Ressonância magnética versus PSA no rastreamento do câncer de próstata (MVP)

ANTECEDENTES E RATONALE:

O câncer de próstata é a neoplasia maligna não cutânea mais comum e a terceira principal causa de morte por câncer entre os homens no Canadá1. Em 1987, o antígeno específico da próstata foi introduzido para o rastreamento do câncer de próstata2. A adoção generalizada da triagem de PSA resultou em um número significativamente maior de casos incidentes e um número significativamente reduzido de casos de doença metastática na apresentação3. Coincidindo com a introdução do teste de PSA, a mortalidade por câncer de próstata diminuiu aproximadamente 40% do ponto de vista epidemiológico4. Aproximadamente 45-70% do declínio na mortalidade é atribuível ao rastreamento do câncer de próstata baseado no PSA5. Vários estudos examinaram se o rastreamento do câncer de próstata usando o teste de PSA melhora a mortalidade geral e por câncer de próstata. Em particular, dois grandes estudos randomizados nos EUA e na Europa foram conduzidos para avaliar isso. Recentemente, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) revisou esses e todos os estudos para avaliar se o PSA deve ser usado como teste de triagem.

Recomendações atuais para triagem de PSA do USPSTF

O USPSTF faz recomendações sobre a eficácia dos testes de triagem para pacientes assintomáticos após avaliar as evidências sobre os benefícios e malefícios de uma intervenção. As diretrizes mais recentes da USPSTF sobre câncer de próstata foram publicadas em 20126.

O primeiro componente da avaliação USPSTF é uma avaliação dos benefícios da detecção precoce e tratamento do câncer de próstata. O painel de revisão baseou-se em dois grandes estudos randomizados controlados que foram conduzidos para avaliar o efeito do rastreamento de câncer de próstata baseado em PSA na mortalidade por câncer de próstata: o European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)7 e o Prostate, baseado nos EUA, Ensaio de Triagem de Câncer de Pulmão, Colorretal e Ovário (PLCO)8. Em sua recomendação, o painel de diretrizes não considera diferenças significativas entre os ensaios, em grande parte devido ao fato de o PSA ter sido amplamente adotado nos Estados Unidos durante o intervalo do estudo, enquanto não foi adotado na Europa. Como resultado, há preocupações de que o estudo não comparou a triagem com nenhuma triagem e que o estudo provavelmente não encontraria um benefício, mesmo que existisse um benefício significativo9. Independentemente disso, o painel concluiu que o rastreamento do câncer de próstata resultou na prevenção de 0 a 1 morte por câncer de próstata por 1.000 homens rastreados6, um benefício mínimo.

O segundo componente da avaliação do painel de diretrizes concentrou-se nos danos potenciais da detecção e tratamento precoces. Eles encontraram evidências de dano significativo devido a resultados falso-positivos de PSA que conferem risco de dano psicológico além da avaliação médica, incluindo biópsia6. Além disso, eles consideraram haver, no mínimo, um pequeno dano associado à biópsia de próstata devido à dor, sangramento e risco infeccioso. O painel também concluiu que havia evidências significativas de, pelo menos, sobrediagnóstico moderado e supertratamento resultante entre pacientes submetidos à triagem baseada em PSA.

Devido à percepção de falta de benefício e presença de danos significativos, o USPSTF concluiu, com certeza moderada, que o benefício do rastreamento baseado em PSA não superou os danos e, portanto, recomendado contra rastreamento baseado em PSA para câncer de próstata6.

Uma grande limitação dessa força-tarefa foi que eles não receberam informações de especialistas em câncer de próstata para minimizar o viés. Embora isso possa melhorar a objetividade da revisão, muitos aspectos da compreensão do câncer de próstata foram perdidos. Em resposta a essas recomendações, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) - a maior associação de oncologia da América do Norte, desenvolveu uma declaração de consenso para abordar as recomendações da USPSTF.

Parecer clínico provisório da ASCO no rastreamento do câncer de próstata

A opinião clínica provisória da ASCO sobre rastreamento de câncer de próstata usando teste de PSA foi baseada em uma revisão sistemática da Agency for Healthcare Research and Quality10. Apesar de basear-se nos mesmos dados do USPSTF, este painel concluiu que os homens com maior expectativa de vida (mais de 10 anos) podem se beneficiar do rastreamento do câncer de próstata usando o teste de PSA11. Em homens com menor expectativa de vida, o teste de PSA foi desencorajado. Ao contrário do USPSTF, o painel da ASCO atribuiu maior peso aos resultados do ERSPC, demonstrando uma redução significativa no risco de morte por câncer de próstata em homens submetidos ao rastreamento do câncer de próstata. Eles notaram danos semelhantes aos do USPSTF, ou seja, resultados falso-positivos e complicações da biópsia da próstata.

Desde a publicação deste parecer, foram disponibilizados mais dados que indicam que a redução relativa na mortalidade por câncer de próstata decorrente do rastreamento com base no PSA pode ser maior do que o estimado anteriormente. Os dados mais maduros do ERSPC têm 13 anos de seguimento12. Com base nesses dados, a redução absoluta do risco de mortalidade por câncer de próstata no rastreamento do PSA foi de 0,11 por 1.000 pessoas/ano ou 1,28 por 1.000 homens randomizados. Essa redução de risco aumentou com o aumento da duração do acompanhamento. Análises adicionais mostraram que uma redução absoluta do risco de doença metastática foi de 3,1 por 1.000 homens randomizados13. Em um subgrupo do ERSPC com acompanhamento mais longo, a redução absoluta do risco de mortalidade por câncer de próstata foi de 4,0 por 1.000 homens randomizados14. Isso corresponde a um número necessário para triagem de 293 e número necessário para diagnóstico de 12, a fim de evitar uma morte por câncer de próstata.

