Trattamento del disturbo temporo-miofasciale di origine muscolare mediante tossina botulinica: uno studio prospettico

Introduzione I disturbi temporomandibolari (TMD) sono un gruppo di condizioni che coinvolgono l'articolazione temporomandibolare (TMJ), i muscoli masticatori e le strutture associate. Questo ampio complesso di disturbi funzionali colpisce spesso il viso e le mascelle causando dolore cronico, mal d'orecchi, mal di testa, emicrania, dolore al collo e disfunzione in molte persone 1,2,3,4,5,6. Il trattamento conservativo per TMD è simile a quello di altre condizioni muscoloscheletriche. La terapia farmacologica comprende l'uso di farmaci antinfiammatori, miorilassanti o analgesici oppioidi7,8,9,10. I trattamenti fisici comprendono stecche dentali, fisioterapia diretta, terapia del calore umido, dieta leggera, massaggi e agopuntura11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. All'estremità dello spettro, la gestione chirurgica comprende l'artrocentesi, l'artroscopia e le procedure articolari aperte26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Alcuni pazienti possono trovare sollievo con una combinazione di questi interventi precedentemente menzionati; tuttavia, nessuno di questi ha dimostrato di essere costantemente efficace. Le procedure articolari aperte non sono reversibili mentre i farmaci antinfiammatori e i narcotici possono avere effetti collaterali indesiderati rispettivamente sul sistema gastrointestinale e sul sistema nervoso centrale. Inoltre, molti pazienti che soffrono di dolore cronico grave non provano sollievo nemmeno con i più potenti analgesici narcotici45,46.

La TMD ha un'eziologia complessa costituita da componenti derivanti da squilibrio interno dell'articolazione, artralgia e/o da una componente di dolore miofasciale e iperattività muscolare1,2,3,4. Un trattamento che ha un'elevata specificità e pochi effetti collaterali diretti esclusivamente all'aspetto muscolare, che si presenta con segni e sintomi di punti trigger, serramento e bruxismo, potrebbe produrre un'altra via di intervento con un potenziale significativo. Recentemente, l'uso della tossina botulinica si è dimostrato efficace e ha il potenziale per essere un tale agente per il trattamento di pazienti affetti da TMD e altre condizioni di dolore orofacciale47,48,49,50,51,52,53,54,55.

Le tossine botuliniche sono esotossine derivate dal Clostridium botulinum, un organismo gram-positivo, anaerobico, sporigeno. Esistono 8 diversi sottotipi; il tipo A (BTX-A) è stato utilizzato in studi recenti per il trattamento di disturbi motori come la distonia cervicale o la componente muscolare iperattiva della TMD53,54,55. Il metodo specifico di azione della tossina botulinica è sulle sinapsi periferiche. Nella fessura sinaptica, la tossina botulinica viene portata nella cellula presinaptica per endocitosi. Agisce bloccando il rilascio di acetilcolina indotto dal calcio mediante la proteolisi selettiva delle proteine ​​associate ai sinaptomi (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55. L'inibizione dell'acitelcolina provoca quindi un'inibizione dell'iperattività muscolare.

La tossina botulinica ha una serie di indicazioni approvate dalla Food and Drug Administration come il trattamento terapeutico per la distonia cervicale, l'uso cosmetico come le linee glabellari e un ampio spettro di usi off-label come spasticità extracervicale, paralisi cerebrale, spasticità post-ictus, neurologica , dermatologiche e gastrointestinali56. L'uso off-label di un farmaco o di un prodotto biologico autorizzato si verifica con un'ampia gamma di prodotti57,58,59.

Obiettivo dello studio Ci proponiamo di trattare i TMD di origine muscolare mediante iniezioni di tossina botulinica nei punti trigger.

