床肿瘤学会 (ASCO) 制定了一份共识声明来处理 USPSTF 的建议。

ASCO 对前列腺癌筛查的临时临床意见

ASCO 关于使用 PSA 检测进行前列腺癌筛查的临时临床意见是基于医疗保健研究和质量机构的系统审查10。 尽管借鉴了与 USPSTF 相同的数据，该小组得出结论认为，预期寿命较长（大于 10 年）的男性可能受益于使用 PSA 检测进行的前列腺癌筛查11。 对于预期寿命较短的男性，不鼓励进行 PSA 检测。 与 USPSTF 不同，ASCO 小组更加重视 ERSPC 的结果，表明接受前列腺癌筛查的男性患前列腺癌死亡的风险显着降低。 他们注意到与 USPSTF 类似的危害，即假阳性结果和前列腺活检并发症。

自该意见发表以来，已获得更多数据，表明基于 PSA 筛查的前列腺癌死亡率的相对减少可能比先前估计的要大。 来自 ERSPC 的最成熟的数据有 13 年的跟进 12。 根据这些数据，PSA 筛查对前列腺癌死亡率的绝对风险降低为每 1000 人年 0.11 或每 1000 名随机分配的男性 1.28。 这种风险降低随着随访时间的延长而增加。 额外的分析表明，转移性疾病的绝对风险降低为每 1000 名随机分配的男性 3.1 例 13。 在 ERSPC 的一个随访时间较长的亚组中，前列腺癌死亡率的绝对风险降低为每 1000 名随机分组的男性 4.0 人 14。 这对应于需要筛查的人数为 293 人，需要诊断的人数为 12 人，以防止 1 例前列腺癌死亡。

PSA 对前列腺癌的诊断不足

除了活检和干预的危害外，基于 PSA 的前列腺癌筛查的主要问题是无法区分患有惰性和侵袭性疾病的患者。 前列腺癌筛查计划传统上使用 4.0 ng/mL 的血清 PSA 截断值来指示异常。 然而，许多 PSA 值超过 4.0 ng/mL 的男性并未患有前列腺癌，而患有具有临床意义的前列腺癌的男性更少。 此外，如果进行活检，高达 25% 的 PSA 水平低于 4.0 ng/mL 的男性将被发现患有高级别前列腺癌 15。 因此，基于 PSA 的前列腺癌筛查在识别患有侵袭性前列腺癌的男性时缺乏敏感性和特异性。 因此，除了公认的严重过度诊断和过度治疗外，还存在诊断不足的风险。

由于 USPSTF 建议反对基于 PSA 的前列腺癌筛查，因此初级保健医生进行的 PSA 检测显着减少 16。 据预测，完全停止基于 PSA 的筛查将导致美国 710,000 至 1,120,000 名男性在 12 年内避免过度诊断 17。 然而，它会在同一时期导致 36,000 至 57,000 例可预防的前列腺癌死亡。 因此，改进的前列腺癌筛查方法可以减少过度诊断，同时避免可预防的前列腺癌死亡。

前列腺磁共振成像 (MRI)

多参数前列腺磁共振成像 (mpMRI) 在临床局限性前列腺癌患者的管理中发挥着越来越大的作用。 MpMRI 最初被用作前列腺癌患者的分期测试 18。 尽管使用了现在被认为过时的技术，Bezzi 等人。 1988 年证明，在接受前列腺切除术的患者中，MRI 可以识别淋巴结转移，准确率为 88%，并且可以区分前列腺局部疾病和侵入包膜外的疾病，准确率为 78%18。 从那时起，在疾病过程的早期就开始使用 MRI。

在前列腺癌治疗领域，MRI 用于监测前列腺癌诊断后的主动监测患者，以此作为减少前列腺活检的一种手段，并降低其固有风险 19、20。 当对先前前列腺活检阴性且 PSA 水平升高的患者进行评估时，mpMRI 已被证明可以识别具有临床意义的前列腺癌，否则这些癌症会被常规系统活检漏掉 21。 在前列腺活检靶向中使用 MRI 和超声融合成像增加了对具有临床意义的前列腺癌的检测，同时限制了对具有临床意义的前列腺癌的诊断 22。

在 PSA 异常但从未接受过前列腺活检的男性中，mpMRI 在检测和排除前列腺癌方面表现出前景，使用广泛的前列腺标测活检（中位数 41 个核心）作为参考23：AUC 为 0.27（95% CI） 0.65-0.79）。 在一项独立队列的多变量分析中，包括年龄、家族史、既往使用 5-α 还原酶抑制剂、直肠指检结果、PSA 水平、PSA 密度和 MRI 评分，只有 MRI 评分可预测具有临床意义（格里森评分≥7 ) 之前没有前列腺活检史的男性患前列腺癌（调整后的 OR 40.2，p=0.01）24。

虽然历史上前列腺 MRI 需要使用直肠内线圈 25，但 MRI 技术的最新进展已经消除了对线圈的需要 26，从而降低了成像的成本和负担。

检查 MRI 前列腺癌筛查可行性的试点研究

我们最近进行了一项初步研究，评估 mpMRI 作为初始前列腺癌筛查试验的可行性 27。 在报纸上征集志愿者后，我们有 319 名男性参加了这项研究。 其中，120 人符合条件，50 人因资金有限而入组，47 人完成了研究方案。 对所有男性进行了血清 PSA 检测、mpMRI、直肠指检和系统性（+/- 靶向）前列腺活检。

47 名男性中有 18 名 (38.3%) 确诊为前列腺癌。 MpMRI（AUC 0.81，95% CI 0.67-0.94） 在预测前列腺癌方面显着优于 PSA (AUC 0.67, 95% CI 0.52-0.84)。 在包括年龄、直肠指检结果、PSA 和 MRI 评分在内的多变量分析中，mpMRI 是前列腺癌存在的唯一重要预测因子（调整后的 OR 2.7，95% CI 1.4-5.4）。 当我们试图仅预测具有临床意义的前列腺癌（Gleason ≥7；调整后的 OR 3.5，95% CI 1.5-8.3）时，这些发现仍然存在。

为了更好地评估 mpMRI 在前列腺中的应用，需要进行一项大型随机研究，比较 mpMRI 在诊断具有临床意义的侵袭性前列腺癌方面的功效，与传统的 PSA 筛查相比较。