МРТ в сравнении с ПСА в скрининге рака предстательной железы (MVP)

ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ:

Рак предстательной железы является наиболее распространенным некожным злокачественным новообразованием и третьей ведущей причиной смерти от рака среди мужчин в Канаде1. В 1987 году для скрининга рака предстательной железы был введен специфический антиген простаты2. Широкое внедрение скрининга ПСА привело к значительному увеличению числа новых случаев и значительному снижению числа случаев метастатического заболевания при поступлении3. Одновременно с введением тестирования на ПСА смертность от рака предстательной железы снизилась примерно на 40% с эпидемиологической точки зрения4. Приблизительно 45-70% снижения смертности приходится на скрининг рака предстательной железы на основе ПСА5. В нескольких исследованиях изучалось, улучшает ли скрининг рака предстательной железы с помощью теста ПСА общую смертность и смертность от рака предстательной железы. В частности, для оценки этого были проведены два крупных рандомизированных исследования в США и Европе. Недавно Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) рассмотрела эти и все исследования, чтобы оценить, следует ли использовать ПСА в качестве скринингового теста.

Текущие рекомендации по скринингу ПСА от USPSTF

USPSTF дает рекомендации относительно эффективности скрининговых тестов для бессимптомных пациентов после оценки доказательств в отношении пользы и вреда вмешательства. Самые последние рекомендации USPSTF в отношении рака предстательной железы были опубликованы в 2012 году6.

Первым компонентом оценки USPSTF является оценка преимуществ раннего выявления и лечения рака предстательной железы. Группа обзора опиралась на два крупных рандомизированных контролируемых исследования, которые были проведены для оценки влияния скрининга рака простаты на основе ПСА на смертность от рака простаты: Европейское рандомизированное исследование скрининга рака простаты (ERSPC)7 и Prostate, базирующееся в США. Исследование скрининга рака легких, толстой кишки и яичников (PLCO)8. В своих рекомендациях группа руководства не учитывает существенных различий между испытаниями, в значительной степени из-за того факта, что ПСА был широко распространен в США в течение периода исследования, в то время как в Европе он не получил такого распространения. В результате есть опасения, что исследование не сравнило скрининг с отсутствием скрининга и что исследование вряд ли принесет пользу, даже если она будет значительной9. Несмотря на это, комиссия пришла к выводу, что скрининг рака предстательной железы привел к предотвращению от 0 до 1 случая смерти от рака предстательной железы на 1000 обследованных мужчин6, что является минимальным преимуществом.

Второй компонент оценки группы рекомендаций был сосредоточен на потенциальном вреде раннего выявления и лечения. Они обнаружили доказательства значительного вреда из-за ложноположительных результатов ПСА, которые создают риск психологического вреда в дополнение к медицинскому обследованию, включая биопсию6. Кроме того, они считали, что биопсия предстательной железы наносит как минимум небольшой вред из-за боли, кровотечения и инфекционного риска. Группа также пришла к выводу, что имеются значительные доказательства, по крайней мере, умеренной гипердиагностики и, как следствие, избыточного лечения среди пациентов, проходящих скрининг на основе ПСА.

Из-за предполагаемого отсутствия пользы и наличия значительного вреда USPSTF с умеренной уверенностью пришла к выводу, что польза от скрининга на основе ПСА не перевешивает вреда, и поэтому рекомендовала отказаться от скрининга на основе ПСА на рак предстательной железы6.

Основным ограничением этой целевой группы было то, что они не получали информации от экспертов по раку предстательной железы, чтобы свести к минимуму предвзятость. Хотя это может повысить объективность обзора, многие аспекты понимания рака предстательной железы были утеряны. В ответ на эти рекомендации Американское общество клинической онкологии (ASCO) — крупнейшая онкологическая ассоциация в Северной Америке — разработало консенсусное заявление по рекомендациям USPSTF.

Предварительное клиническое заключение ASCO по скринингу рака предстательной железы

Предварительное клиническое заключение ASCO о скрининге рака предстательной железы с использованием ПСА-тестирования было основано на систематическом обзоре Агентства медицинских исследований и качества10. Несмотря на то, что они опирались на те же данные, что и USPSTF, эта комиссия пришла к выводу, что мужчины с более высокой ожидаемой продолжительностью жизни (более 10 лет) могут получить пользу от скрининга рака предстательной железы с использованием ПСА-тестирования11. У мужчин с более короткой ожидаемой продолжительностью жизни тестирование ПСА не рекомендуется. В отличие от USPSTF, группа ASCO придала большее значение результатам ERSPC, продемонстрировав значительное снижение риска смерти от рака простаты у мужчин, проходящих скрининг рака простаты. Они отметили тот же вред, что и USPSTF, а именно ложноположительные результаты и осложнения биопсии простаты.

После публикации этого мнения стали доступны дополнительные данные, указывающие на то, что относительное снижение смертности от рака предстательной железы в результате скрининга на основе ПСА может быть больше, чем предполагалось ранее. Наиболее зрелые данные из ERSPC имеют 13-летнее наблюдение12. На основании этих данных снижение абсолютного риска смертности от рака предстательной железы в результате скрининга ПСА составило 0,11 на 1000 человеко-лет или 1,28 на 1000 мужчин, рандомизированных. Это снижение риска увеличивалось с увеличением продолжительности наблюдения. Дополнительный анализ показал, что абсолютное снижение риска метастазирования составило 3,1 на 1000 рандомизированных мужчин13. В подгруппе ERSPC с более длительным периодом наблюдения снижение абсолютного риска смертности от рака предстательной железы составило 4,0 на 1000 рандомизированных мужчин14. Это соответствует количеству, необходимому для скрининга, равному 293, и числу, необходимому для диагностики, равному 12, чтобы предотвратить одну смерть от рака простаты.

