ボツリヌス毒素を使用した筋肉起源の側頭筋筋膜障害の治療：前向き研究

はじめに 顎関節症 (TMD) は、顎関節 (TMJ)、咀嚼筋、および関連する構造が関与する状態のグループです。 この幅広い機能障害の複合体は、多くの人に慢性的な痛み、耳痛、頭痛、片頭痛、首の痛み、および機能障害を引き起こす顔や顎に影響を与えることがよくあります 1,2,3,4,5,6. TMD の保存的治療は、他の筋骨格疾患の治療と同様です。 薬物療法には、抗炎症薬、筋弛緩薬、またはオピオイド鎮痛薬の使用が含まれます7,8,9,10。 理学療法は、歯科副子、指示された理学療法、湿熱療法、ソフトダイエット、マッサージ、鍼治療で構成されています11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. スペクトルの極限では、外科的管理には、関節穿刺、関節鏡検査、および開放関節手術が含まれます26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 、43、44。 一部の患者は、これらの前述の介入を組み合わせることで緩和を見つけることができます。ただし、これらのいずれも一貫して効果的であることが証明されていません。 開放関節手術は元に戻せませんが、抗炎症薬や麻薬は、それぞれ胃腸や中枢神経系に望ましくない副作用をもたらす可能性があります. さらに、重度の慢性疼痛に苦しむ多くの患者は、最強の麻薬性鎮痛薬でさえ緩和を感じません 45,46.

TMD には、関節の内部障害、関節痛、および/または筋筋膜痛および筋活動亢進の要素からなる複雑な病因があります1,2,3,4。 トリガーポイント、食いしばり、歯ぎしりの徴候と症状を示す筋肉面のみに向けられた高い特異性と低い副作用を持つ治療法は、大きな可能性を秘めた別の介入手段を生み出す可能性があります. 最近、ボツリヌス毒素の使用が有効であることが証明されており、TMD やその他の口腔顔面痛の状態に苦しむ患者の治療にこのような薬剤になる可能性があります 47,48,49,50,51,52,53,54,55。

ボツリヌス毒素は、グラム陽性の嫌気性胞子形成生物であるボツリヌス菌に由来する外毒素です。 8 つの異なるサブタイプがあります。タイプ A (BTX-A) は、頸部ジストニアや TMD の活動亢進性筋成分などの運動障害の治療のための最近の研究で使用されています53,54,55。 ボツリヌス毒素の作用の特定の方法は、末梢シナプスにあります。 シナプス間隙では、ボツリヌス毒素がエンドサイトーシスによってシナプス前細胞に取り込まれます。 これは、シナプトーム関連タンパク質 (SNAP) の選択的タンパク質分解によって、カルシウムによるアセチルコリンの放出をブロックすることによって作用します 47,48,4,50,51,52,53,54,55。 したがって、アシテルコリンの阻害は、筋肉の活動亢進の阻害を引き起こします。

ボツリヌス毒素には、子宮頸部ジストニアの治療、眉間ラインなどの美容用途、および子宮頸部外痙縮、脳性麻痺、脳卒中後の痙縮、神経系、皮膚科、および胃腸障害56。 認可された医薬品または生物製剤の適応外使用は、幅広い製品で発生します57,58,59。

研究の目的 トリガーポイントにボツリヌス毒素を注射することにより、筋肉由来のTMDを治療することを目指しています。

方法 私たちの研究は、健康科学センターとマニトバ大学歯学部の口腔および顎顔面外科クリニックに通う選択的な患者を 2 年間登録します。 被験者は、健康科学センターと歯学部に来る紹介者から募集されます。 このデザインは、ビジュアル アナログ スケールでの痛みや口腔顔面機能などの主観的結果、ならびに切歯間口の最大開口、側頭筋および咬筋への触診に対する圧痛、筋電図によって測定された最大咬合力などの客観的結果に続く前向き研究になります。筋肉の廃用性萎縮による筋肉量の減少。 これらの結果は、患者の生活の質にかなりの影響を与え、分析と研究のための主観的および客観的な測定値を提供します。

この研究に登録された患者の包含基準は次のとおりです。参加者は、以下を含むがこれらに限定されない咀嚼筋にトリガーポイントを持ちます：両側または片側の咬筋および側頭筋、および第二に、少なくとも3か月間保守的な管理を試み、難治性であることが示されていますこれらの介入に。 除外基準には以下が含まれます：選択基準を満たさない、現在授乳中または妊娠中の参加者、TMDが元来筋肉質でない参加者、英語を話せない、または理解できない、身体的、認知的または精神的障害のために意味のあるインフォームドコンセントを提供できない、ボツリヌス毒素に対する以前の既知のアレルギー、多発性硬化症、既存の神経筋障害、ランバート・イートン症候群、または慢性中枢性神経痛患者。

