Behandling av tempooro-myofascial lidelse av muskelopprinnelse ved bruk av botulinumtoksin: en prospektiv studie

Innledning Temporomandibulære lidelser (TMD) er en gruppe tilstander som involverer kjeveleddet (TMJ), tyggemuskler og tilhørende strukturer. Dette brede komplekset av funksjonelle lidelser påvirker ofte ansiktet og kjevene og forårsaker kroniske smerter, øreverk, hodepine, migrene, nakkesmerter og dysfunksjon hos mange mennesker 1,2,3,4,5,6. Konservativ behandling for TMD ligner på andre muskel- og skjelettlidelser. Farmakologisk terapi inkluderer bruk av antiinflammatoriske medisiner, muskelavslappende midler eller opioidanalgetika7,8,9,10. Fysiske behandlinger består av tannskinner, rettet fysioterapi, fuktig varmeterapi, mykt kosthold, massasje og akupunktur11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. I den ytterste enden av spekteret inkluderer kirurgisk behandling artrocentese, artroskopi og åpne leddprosedyrer26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Noen pasienter kan finne lindring med en kombinasjon av disse tidligere nevnte intervensjonene; ingen av disse har imidlertid vist seg å være konsekvent effektive. Åpne leddprosedyrer er ikke reversible mens betennelsesdempende medisiner og narkotiske midler kan ha uønskede bivirkninger på henholdsvis gastrointestinal og sentralnervesystemet. Dessuten føler mange pasienter som lider av alvorlige kroniske smerter ikke lindring med selv de sterkeste narkotiske smertestillende midler45,46.

TMD har en kompleks etiologi som består av komponenter fra indre forstyrrelse av leddet, artralgi og/eller en komponent av myofascial smerte og muskelhyperaktivitet1,2,3,4. En behandling som har høy spesifisitet og lave bivirkninger utelukkende rettet mot det muskulære aspektet, som viser seg med tegn og symptomer på triggerpunkter, knekking og bruksisme, kan produsere en annen intervensjonsvei med betydelig potensial. Nylig har bruken av botulinumtoksin vist seg effektiv og har potensial til å være et slikt middel for behandling av pasienter som lider av TMD og andre orofasiale smertetilstander47,48,49,50,51,52,53,54,55.

Botulinumtoksiner er eksotoksiner avledet fra Clostridium botulinum, en gram-positiv, anaerob, sporedannende organisme. Det er 8 forskjellige undertyper; type A (BTX-A) har blitt brukt i nyere studier for behandling av motoriske lidelser som cervikal dystoni eller den hyperaktive muskulære komponenten av TMD53,54,55. Den spesifikke virkningsmetoden for botulinumtoksin er på perifere synapser. I den synaptiske spalten bringes botulinumtoksinet inn i den presynaptiske cellen ved endocytose. Det virker ved å blokkere den kalsiuminduserte frigjøringen av acetylkolin ved selektiv proteolyse av synaptomal-assosierte proteiner (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55. Hemming av acytelkolin forårsaker dermed en hemming av muskulær hyperaktivitet.

Botulinumtoksin har en rekke indikasjoner godkjent av Food and Drug Administration som terapeutisk behandling for cervical dystoni, kosmetisk bruk som glabellar linjer og et bredt spekter av off-label bruksområder som ekstracervikal spastisitet, cerebral parese, spastisitet etter slag, nevrologisk , dermatologiske og gastrointestinale lidelser56. Off-label bruk av et lisensiert legemiddel eller biologisk produkt forekommer med et bredt spekter av produkter57,58,59.

Målet med studien Vi tar sikte på å behandle TMD av muskulær opprinnelse ved å bruke botulinumtoksininjeksjoner i triggerpunktene.