Subdiagnóstico de Câncer de Próstata com PSA

Além dos danos da biópsia e da intervenção, a principal preocupação em relação ao rastreamento do câncer de próstata baseado no PSA é a incapacidade de distinguir entre pacientes com formas indolentes e agressivas da doença. Os programas de triagem de câncer de próstata tradicionalmente usam um limite de PSA sérico de 4,0 ng/mL para indicar anormalidade. No entanto, muitos homens com valores de PSA superiores a 4,0 ng/mL não têm câncer de próstata, e menos ainda têm câncer de próstata clinicamente significativo. Além disso, até 25% dos homens com níveis de PSA inferiores a 4,0 ng/mL terão câncer de próstata de alto grau, se submetidos a biópsia15. Assim, a triagem de câncer de próstata baseada em PSA carece de sensibilidade e especificidade para identificar homens com câncer de próstata agressivo. Como resultado, além do sobrediagnóstico e do sobretratamento significativos, bem reconhecidos, existe o risco de subdiagnóstico.

Devido às recomendações da USPSTF contra o rastreamento do câncer de próstata com base no PSA, houve uma diminuição significativa nos testes de PSA realizados pelos médicos de cuidados primários16. Prevê-se que a descontinuação completa do rastreamento baseado em PSA resultaria na prevenção de sobrediagnóstico para 710.000 a 1.120.000 homens nos Estados Unidos em um período de 12 anos17. No entanto, resultaria em 36.000 a 57.000 mortes evitáveis ​​devido ao câncer de próstata no mesmo período. Assim, métodos aprimorados para o rastreamento do câncer de próstata podem permitir uma diminuição no sobrediagnóstico, evitando mortes evitáveis ​​por câncer de próstata.

Ressonância Magnética (MRI) da Próstata

A ressonância magnética multiparamétrica da próstata (mpMRI) tem um papel cada vez maior no tratamento de pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado. A MpMRI foi inicialmente utilizada como teste de estadiamento em pacientes com câncer de próstata18. Apesar do uso do que hoje seriam consideradas tecnologias obsoletas, Bezzi et al. demonstraram em 1988 que a ressonância magnética poderia identificar metástases nodais com uma precisão de 88% e distinguir a doença localizada na próstata daquela que invade além da cápsula com uma precisão de 78% em pacientes submetidos à prostatectomia18. Desde então, houve uma migração no uso da ressonância magnética no início do processo da doença.

No âmbito do tratamento do câncer de próstata, a ressonância magnética é utilizada para o monitoramento de pacientes em vigilância ativa após o diagnóstico de câncer de próstata, como forma de reduzir as biópsias de próstata, com seus riscos inerentes19,20. Quando realizada na avaliação de pacientes com níveis elevados de PSA com biópsia de próstata anterior negativa, a mpMRI demonstrou identificar cânceres de próstata clinicamente significativos que, de outra forma, teriam sido perdidos pela biópsia sistemática de rotina21. O uso de imagens de fusão de ressonância magnética e ultrassom no direcionamento da biópsia da próstata aumentou a detecção de câncer de próstata clinicamente significativo, limitando o diagnóstico de câncer de próstata clinicamente insignificante22.

Entre os homens com um PSA anormal que nunca foram submetidos a uma biópsia da próstata, a mpMRI demonstrou ser promissora tanto na detecção quanto na exclusão do câncer de próstata, usando uma extensa biópsia de mapeamento da próstata (mediana de 41 núcleos) como referência23: a AUC foi de 0,27 (95% CI 0,65-0,79). Em uma análise multivariada de uma coorte independente, incluindo idade, histórico familiar, uso anterior de inibidor de 5-alfa redutase, achados do toque retal, nível de PSA, densidade de PSA e pontuação de ressonância magnética, apenas a pontuação de ressonância magnética foi preditiva de clinicamente significativo (escore de Gleason ≥7 ) câncer de próstata em homens sem história de biópsia prostática prévia (OR ajustado 40,2, p=0,01)24.

Embora historicamente a ressonância magnética da próstata tenha exigido o uso de uma bobina endorretal25, os avanços recentes na tecnologia de ressonância magnética eliminaram a necessidade da bobina26, reduzindo assim o custo e a carga da imagem.

Estudo piloto para examinar a viabilidade da triagem de câncer de próstata por ressonância magnética

Recentemente, conduzimos um estudo piloto avaliando a viabilidade da mpMRI como teste inicial de rastreamento do câncer de próstata27. Após uma chamada de jornal para voluntários, tivemos 319 homens presentes para possível inclusão neste estudo. Destes, 120 eram elegíveis, 50 foram inscritos devido a limitações de financiamento e 47 completaram o protocolo do estudo. Testes séricos de PSA, mpMRI, exame de toque retal e biópsias prostáticas sistemáticas (+/- direcionadas) foram realizadas em todos os homens.

O câncer de próstata foi identificado em 18 dos 47 homens (38,3%). MpMRI (AUC 0,81, 95% CI 0,67-0,94) superou significativamente o PSA (AUC 0,67, 95% CI 0,52-0,84) na previsão de câncer de próstata. Em análises multivariadas, incluindo idade, achados do toque retal, PSA e escore de ressonância magnética, mpMRI foi o único preditor significativo para a presença de câncer de próstata (OR ajustado 2,7, IC 95% 1,4-5,4). Esses achados persistiram quando buscamos prever apenas câncer de próstata clinicamente significativo (Gleason ≥7; OR ajustado 3,5, IC 95% 1,5-8,3).

Para avaliar melhor o uso de mpMRI na próstata, será necessário um grande estudo randomizado comparando a eficácia de mpMRI no diagnóstico de câncer de próstata agressivo clinicamente significativo, em comparação com a triagem de PSA convencional.