Metodo Il nostro studio arruolerà pazienti selezionati che frequentano la clinica di chirurgia orale e maxillofacciale presso il Centro di scienze della salute e presso il College of Dentistry dell'Università di Manitoba per un periodo di 2 anni. I soggetti saranno reclutati da referenti provenienti dal Centro di scienze della salute e dal College of Dentistry. Il design sarà uno studio prospettico in seguito a risultati soggettivi come il dolore e la funzione orofacciale su una scala analogica visiva, nonché risultati oggettivi come massima apertura della bocca interincisale, dolorabilità alla palpazione dei muscoli temporali e masseteri, forza del morso massima misurata dall'elettromiogramma e il riduzione della massa muscolare dovuta ad atrofia muscolare da disuso. Questi risultati hanno un effetto apprezzabile sulla qualità della vita del paziente e forniscono misurazioni soggettive e oggettive per l'analisi e lo studio.

I criteri di inclusione per i pazienti arruolati in questo studio includono: partecipanti con punti trigger nei muscoli masticatori inclusi, ma non limitati a: masseteri e temporali bilaterali o unilaterali e, in secondo luogo, hanno provato una gestione conservativa per almeno 3 mesi e hanno dimostrato di essere refrattari a questi interventi. I criteri di esclusione includono: partecipanti che non soddisfano i criteri di inclusione, attualmente in allattamento o in stato di gravidanza, partecipanti il ​​cui TMD non è di origine muscolare, incapacità di parlare o comprendere l'inglese, incapacità di fornire un consenso informato significativo a causa di disabilità fisica, cognitiva o psichiatrica , una precedente allergia nota alla tossina botulinica, sclerosi multipla, disturbi neuromuscolari preesistenti, sindrome di Lambert-Eaton o pazienti con dolore nevralgico cronico mediato centralmente.

Prima dell'arruolamento, sarà ottenuto il consenso informato da ciascun paziente. Il consenso informato consisterà in un'approfondita valutazione iniziale e in un colloquio. Se il paziente viene ritenuto idoneo per lo studio, il paziente verrà informato di tutti i rischi e delle potenziali conseguenze dello studio. Ulteriori informazioni verranno fornite in merito a vantaggi, costi e tempi richiesti. Durante il consenso informato, il ricercatore principale e almeno un supervisore saranno presenti per rispondere a qualsiasi domanda. Ai pazienti sarà concesso il tempo di pensare alla loro decisione e discutere con i membri della famiglia e il loro medico di famiglia. Un appuntamento futuro può essere fissato per ottenere il consenso e sarà assistito dal ricercatore principale, un supervisore e un assistente OMFS che non ha alcun collegamento con lo studio.

Durante la valutazione iniziale, verranno effettuate misurazioni multiple (vedere il modulo di valutazione clinica allegato). Inoltre, verrà fissato un appuntamento affinché il paziente registri la forza massima del morso prima dell'iniezione con l'uso dell'EMG.

BTX-A sarà ricostituito come indicato dal produttore. 2,5 mL di diluente (soluzione salina allo 0,9%) per flacone da 100 U verranno utilizzati per ricostituire la soluzione agitando. Questo crea una soluzione con una concentrazione di 4 U/0,1 mL. I pazienti saranno seduti e saranno completate tutte le consuete precauzioni di sterilità e preparazione della pelle (ad es. salviettine imbevute di alcol) Le iniezioni saranno somministrate unilateralmente e/o bilateralmente in accordo con la topografia dei muscoli corrispondenti (temporale e massetere) nelle aree di massima sensibilità e dolore. Verranno utilizzate siringhe da insulina monouso in plastica con aghi di calibro 30 per iniettare 30 U per via intramuscolare in ciascun massetere, divisi equamente in 5 siti e 20 U saranno iniettati in ciascun temporale, divisi equamente in 5 siti. Le iniezioni saranno completate dal ricercatore principale e dai supervisori che saranno formati sulle iniezioni di tossina botulinica.

I pazienti avranno follow-up programmati a 1 settimana, 1 mese, 3 mesi e 6 mesi dopo l'iniezione. Un'ulteriore chiamata di follow-up verrà effettuata il giorno successivo all'iniezione. Il modulo di valutazione clinica verrà utilizzato dal ricercatore principale per effettuare misurazioni ad ogni appuntamento di follow-up, ad eccezione delle letture EMG che verranno effettuate solo alla valutazione iniziale e all'appuntamento di follow-up di 3 mesi. Ciò fornirà un totale di 5 valutazioni (inclusa la valutazione iniziale). Durante questo periodo di tempo, ai pazienti verrà chiesto di interrompere qualsiasi trattamento per il loro TMD diverso dagli analgesici come richiesto.