Гиподиагностика рака предстательной железы с ПСА

В дополнение к вреду биопсии и вмешательства, основной проблемой скрининга рака предстательной железы на основе ПСА является невозможность различить пациентов с индолентными и агрессивными формами заболевания. Программы скрининга рака предстательной железы традиционно использовали пороговое значение ПСА в сыворотке крови, равное 4,0 нг/мл, для выявления аномалий. Однако многие мужчины со значениями ПСА выше 4,0 нг/мл не имеют рака предстательной железы, и еще меньше имеют клинически значимый рак предстательной железы. Кроме того, до 25% мужчин с уровнем ПСА менее 4,0 нг/мл будут иметь рак предстательной железы высокой степени злокачественности при проведении биопсии15. Таким образом, скрининг рака простаты на основе ПСА не обладает ни чувствительностью, ни специфичностью для выявления мужчин с агрессивным раком простаты. В результате, в дополнение к значительной гипердиагностике и избыточному лечению, которые хорошо известны, существует риск гиподиагностики.

В связи с рекомендациями USPSTF против скрининга рака предстательной железы на основе ПСА, было отмечено значительное снижение количества тестов на ПСА, проводимых врачами первичного звена16. Предполагается, что полное прекращение скрининга на основе ПСА приведет к предотвращению гипердиагностики у 710 000–1 120 000 мужчин в США в течение 12 лет17. Однако это приведет к 36 000–57 000 предотвратимых смертей от рака простаты за тот же период времени. Таким образом, усовершенствованные методы скрининга рака предстательной железы могут позволить снизить гипердиагностику, избегая предотвратимой смертности от рака предстательной железы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) простаты

Многопараметрическая магнитно-резонансная томография простаты (мпМРТ) играет все более важную роль в лечении пациентов с клинически локализованным раком простаты. МпМРТ первоначально использовалась в качестве стадирующего теста у пациентов с раком предстательной железы18. Несмотря на использование технологий, которые сейчас считаются устаревшими, Bezzi et al. продемонстрировали в 1988 г., что МРТ может идентифицировать узловые метастазы с точностью 88% и может отличить заболевание, локализованное в предстательной железе, от поражения за пределами капсулы с точностью 78% среди пациентов, перенесших простатэктомию18. С этого времени произошла миграция в использовании МРТ на более ранних стадиях заболевания.

В области лечения рака предстательной железы МРТ используется для наблюдения за пациентами, находящимися под активным наблюдением, после постановки диагноза рака предстательной железы в качестве средства сокращения количества биопсий предстательной железы с их существующими рисками19,20. Было показано, что при обследовании пациентов с повышенным уровнем ПСА с предшествующей отрицательной биопсией простаты мпМРТ выявляет клинически значимый рак предстательной железы, который в противном случае был бы пропущен при рутинной систематической биопсии21. Использование МРТ и ультразвуковой комбинированной визуализации при биопсии предстательной железы увеличило выявление клинически значимого рака предстательной железы, в то же время ограничивая диагностику клинически незначимого рака предстательной железы22.

Среди мужчин с аномальным уровнем ПСА, которые никогда не подвергались биопсии предстательной железы, мпМРТ продемонстрировала многообещающие результаты как в выявлении, так и в исключении рака предстательной железы с использованием обширной биопсии предстательной железы (в среднем 41 сердцевина) в качестве референта23: AUC составила 0,27 (95% ДИ). 0,65-0,79). В многопараметрическом анализе независимой когорты, включая возраст, семейный анамнез, предшествующее использование ингибитора 5-альфа-редуктазы, результаты пальцевого ректального исследования, уровень ПСА, плотность ПСА и оценку МРТ, только оценка МРТ была предиктором клинически значимого (оценка Глисона ≥7). ) рак предстательной железы у мужчин без биопсии предстательной железы в анамнезе (скорректированное ОШ 40,2, р = 0,01)24.

В то время как исторически МРТ предстательной железы требовало использования эндоректальной катушки25, недавние достижения в технологии МРТ устранили необходимость в катушке26, что снизило стоимость и нагрузку на визуализацию.

Пилотное исследование по изучению возможности МРТ-скрининга рака предстательной железы

Недавно мы провели пилотное исследование, оценивающее применимость мпМРТ в качестве начального скринингового теста на рак предстательной железы27. После опубликованного в газете призыва к добровольцам у нас было 319 мужчин для возможного включения в это исследование. Из них 120 соответствовали критериям, 50 были включены из-за ограничений в финансировании, а 47 завершили протокол исследования. Всем мужчинам были выполнены тесты на уровень ПСА в сыворотке, мпМРТ, пальцевое ректальное исследование и систематическая (+/- целевая) биопсия предстательной железы.

Рак предстательной железы выявлен у 18 из 47 мужчин (38,3%). МпМРТ (AUC 0,81, 95% ДИ 0,67-0,94) значительно превосходил ПСА (AUC 0,67, 95% ДИ 0,52-0,84) в прогнозировании рака предстательной железы. В многопараметрическом анализе, включая возраст, результаты пальцевого ректального исследования, показатель ПСА и МРТ, мпМРТ была единственным значимым предиктором наличия рака предстательной железы (скорректированное ОШ 2,7, 95% ДИ 1,4-5,4). Эти результаты сохранялись, когда мы стремились предсказать только клинически значимый рак предстательной железы (Gleason ≥7; скорректированное ОШ 3,5, 95% ДИ 1,5-8,3).

Чтобы лучше оценить использование мпМРТ в простате, потребуется большое рандомизированное исследование, сравнивающее эффективность мпМРТ в диагностике клинически значимого агрессивного рака простаты по сравнению с обычным скринингом ПСА.