Behandlung von temporo-myofaszialen Störungen muskulären Ursprungs mit Botulinumtoxin: Eine prospektive Studie

Einführung Kiefergelenkserkrankungen (TMD) sind eine Gruppe von Erkrankungen, an denen das Kiefergelenk (TMJ), die Kaumuskulatur und die damit verbundenen Strukturen beteiligt sind. Dieser breite Komplex von Funktionsstörungen betrifft häufig Gesicht und Kiefer und verursacht bei vielen Menschen chronische Schmerzen, Ohrenschmerzen, Kopfschmerzen, Migräne, Nackenschmerzen und Funktionsstörungen 1,2,3,4,5,6. Die konservative Behandlung von CMD ist ähnlich wie bei anderen Erkrankungen des Bewegungsapparates. Die pharmakologische Therapie umfasst die Verwendung von entzündungshemmenden Medikamenten, Muskelrelaxanzien oder Opioid-Analgetika7,8,9,10. Physikalische Behandlungen umfassen Zahnschienen, gezielte Physiotherapie, feuchte Wärmetherapie, sanfte Ernährung, Massage und Akupunktur11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. Am äußersten Ende des Spektrums umfasst das chirurgische Management Arthrozentese, Arthroskopie und Eingriffe am offenen Gelenk26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Einige Patienten können durch eine Kombination dieser zuvor erwähnten Interventionen Linderung finden; Keines davon hat sich jedoch als dauerhaft wirksam erwiesen. Eingriffe an offenen Gelenken sind nicht reversibel, während entzündungshemmende Medikamente und Narkotika unerwünschte Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt bzw. das zentrale Nervensystem haben können. Darüber hinaus verspüren viele Patienten, die unter starken chronischen Schmerzen leiden, selbst mit den stärksten narkotischen Analgetika keine Linderung45,46.

TMD hat eine komplexe Ätiologie, die aus Komponenten von inneren Störungen des Gelenks, Arthralgie und/oder einer Komponente von myofaszialen Schmerzen und Muskelhyperaktivität besteht1,2,3,4. Eine Behandlung mit hoher Spezifität und geringen Nebenwirkungen, die ausschließlich auf den muskulären Aspekt gerichtet ist, der sich mit Anzeichen und Symptomen von Triggerpunkten, Pressen und Bruxismus zeigt, könnte einen weiteren Interventionsweg mit erheblichem Potenzial eröffnen. Kürzlich hat sich die Verwendung von Botulinumtoxin als wirksam erwiesen und hat das Potenzial, ein solches Mittel zur Behandlung von Patienten zu sein, die an TMD und anderen orofazialen Schmerzzuständen leiden47,48,49,50,51,52,53,54,55.

Botulinumtoxine sind Exotoxine, die von Clostridium botulinum stammen, einem grampositiven, anaeroben, sporenbildenden Organismus. Es gibt 8 verschiedene Subtypen; Typ A (BTX-A) wurde in neueren Studien zur Behandlung von motorischen Störungen wie zervikaler Dystonie oder der hyperaktiven Muskelkomponente von TMD53,54,55 verwendet. Die spezifische Wirkungsweise von Botulinumtoxin liegt an peripheren Synapsen. Im synaptischen Spalt wird das Botulinumtoxin durch Endozytose in die präsynaptische Zelle gebracht. Es wirkt, indem es die kalziuminduzierte Freisetzung von Acetylcholin durch selektive Proteolyse von Synaptomal-assoziierten Proteinen (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55 blockiert. Die Hemmung von Acytelcholin bewirkt somit eine Hemmung der muskulären Hyperaktivität.

Botulinumtoxin hat eine Reihe von Indikationen, die von der Food and Drug Administration zugelassen sind, wie die therapeutische Behandlung von zervikaler Dystonie, kosmetische Anwendungen wie Glabellafalten und ein breites Spektrum von Off-Label-Anwendungen wie extrazervikale Spastik, Zerebralparese, Spastik nach Schlaganfall, neurologische , dermatologische und gastrointestinale Störungen56. Off-Label-Use eines zugelassenen Arzneimittels oder biologischen Produkts tritt bei einer breiten Palette von Produkten auf57,58,59.

Ziel der Studie Unser Ziel ist es, CMD muskulären Ursprungs mit Botulinumtoxin-Injektionen in die Triggerpunkte zu behandeln.

