MRI versus PSA eturauhassyövän seulonnassa (MVP)

TAUSTA JA PERUSTELUT:

Eturauhassyöpä on yleisin muu kuin ihon pahanlaatuinen syöpä ja kolmanneksi yleisin syöpäkuolemien syy Kanadassa1. Vuonna 1987 eturauhasspesifinen antigeeni otettiin käyttöön eturauhassyövän seulonnassa2. PSA-seulonnan laaja ottaminen käyttöön johti merkittävästi lisääntyneeseen tapausten määrään ja merkittävästi vähentyneeseen metastaattisten tautien määrään esiintymishetkellä3. Samanaikaisesti PSA-testauksen käyttöönoton kanssa eturauhassyöpäkuolleisuus on laskenut noin 40 % epidemiologisesta näkökulmasta4. Noin 45–70 % kuolleisuuden laskusta johtuu PSA-pohjaisesta eturauhassyövän seulonnasta5. Useissa tutkimuksissa on tutkittu, parantaako eturauhassyövän seulonta PSA-testillä yleistä ja eturauhassyöpäkuolleisuutta. Tämän arvioimiseksi on tehty erityisesti kaksi suurta satunnaistettua tutkimusta Yhdysvalloissa ja Euroopassa. Äskettäin US Preventative Services Task Force (USPSTF) tarkasteli nämä ja kaikki tutkimukset arvioidakseen, pitäisikö PSA:ta käyttää seulontatestinä.

USPSTF:n nykyiset suositukset PSA-seulontaan

USPSTF antaa suosituksia seulontatestien tehokkuudesta oireettomille potilaille arvioituaan näyttöä toimenpiteen hyödyistä ja haitoista. Uusimmat eturauhassyöpää koskevat USPSTF-ohjeet julkaistiin vuonna 20126.

USPSTF-arvioinnin ensimmäinen osa on eturauhassyövän varhaisen havaitsemisen ja hoidon etujen arviointi. Arviointipaneeli perustui kahteen suureen satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen, jotka on suoritettu arvioimaan PSA-pohjaisen eturauhassyövän seulonnan vaikutusta eturauhassyöpäkuolleisuuteen: Euroopan satunnaistettuun eturauhassyövän seulontatutkimukseen (ERSPC)7 ja yhdysvaltalaiseen eturauhassyövän seulontatutkimukseen, Keuhkojen, paksusuolen ja munasarjojen (PLCO) syövän seulontakoe8. Suosituksessaan ohjepaneeli ei ota merkittäviä eroja kokeiden välillä, mikä johtuu suurelta osin siitä, että PSA oli laajalti otettu käyttöön Yhdysvalloissa tutkimusjakson aikana, kun taas Euroopassa sitä ei ollut. Tämän seurauksena on huolestuttavaa, että tutkimuksessa ei verrattu seulontaa seulonnan puuttumiseen ja että tutkimuksesta ei todennäköisesti löytyisi hyötyä, vaikka se olisi olemassa9. Siitä huolimatta paneeli totesi, että eturauhassyövän seulonta johti 0–1 eturauhassyöpäkuoleman välttämiseen 1000 seulottua miestä kohden6, mikä on minimaalinen hyöty.

Ohjepaneelin arvioinnin toinen osa keskittyi varhaisen havaitsemisen ja hoidon mahdollisiin haittoihin. He löysivät todisteita merkittävistä haitoista, jotka johtuvat vääristä positiivisista PSA-tuloksista, jotka aiheuttavat psykologisen haitan riskin lääketieteellisen arvioinnin, mukaan lukien biopsian6, lisäksi. Lisäksi he katsoivat, että eturauhasen biopsiaan liittyy vähintään pieni haitta, joka johtuu kivusta, verenvuodosta ja tartuntariskistä. Paneeli totesi myös, että PSA-pohjaisen seulonnan saaneiden potilaiden joukossa oli merkittävää näyttöä vähintään kohtalaisesta ylidiagnoosista ja siitä johtuvasta ylihoidosta.

Koska hyödyn puute ja merkittäviä haittoja havaittiin, USPSTF päätteli kohtalaisella varmuudella, että PSA-pohjaisen seulonnan hyöty ei ollut haittoja suurempi, ja suositteli siksi PSA-pohjaista eturauhassyövän seulontaa6.

Tämän työryhmän suurin rajoitus oli se, että he eivät saaneet eturauhassyövän asiantuntijoilta palautetta puolueellisuuden minimoimiseksi. Vaikka tämä saattaa parantaa tarkastelun objektiivisuutta, monet eturauhassyövän ymmärtämisen näkökohdat menetettiin. Vastauksena näihin suosituksiin American Society of Clinical Oncology (ASCO) - Pohjois-Amerikan suurin onkologiayhdistys - kehitti konsensuslausunnon USPSTF:n suositusten noudattamiseksi.

