Traitement du trouble temporo-myofascial d'origine musculaire à l'aide de la toxine botulique : une étude prospective

Introduction Les troubles temporo-mandibulaires (TMD) sont un groupe d'affections impliquant l'articulation temporo-mandibulaire (ATM), les muscles masticateurs et les structures associées. Ce vaste complexe de troubles fonctionnels affecte souvent le visage et les mâchoires, provoquant des douleurs chroniques, des maux d'oreille, des maux de tête, des migraines, des douleurs au cou et un dysfonctionnement chez de nombreuses personnes 1,2,3,4,5,6. Le traitement conservateur du TMD est similaire à celui des autres affections musculo-squelettiques. La thérapie pharmacologique comprend l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires, de relaxants musculaires ou d'analgésiques opioïdes7,8,9,10. Les traitements physiques comprennent les attelles dentaires, la physiothérapie dirigée, la thérapie par la chaleur humide, l'alimentation douce, le massage et l'acupuncture11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. À l'extrémité du spectre, la prise en charge chirurgicale comprend l'arthrocentèse, l'arthroscopie et les interventions à joint ouvert26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Certains patients peuvent trouver un soulagement avec une combinaison de ces interventions mentionnées précédemment ; cependant, aucun de ceux-ci ne s'est avéré efficace de manière constante. Les procédures d'articulation ouverte ne sont pas réversibles, tandis que les médicaments anti-inflammatoires et les narcotiques peuvent avoir des effets secondaires indésirables sur le système nerveux gastro-intestinal et central, respectivement. De plus, de nombreux patients souffrant de douleurs chroniques sévères ne ressentent aucun soulagement même avec les analgésiques narcotiques les plus puissants45,46.

Le TMD a une étiologie complexe constituée de composants de dérangement interne de l'articulation, d'arthralgie et/ou d'un composant de douleur myofasciale et d'hyperactivité musculaire1,2,3,4. Un traitement qui a une haute spécificité et peu d'effets secondaires dirigés uniquement vers l'aspect musculaire, qui présente des signes et des symptômes de points de déclenchement, de serrement et de bruxisme, pourrait produire une autre avenue d'intervention avec un potentiel important. Récemment, l'utilisation de la toxine botulique s'est avérée efficace et a le potentiel d'être un tel agent pour le traitement des patients souffrant de TMD et d'autres conditions de douleur orofaciale47,48,49,50,51,52,53,54,55.

Les toxines botuliques sont des exotoxines dérivées de Clostridium botulinum, un organisme gram positif, anaérobie et sporulant. Il existe 8 sous-types différents; le type A (BTX-A) a été utilisé dans des études récentes pour le traitement de troubles moteurs tels que la dystonie cervicale ou la composante musculaire hyperactive du TMD53,54,55. Le mode d'action spécifique de la toxine botulique se situe sur les synapses périphériques. Dans la fente synaptique, la toxine botulique est introduite dans la cellule présynaptique par endocytose. Il agit en bloquant la libération d'acétylcholine induite par le calcium par protéolyse sélective des protéines associées aux synaptomes (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55. L'inhibition de l'acytelcholine provoque ainsi une inhibition de l'hyperactivité musculaire.

La toxine botulique a un certain nombre d'indications approuvées par la Food and Drug Administration telles que le traitement thérapeutique de la dystonie cervicale, l'utilisation cosmétique telle que les rides glabellaires et un large éventail d'utilisations hors AMM telles que les spasticités extracervicales, la paralysie cérébrale, la spasticité post-AVC, les maladies neurologiques. , dermatologiques et troubles gastro-intestinaux56. L'utilisation non indiquée sur l'étiquette d'un médicament ou d'un produit biologique homologué se produit avec une vaste gamme de produits57,58,59.

Objectif de l'étude Nous visons à traiter les TMD d'origine musculaire par des injections de toxine botulique dans les points gâchettes.