Metode Vår studie vil registrere selektive pasienter som deltar på oral- og kjevekirurgiklinikken ved Health Sciences Center og ved University of Manitoba College of Dentistry over en 2-års periode. Emner vil bli rekruttert fra henvisninger som kommer til Health Sciences Center og College of Dentistry. Designet vil være en prospektiv studie etter subjektive utfall som smerte og orofacial funksjon på en visuell analog skala samt objektive utfall som maksimal interincisal munnåpning, ømhet til palpasjon til temporalis og tyggemusklene, maksimal bittkraft målt ved elektromyogram og reduksjon i muskelmasse på grunn av muskelatrofi. Disse resultatene har en merkbar innvirkning på pasientens livskvalitet og gir subjektive og objektive målinger for analyse og studier.

Inklusjonskriterier for pasienter som er registrert i denne studien inkluderer: deltakere med triggerpunkter i tyggemusklene inkludert, men ikke begrenset til: masseter og temporalis enten bilateral eller unilateral og for det andre har prøvd konservativ behandling i minst 3 måneder og har vist seg å være refraktære til disse inngrepene. Ekskluderingskriterier inkluderer: deltakere som ikke tilfredsstiller inklusjonskriteriene, for øyeblikket ammer eller er gravide, deltakere hvis TMD ikke er muskelopprinnelse, manglende evne til å snakke eller forstå engelsk, manglende evne til å gi meningsfullt informert samtykke på grunn av fysisk, kognitiv eller psykiatrisk funksjonshemming , en tidligere kjent allergi mot botulinumtoksin, multippel sklerose, eksisterende nevromuskulære lidelser, Lambert-Eaton syndrom eller kroniske sentralt medierte nevralgiske smertepasienter.

Før påmelding vil det innhentes informert samtykke fra hver pasient. Informert samtykke vil bestå av en grundig innledende evaluering og intervju. Hvis pasienten vurderes å være passende for studien, vil pasienten bli informert om alle risikoer og potensielle konsekvenser av studien. Ytterligere informasjon vil bli gitt om fordeler, kostnader og tid som kreves. Under det informerte samtykket vil hovedetterforskeren og minst én veileder være til stede for å svare på spørsmål. Pasienter vil få tid til å tenke over avgjørelsen og diskutere med familiemedlemmer og familielegen. En fremtidig avtale kan gjøres for å innhente samtykke og vil bli bevitnet av hovedetterforsker, en veileder og en OMFS-assistent som ikke har noen tilknytning til studien.

Ved den første vurderingen vil det bli tatt flere målinger (se vedlagt skjema for klinisk vurdering). I tillegg vil det bli gjort en avtale for at pasienten skal få registrert sin maksimale bittkraft før injeksjon med bruk av EMG.

BTX-A vil bli rekonstituert som anvist av produsenten. 2,5 ml fortynningsmiddel (0,9 % saltvann) per 100 U hetteglass vil bli brukt til å rekonstituere løsningen mens den virvles. Dette skaper en løsning med en konsentrasjon på 4 U/0,1 ml. Pasientene vil bli sittende og alle vanlige forholdsregler for sterilitet og hudforberedelse vil bli fullført (dvs. spritservietter) Injeksjoner vil bli administrert ensidig og/eller bilateralt i samsvar med topografien til de tilsvarende musklene (temporalis og tygge) i områder med maksimal ømhet og smerte. Engangsinsulinsprøyter av plast med 30 gauge nåler vil bli brukt til å injisere 30 E intramuskulært i hver masseter, fordelt jevnt på 5 steder og 20 E vil bli injisert i hver temporalis, fordelt jevnt over 5 steder. Injeksjoner vil bli fullført av hovedetterforsker og veiledere som vil få opplæring i botulinumtoksin-injeksjoner.

Pasienter vil ha planlagte oppfølginger 1 uke, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder etter injeksjon. En ekstra oppfølgingssamtale vil bli gjort neste dag etter injeksjon. Det kliniske vurderingsskjemaet vil bli brukt av hovedforskeren til å ta målinger ved hver oppfølgingsavtale, bortsett fra EMG-avlesninger som kun vil bli gjort ved den første vurderingen og 3 måneders oppfølgingsavtale. Dette vil gi totalt 5 vurderinger (inkludert den første vurderingen). I løpet av denne tidsperioden vil pasienter bli bedt om å avbryte all behandling for TMD annet enn analgetika etter behov.