ASCO:n väliaikainen kliininen lausunto eturauhassyövän seulonnasta

ASCO:n alustava kliininen lausunto eturauhassyövän seulonnasta PSA-testauksella perustui terveydenhuollon tutkimus- ja laatuviraston systemaattiseen katsaukseen10. Huolimatta samoista tiedoista kuin USPSTF, tämä paneeli päätteli, että miehet, joiden elinajanodote on pidempi (yli 10 vuotta), voivat hyötyä eturauhassyövän seulonnasta PSA-testauksella11. Miehillä, joilla on lyhyempi elinajanodote, PSA-testausta ei suositella. Toisin kuin USPSTF, ASCO-paneeli painotti enemmän ERSPC:n tuloksia, mikä osoittaa, että eturauhassyöpäseulonnassa olevien miesten eturauhassyöpäkuoleman riski pieneni merkittävästi. He havaitsivat samanlaisia ​​haittoja kuin USPSTF, nimittäin vääriä positiivisia tuloksia ja eturauhasen biopsian komplikaatioita.

Tämän lausunnon julkaisemisen jälkeen on tullut saataville lisää tietoa, joka viittaa siihen, että eturauhassyöpäkuolemien suhteellinen väheneminen PSA-pohjaisen seulonnan seurauksena voi olla aiemmin arvioitua suurempi. ERSPC:n kypsimmät tiedot sisältävät 13 vuoden seurantaa12. Näiden tietojen perusteella PSA-seulonnan aiheuttaman eturauhassyöpäkuolleisuuden absoluuttinen riskivähennys oli 0,11/1000 henkilövuotta tai 1,28/1000 satunnaistettua miestä. Tämä riskin pieneneminen on lisääntynyt seurannan keston pidentyessä. Lisäanalyysi on osoittanut, että metastaattisen taudin absoluuttinen riski pieneni 3,1 tapausta 1000 satunnaistettua miestä kohden13. Eräässä ERSPC:n alaryhmässä, jossa oli pidempi seuranta, eturauhassyöpäkuolleisuuden absoluuttinen riskivähennys oli 4,0 1000 satunnaistettua miestä kohden14. Tämä vastaa lukua, joka tarvitaan seulomiseen 293, ja lukua, joka tarvitaan diagnosoimaan 12, jotta voidaan estää yksi eturauhassyöpäkuolema.

Eturauhassyövän alidiagnoosi PSA:lla

Biopsian ja interventioiden haittojen lisäksi ensisijaisena huolenaiheena PSA-pohjaisessa eturauhassyövän seulonnassa on kyvyttömyys erottaa potilaita, joilla on taudin laiska ja aggressiivinen muoto. Eturauhassyövän seulontaohjelmissa on perinteisesti käytetty seerumin PSA-raja-arvoa 4,0 ng/ml osoittamaan poikkeavuutta. Monilla miehillä, joiden PSA-arvot ovat yli 4,0 ng/ml, ei kuitenkaan ole eturauhassyöpää, ja vielä harvemmilla on kliinisesti merkittävä eturauhassyöpä. Lisäksi jopa 25 %:lla miehistä, joiden PSA-taso on alle 4,0 ng/ml, todetaan korkea-asteinen eturauhassyöpä, jos heille tehdään biopsia15. Näin ollen PSA-pohjaisesta eturauhassyövän seulonnasta puuttuu sekä herkkyys että spesifisyys aggressiivista eturauhassyöpää sairastavien miesten tunnistamiseksi. Tämän seurauksena huomattavan ylidiagnoosin ja hyvin tunnistetun ylihoidon lisäksi on olemassa alidiagnoosin riski.

PSA-pohjaisen eturauhassyövän seulonnan vastaisten USPSTF-suositusten vuoksi perusterveydenhuollon lääkäreiden PSA-testien määrä on vähentynyt merkittävästi16. On ennustettu, että PSA-pohjaisen seulonnan täydellinen lopettaminen johtaisi 710 000–1 120 000 miehen ylidiagnoosin ehkäisyyn Yhdysvalloissa 12 vuoden aikana17. Se johtaisi kuitenkin 36 000–57 000 estettävissä olevaan eturauhassyövän aiheuttamaan kuolemaan saman ajanjakson aikana. Siten parannetut menetelmät eturauhassyövän seulontaa varten voivat mahdollistaa ylidiagnoosin vähentämisen samalla kun vältetään estettävissä olevat eturauhassyövän aiheuttamat kuolemat.

Eturauhasen magneettikuvaus (MRI).