Méthode Notre étude recrutera des patients sélectionnés fréquentant la clinique de chirurgie buccale et maxillo-faciale du Centre des sciences de la santé et du Collège de médecine dentaire de l'Université du Manitoba sur une période de 2 ans. Les sujets seront recrutés parmi les références venant au Centre des sciences de la santé et au Collège de médecine dentaire. La conception sera une étude prospective suivant des résultats subjectifs tels que la douleur et la fonction orofaciale sur une échelle visuelle analogique ainsi que des résultats objectifs tels que l'ouverture maximale de la bouche interincisive, la sensibilité à la palpation des muscles temporaux et masséters, la force de morsure maximale mesurée par électromyogramme et le réduction de la masse musculaire due à l'amyotrophie musculaire. Ces résultats ont un effet appréciable sur la qualité de vie du patient et fournissent des mesures subjectives et objectives pour l'analyse et l'étude.

Les critères d'inclusion pour les patients inscrits à cette étude comprennent : les participants présentant des points de déclenchement dans leurs muscles masticateurs, y compris, mais sans s'y limiter : les masséters et les temporaux bilatéraux ou unilatéraux et deuxièmement, ont essayé une prise en charge conservatrice pendant au moins 3 mois et se sont révélés réfractaires à ces interventions. Les critères d'exclusion comprennent : les participants qui ne satisfont pas aux critères d'inclusion, qui allaitent actuellement ou qui sont enceintes, les participants dont le TMD n'est pas d'origine musculaire, l'incapacité de parler ou de comprendre l'anglais, l'incapacité de fournir un consentement éclairé significatif en raison d'un handicap physique, cognitif ou psychiatrique , une allergie connue antérieure à la toxine botulique, la sclérose en plaques, des troubles neuromusculaires préexistants, le syndrome de Lambert-Eaton ou des patients souffrant de douleurs névralgiques chroniques à médiation centrale.

Avant l'inscription, un consentement éclairé sera obtenu de chaque patient. Le consentement éclairé consistera en une évaluation initiale approfondie et un entretien. Si le patient est jugé approprié pour l'étude, le patient sera informé de tous les risques et des conséquences potentielles de l'étude. Des informations supplémentaires seront données concernant les avantages, le coût et le temps requis. Pendant le consentement éclairé, le chercheur principal et au moins un superviseur seront présents pour répondre à toutes les questions. Les patients auront le temps de réfléchir à leur décision et d'en discuter avec les membres de leur famille et leur médecin de famille. Un futur rendez-vous peut être pris pour obtenir le consentement et sera assisté par l'investigateur principal, un superviseur et un assistant OMFS qui n'a aucun lien avec l'étude.

Lors de l'évaluation initiale, plusieurs mesures seront prises (voir le formulaire d'évaluation clinique ci-joint). De plus, un rendez-vous sera pris pour que le patient enregistre sa force de morsure maximale avant l'injection avec l'utilisation de l'EMG.

BTX-A sera reconstitué selon les instructions du fabricant. 2,5 ml de diluant (solution saline à 0,9 %) par flacon de 100 U seront utilisés pour reconstituer la solution tout en remuant. Cela crée une solution avec une concentration de 4 U/0,1 ml. Les patients seront assis et toutes les précautions habituelles de stérilité et de préparation de la peau seront complétées (c. tampons alcoolisés) Les injections seront administrées unilatéralement et/ou bilatéralement en fonction de la topographie des muscles correspondants (temporal et masséter) dans les zones de sensibilité et de douleur maximales. Des seringues à insuline à usage unique en plastique avec des aiguilles de calibre 30 seront utilisées pour injecter 30 U par voie intramusculaire dans chaque masséter, répartis uniformément en 5 sites et 20 U seront injectés dans chaque temporal, répartis également sur 5 sites. Les injections seront complétées par le chercheur principal et les superviseurs qui seront formés aux injections de toxine botulique.

Les patients auront des suivis programmés à 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 6 mois après l'injection. Un appel de suivi supplémentaire sera effectué le lendemain de l'injection. Le formulaire d'évaluation clinique sera utilisé par l'investigateur principal pour prendre des mesures à chaque rendez-vous de suivi, à l'exception des lectures EMG qui ne seront effectuées qu'à l'évaluation initiale et au rendez-vous de suivi de 3 mois. Cela fournira un total de 5 évaluations (y compris l'évaluation initiale). Au cours de cette période, il sera demandé aux patients d'arrêter tout traitement pour leur TMD autre que les analgésiques, au besoin.