I punteggi del dolore soggettivo saranno valutati su una scala analogica visiva (VAS) dove 0 è nessun dolore e 10 è il peggior dolore al viso o alla mascella che abbiano mai provato. Verranno valutate anche valutazioni funzionali soggettive con VAS dove 0 significa nessuna limitazione e 10 indica una grave limitazione con scale per masticare, bere, esercitare, mangiare cibi duri, mangiare cibi morbidi, sorridere o ridere, lavarsi i denti, sbadigliare, deglutire e parlare. Obiettivamente, il range di movimento verrà valutato ogni volta con un misuratore di Boley tra lo stesso incisivo superiore e inferiore. La dolorabilità alla palpazione sarà valutata oggettivamente nei muscoli temporali e masseteri bilaterali. Il dolore alla pressione sarà classificato da 0 a 5, con 0 che indica nessun dolore e 5 che rappresenta un dolore estremamente debilitante. L'aggiunta di ciascun punteggio darà un punteggio composito della dolorabilità facciale complessiva su un punteggio massimo di 24 (2 aree X 6 punteggi X bilateralmente). Tutte le valutazioni saranno completate dallo stesso esaminatore ogni volta alla stessa ora del giorno. Infine, verrà presa una misurazione della larghezza del viso. Verrà contrassegnato bilateralmente un punto inferiore a ciascun lobulo auricolare e verrà scelto e registrato un punto sul mentone. Verrà misurata la distanza unilateralmente da un lobulo al mentone per i lati sinistro e destro e verrà calcolata anche una distanza totale per valutare la larghezza facciale. Questo sarà utilizzato per determinare il cambiamento estetico dovuto all'atrofia da disuso 60.

Gli effetti collaterali possono includere, ma non sono limitati a: asimmetria facciale transitoria durante i movimenti dinamici, disfagia, ptosi, scolorimento eritematoso o edema nel sito di iniezione, eruzione cutanea e difficoltà a masticare cibi duri61. Sarà fatto ogni tentativo per assicurare l'iniezione del botulino nel sito appropriato. L'aspirazione prima di ogni iniezione aiuterà a prevenire qualsiasi effetto intravascolare e sistemico, mentre il corretto posizionamento del paziente e la corretta identificazione del sito aiuteranno a prevenire effetti collaterali indesiderati come la ptosi. Se si sviluppa un'eruzione cutanea, Benadryl sarà il farmaco di prima linea somministrato immediatamente seguito da un corso di diversi giorni di Benadryl a casa. Nel caso di una reazione emergente, sarebbe intrapresa un'adeguata gestione presso la clinica e, se necessario, il rinvio a un servizio appropriato. A causa del passaggio attraverso la placenta, anche l'uso durante la gravidanza è controindicato. Tutte le pazienti attualmente in allattamento o in stato di gravidanza saranno escluse dallo studio62.

Il finanziamento per lo studio sarà fornito mediante richiesta di assegni di ricerca attraverso l'Università di Manitoba e l'Associazione canadese dei chirurghi orali e maxillofacciali.

Risultati attesi Ci aspettiamo che in questi pazienti i punti trigger scompaiano e che i muscoli associati diventino parzialmente paralizzati e rilassati. Di conseguenza, ci aspettiamo che il carico dell'ATM venga ridotto e che l'abilità funzionale complessiva del paziente aumenti. Ci aspettiamo anche che il volume dell'ipertrofia muscolare dovuto all'iperattività diminuisca a causa dell'atrofia da disuso e abbia un impatto positivo sulla loro immagine estetica. Nel complesso, ci auguriamo che questi cambiamenti si traducano in una riduzione del dolore e del mal di testa che di conseguenza miglioreranno la dieta, l'alimentazione, il benessere psicologico e la qualità della vita dei partecipanti.

Prevediamo che questo studio sarà pubblicato sull'International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery e che i risultati saranno presentati all'International meeting of Oral and Maxillofacial Surgeons nel 2018.