登録前に、各患者からインフォームドコンセントが得られます。 インフォームドコンセントは、徹底的な初期評価とインタビューで構成されます。 患者が研究に適していると評価された場合、患者は研究のすべてのリスクと潜在的な結果について知らされます。 追加情報は、利点、費用、および所要時間について提供されます。 インフォームドコンセントの間、主治医と少なくとも1人の監督者が出席して質問に答えます。 患者には、自分の決定について考え、家族やかかりつけの医師と話し合う時間が与えられます。 同意を得るために将来の予約を行うことができ、治験責任医師、監督者、および治験とは関係のない OMFS 助手が立会います。

最初の評価では、複数の測定が行われます (添付の臨床評価フォームを参照してください)。 さらに、患者が EMG を使用して注射前に最大咬合力を記録するように予約が取られます。

BTX-A は、メーカーの指示に従って再構成されます。 100 U バイアルあたり 2.5 mL の希釈剤 (0.9% 生理食塩水) を使用して、旋回しながら溶液を再構成します。 これにより、4 U/0.1 mL の濃度の溶液が作成されます。 患者は着席し、無菌および皮膚の準備に関するすべての通常の予防措置が完了します（つまり、 注射は、対応する筋肉 (側頭筋および咬筋) の地形に応じて、最大の圧痛および痛みの領域に片側および/または両側に投与されます。 30 ゲージの針を備えたプラスチック製の使い捨てインスリン注射器を使用して、30 U を各咬筋に筋肉内注射し、5 つの部位に均等に分割し、20 U を各側頭筋に注射し、5 つの部位に均等に分割します。 注射は、ボツリヌス毒素注射の訓練を受けた治験責任医師および監督者によって行われます。

患者は、注射後 1 週間、1 か月、3 か月、および 6 か月にフォローアップを予定しています。 追加のフォローアップの電話は、注射の翌日に行われます。 臨床評価フォームは、最初の評価と3か月のフォローアップの予約時にのみ行われるEMG測定値を除いて、各フォローアップの予約で測定を行うために主治医によって使用されます。 これにより、合計 5 つの評価が提供されます (最初の評価を含む)。 この期間中、患者は必要に応じて鎮痛薬以外の TMD の治療を中止するよう求められます。

主観的な痛みのスコアは、視覚的アナログ スケール (VAS) で評価されます。0 は痛みがなく、10 はこれまでに経験した中で最悪の顔面または顎の痛みです。 主観的な機能評価も VAS で評価されます。0 は制限なしを意味し、10 は咀嚼、飲酒、運動、硬い食べ物の摂取、柔らかい食べ物の摂取、笑顔または笑い、歯の清掃、あくび、飲み込み、会話のスケールで重度の制限を示します。 客観的には、可動範囲は、毎回同じ上下の切歯の間の Boley ゲージで評価されます。 触診の圧痛は、両側の側頭筋および咬筋で客観的に評価されます。 痛みと圧迫感は 0 から 5 までランク付けされます。0 は痛みがないことを示し、5 は極度の衰弱性の痛みを表します。 各スコアを加算すると、最大スコア 24 (2 領域 X 6 スコア X 両側) から全体的な顔の圧痛の複合スコアが得られます。 すべての評価は、毎回同じ時間に同じ試験官によって完了されます。 最後に顔幅を測定します。 各耳小葉の両側にある点がマークされ、マントン上の点が選択され、記録されます。 片側の小葉からマントンまでの距離を左右で測定し、合計距離も計算して顔の幅を評価します。 これは、廃用性萎縮 60 による外見上の変化を判断するために使用されます。

副作用には、動的な動きの間の一過性の顔面非対称、嚥下障害、眼瞼下垂、注射部位の紅斑性変色または浮腫、発疹、硬い食べ物を噛むのが難しいなどがありますが、これらに限定されません 61. 適切な部位へのボツリヌス菌の注射を確実にするために、あらゆる試みが行われます。 各注射前の吸引は、血管内および全身への影響を防ぐのに役立ちますが、適切な患者のポジショニングと適切な部位の識別は、眼瞼下垂などの望ましくない副作用を防ぐのに役立ちます. 発疹が発生した場合、Benadryl が最初の治療薬となり、すぐに投与され、その後、自宅で数日間の Benadryl のコースが続きます。 緊急反応の場合は、クリニックで適切な管理が行われ、必要に応じて適切なサービスに紹介されます。 胎盤を通過するため、妊娠中の使用も禁忌です。 現在授乳中または妊娠中のすべての患者は、研究から除外されます62。

この研究の資金は、マニトバ大学およびカナダ口腔顎顔面外科学会を通じて研究助成金に申請することで提供されます。

期待される結果 これらの患者のトリガーポイントが消失し、関連する筋肉が部分的に麻痺して弛緩することが予想されます。 その結果、TMJ 負荷が減少し、患者の全体的な機能能力が向上することが期待されます。 また、活動亢進による筋肥大量は、廃用性萎縮により減少し、美容イメージにプラスの影響を与えると予想されます。 全体として、これらの変更が痛みや頭痛の軽減につながり、その結果、参加者の食事、栄養、心理的健康、生活の質が改善されることを願っています.

この研究は International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery に掲載され、その結果は 2018 年の国際口腔顎顔面外科学会で発表される予定です。