Les scores subjectifs de douleur seront évalués sur une échelle visuelle analogique (EVA) où 0 correspond à l'absence de douleur et 10 à la pire douleur au visage ou à la mâchoire qu'ils aient jamais ressentie. Les évaluations fonctionnelles subjectives seront également évaluées avec une EVA où 0 signifie aucune limitation et 10 indique une limitation sévère avec des échelles pour mâcher, boire, faire de l'exercice, manger des aliments durs, manger des aliments mous, sourire ou rire, se brosser les dents, bâiller, avaler et parler. Objectivement, l'amplitude de mouvement sera évaluée avec une jauge de Boley entre la même incisive supérieure et inférieure à chaque fois. La sensibilité à la palpation sera évaluée objectivement dans les muscles temporaux et masséters bilatéraux. La douleur à la pression sera classée de 0 à 5, 0 indiquant l'absence de douleur et 5 représentant une douleur débilitante extrême. L'addition de chaque score donnera un score composite de la sensibilité faciale globale sur un score maximal de 24 (2 zones X 6 scores X bilatéralement). Toutes les évaluations seront complétées par le même examinateur à chaque fois à la même heure de la journée. Enfin, une mesure de la largeur du visage sera prise. Un point inférieur à chaque lobule de l'oreille bilatéralement sera marqué ainsi qu'un point sur le menton sera choisi et enregistré. La distance unilatéralement d'un lobule à menton sera mesurée pour les côtés gauche et droit et une distance totale sera également calculée pour évaluer la largeur du visage. Cela sera utilisé pour déterminer le changement cosmétique dû à l'amyotrophie 60.

Les effets secondaires peuvent inclure, mais sans s'y limiter : une asymétrie faciale transitoire lors de mouvements dynamiques, une dysphagie, un ptosis, une décoloration érythémateuse ou un œdème au site d'injection, une éruption cutanée et une difficulté à mâcher des aliments durs 61. Tous les efforts seront faits pour assurer l'injection du botulinum dans le site approprié. L'aspiration avant chaque injection aidera à prévenir tout effet intravasculaire et systémique, tandis qu'un positionnement correct du patient et une identification correcte du site aideront à prévenir les effets secondaires indésirables tels que la ptose. Si une éruption cutanée se développe, Benadryl sera le médicament de première ligne administré immédiatement suivi d'un traitement de plusieurs jours de Benadryl à domicile. Dans le cas d'une réaction émergente, une prise en charge adéquate serait entreprise à la clinique et l'orientation vers un service approprié si nécessaire. En raison du passage à travers le placenta, l'utilisation pendant la grossesse est également contre-indiquée. Toutes les patientes qui allaitent actuellement ou qui sont enceintes seront exclues de l'étude62.

Le financement de l'étude sera fourni par demande de subventions de recherche par l'intermédiaire de l'Université du Manitoba et de l'Association canadienne des chirurgiens buccaux et maxillo-faciaux.

Résultats attendus Nous nous attendons à ce que les points gâchettes de ces patients disparaissent et que les muscles associés soient partiellement paralysés et détendus. Par conséquent, nous nous attendons à ce que la charge de l'ATM soit réduite et que la capacité fonctionnelle globale du patient augmente. Nous nous attendons également à ce que le volume d'hypertrophie musculaire dû à l'hyperactivité diminue en raison de l'amyotrophie et ait un impact positif sur leur image cosmétique. Dans l'ensemble, nous espérons que ces changements se traduiront par une réduction de la douleur et des maux de tête, ce qui améliorera par conséquent le régime alimentaire, la nutrition, le bien-être psychologique et la qualité de vie du participant.

Nous prévoyons que cette étude sera publiée dans le Journal international de chirurgie buccale et maxillo-faciale et que les résultats seront présentés lors de la réunion internationale des chirurgiens buccaux et maxillo-faciaux en 2018.