Subjektive smertescore vil bli vurdert på en visuell analog skala (VAS) der 0 er ingen smerte og 10 er den verste ansikts- eller kjevesmerter de noen gang har opplevd. Subjektive funksjonsvurderinger vil også bli vurdert med VAS der 0 betyr ingen begrensning og 10 indikerer alvorlig begrensning med skalaer for å tygge, drikke, trene, spise hard mat, spise myk mat, smile eller le, rense tenner, gjespe, svelge og snakke. Objektivt vil bevegelsesområdet bli vurdert med en Boley-måler mellom samme øvre og nedre fortenn hver gang. Palpasjonsømhet vil bli objektivt vurdert i bilateral temporalis og tyggemuskulatur. Smerte til trykk vil bli rangert fra 0 til 5, hvor 0 indikerer ingen smerte og 5 representerer ekstrem svekkende smerte. Tillegg av hver poengsum vil gi en sammensatt poengsum av den generelle ansiktsømheten av en maksimal poengsum på 24 (2 områder X 6 poengsum X bilateralt). Alle vurderinger vil bli gjennomført av samme sensor hver gang til samme tid på dagen. Til slutt vil det bli tatt en måling av ansiktsbredden. Et punkt lavere enn hver ørelapp bilateralt vil bli markert, samt et punkt på menton vil bli valgt og registrert. Avstanden ensidig fra én lobule til menton vil bli målt for venstre og høyre side og en total avstand vil også bli beregnet for å vurdere ansiktsbredden. Dette vil bli brukt til å bestemme den kosmetiske endringen på grunn av manglende bruk atrofi 60.

Bivirkninger kan omfatte, men er ikke begrenset til: forbigående ansiktsasymmetri under dynamiske bevegelser, dysfagi, ptosis, erytematøs misfarging eller ødem på injeksjonsstedet, utslett og problemer med å tygge hard mat 61. Ethvert forsøk vil bli gjort for å sikre injeksjon av botulinum på riktig sted. Aspirasjon før hver injeksjon vil bidra til å forhindre eventuelle intravaskulære og systemiske effekter, mens riktig pasientplassering og riktig stedsidentifikasjon vil bidra til å forhindre uønskede bivirkninger som ptose. Hvis det utvikler seg utslett, vil Benadryl være førstelinjemedisinen som gis umiddelbart etterfulgt av en flere dagers behandling med Benadryl hjemme. I tilfelle av en akutt reaksjon, vil adekvat behandling bli utført på klinikken og henvisning til en passende tjeneste om nødvendig. På grunn av passasje over morkaken er bruk under graviditet også kontraindisert. Alle pasienter som for øyeblikket ammer eller er gravide vil bli ekskludert fra studien62.

Finansiering av studien vil bli gitt ved søknad om forskningsstipend gjennom University of Manitoba og Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

Forventede resultater Vi forventer at triggerpunkter hos disse pasientene forsvinner og at de tilhørende musklene blir delvis lammet og avslappet. Følgelig forventer vi at TMJ-belastningen vil reduseres og at pasientens generelle funksjonsevne vil øke. Vi forventer også at muskelhypertrofivolumet fra hyperaktivitet vil reduseres på grunn av atrofi ved manglende bruk og påvirke deres kosmetiske image positivt. Samlet sett håper vi at disse endringene vil resultere i en reduksjon i smerte og hodepine som følgelig vil forbedre deltakerens kosthold, ernæring, psykologiske velvære og livskvalitet.

Vi forventer at denne studien vil bli publisert i International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery og at resultatene vil bli presentert på International Meeting of Oral and Maxillofacial Surgeons i 2018.