Multiparametrisella eturauhasen magneettikuvauksella (mpMRI) on yhä suurempi rooli kliinisesti lokalisoituneen eturauhassyövän hoidossa. MpMRI:tä käytettiin alun perin määritystestinä potilailla, joilla oli eturauhassyöpä18. Huolimatta nykyisin vanhentuneiksi katsottujen teknologioiden käytöstä, Bezzi et al. osoitti vuonna 1988, että MRI pystyi tunnistamaan solmukudoksen etäpesäkkeet 88 %:n tarkkuudella ja pystyi erottamaan eturauhaseen paikallisen sairauden kapselin ulkopuolelle tunkeutuvasta sairaudesta 78 %:n tarkkuudella potilailla, joille tehdään eturauhasen poisto18. Siitä lähtien magneettikuvauksen käyttö on muuttunut sairausprosessin aikaisemmassa vaiheessa.

Eturauhassyövän hoidossa magneettikuvausta käytetään eturauhassyövän diagnoosin jälkeen aktiivisessa seurannassa olevien potilaiden seurantaan keinona vähentää eturauhasbiopsiaa ja niihin liittyviä riskejä19,20. Kun mpMRI:n on suoritettu arvioitaessa potilaita, joilla on kohonnut PSA-taso ja joilla oli aikaisempi negatiivinen eturauhasen biopsia, sen on osoitettu tunnistavan kliinisesti merkittäviä eturauhassyöpiä, jotka olisivat muuten jääneet huomiotta rutiininomaisessa systemaattisessa biopsiassa21. MRI:n ja ultraäänifuusiokuvauksen käyttö eturauhasen biopsian kohdentamisessa on lisännyt kliinisesti merkittävän eturauhassyövän havaitsemista ja rajoittanut kliinisesti merkityksettömän eturauhassyövän diagnoosia22.

Miehillä, joilla on epänormaali PSA ja joille ei ole koskaan tehty eturauhasen biopsiaa, mpMRI osoitti lupaavaa eturauhassyövän havaitsemisessa ja poissulkemisessa, kun referenttina käytettiin laajaa eturauhasen kartoitusbiopsiaa (mediaani 41 ydintä)23: AUC oli 0,27 (95 % CI 0,65-0,79). Riippumattoman kohortin monimuuttuja-analyysissä, joka sisälsi iän, sukuhistorian, aiemman 5-alfa-reduktaasi-inhibiittorin käytön, digitaalisen peräsuolen tutkimuksen löydökset, PSA-tason, PSA-tiheyden ja MRI-pisteet, vain MRI-pisteet ennakoivat kliinisesti merkitseviä (Gleason-pisteet ≥7). ) eturauhassyöpä miehillä, joilla ei ole aiemmin ollut eturauhasen biopsiaa (oikaistu OR 40,2, p=0,01)24.

Vaikka eturauhasen MRI on historiallisesti vaatinut endorektaalisen kierukan käyttöä25, MRI-tekniikan viimeaikainen kehitys on poistanut kierukan26 tarpeen, mikä on vähentänyt kuvantamisen kustannuksia ja taakkaa.

Pilottitutkimus eturauhassyövän MRI-seulonnan toteutettavuuden tutkimiseksi

Teimme äskettäin pilottitutkimuksen, jossa arvioitiin mpMRI:n toteutettavuutta eturauhassyövän ensimmäisenä seulontatestinä27. Sanomalehtipohjaisen vapaaehtoishaun jälkeen meillä oli 319 miestä paikalla mahdollisessa tutkimuksessa. Näistä 120 oli tukikelpoisia, 50 ilmoittautui rahoituksen rajoitusten vuoksi ja 47 suoritti tutkimusprotokollan. Seerumin PSA-testaus, mpMRI, digitaalinen peräsuolen tutkimus ja systemaattiset (+/- kohdistetut) eturauhasen biopsiat suoritettiin kaikille miehille.

Eturauhassyöpä todettiin 18:lla 47 miehestä (38,3 %). MpMRI (AUC 0,81, 95 % CI 0,67-0,94) ylitti merkittävästi PSA:n (AUC 0,67, 95 % CI 0,52-0,84) eturauhassyövän ennustuksessa. Monimuuttujaanalyyseissä, mukaan lukien ikä, digitaaliset peräsuolen tutkimuksen löydökset, PSA- ja MRI-pisteet, mpMRI oli ainoa merkittävä eturauhassyövän esiintymisen ennustaja (oikaistu OR 2,7, 95 % CI 1,4-5,4). Nämä havainnot säilyivät, kun pyrimme ennustamaan vain kliinisesti merkittävää eturauhassyöpää (Gleason ≥7; korjattu OR 3,5, 95 % CI 1,5-8,3).

Jotta mpMRI:n käyttöä eturauhasessa voitaisiin arvioida paremmin, tarvitaan laaja, satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan mpMRI:n tehokkuutta kliinisesti merkittävän, aggressiivisen eturauhassyövän diagnosoinnissa verrattuna tavanomaiseen PSA-seulontaan.