Methode In unsere Studie werden ausgewählte Patienten aufgenommen, die über einen Zeitraum von 2 Jahren die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Health Sciences Center und das College of Dentistry der University of Manitoba besuchen. Die Probanden werden aus Empfehlungen rekrutiert, die zum Zentrum für Gesundheitswissenschaften und zum College of Dentistry kommen. Das Design wird eine prospektive Studie sein, die subjektive Ergebnisse wie Schmerz und orofaziale Funktion auf einer visuellen Analogskala sowie objektive Ergebnisse wie maximale interinzisale Mundöffnung, Palpationsempfindlichkeit der Schläfen- und Massetermuskeln, maximale Bisskraft, gemessen durch Elektromyogramm und die Verringerung der Muskelmasse aufgrund von Muskelatrophie bei Nichtgebrauch. Diese Ergebnisse haben einen spürbaren Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten und liefern subjektive und objektive Messwerte für Analysen und Studien.

Zu den Einschlusskriterien für Patienten, die in diese Studie aufgenommen wurden, gehören: Teilnehmer mit Triggerpunkten in ihren Kaumuskeln, einschließlich, aber nicht beschränkt auf: Masseter und Temporalis, entweder bilateral oder unilateral, und zweitens, die eine konservative Behandlung für mindestens 3 Monate versucht haben und sich als refraktär erwiesen haben zu diesen Eingriffen. Zu den Ausschlusskriterien gehören: Teilnehmer, die die Einschlusskriterien nicht erfüllen, derzeit stillen oder schwanger sind, Teilnehmer, deren CMD nicht muskulären Ursprungs ist, Unfähigkeit, Englisch zu sprechen oder zu verstehen, die Unfähigkeit, eine sinnvolle Einverständniserklärung aufgrund einer körperlichen, kognitiven oder psychischen Behinderung abzugeben , eine früher bekannte Allergie gegen Botulinumtoxin, Multiple Sklerose, vorbestehende neuromuskuläre Erkrankungen, Lambert-Eaton-Syndrom oder Patienten mit chronisch zentral vermittelten neuralgischen Schmerzen.

Vor der Aufnahme wird von jedem Patienten eine Einverständniserklärung eingeholt. Die Einverständniserklärung besteht aus einer gründlichen Erstbewertung und einem Interview. Wenn der Patient als für die Studie geeignet beurteilt wird, wird der Patient über alle Risiken und möglichen Folgen der Studie informiert. Weitere Informationen zu Nutzen, Kosten und Zeitaufwand werden gegeben. Während der Einverständniserklärung sind der Hauptforscher und mindestens ein Vorgesetzter anwesend, um Fragen zu beantworten. Den Patienten wird Zeit gegeben, über ihre Entscheidung nachzudenken und sie mit Familienmitgliedern und ihrem Hausarzt zu besprechen. Ein zukünftiger Termin kann vereinbart werden, um die Zustimmung zu erhalten, und wird vom Hauptforscher, einem Supervisor und einem OMFS-Assistenten, der nichts mit der Studie zu tun hat, bezeugt.

Bei der Erstbeurteilung werden mehrere Messungen durchgeführt (siehe beigefügtes Formular zur klinischen Beurteilung). Zusätzlich wird ein Termin für den Patienten vereinbart, um seine maximale Bisskraft vor der Injektion mit Hilfe von EMG registrieren zu lassen.

BTX-A wird gemäß den Anweisungen des Herstellers rekonstituiert. 2,5 ml Verdünnungsmittel (0,9 % Kochsalzlösung) pro 100 E-Fläschchen werden verwendet, um die Lösung unter Schwenken zu rekonstituieren. Es entsteht eine Lösung mit einer Konzentration von 4 U/0,1 mL. Die Patienten werden platziert und alle üblichen Vorsichtsmaßnahmen zur Sterilität und Hautvorbereitung werden durchgeführt (d.h. Alkoholtupfer) Injektionen werden einseitig und/oder beidseitig in Übereinstimmung mit der Topographie der entsprechenden Muskeln (Schläfenmuskel und Masseter) in Bereiche maximaler Druckempfindlichkeit und Schmerzen verabreicht. Kunststoff-Insulinspritzen zum Einmalgebrauch mit 30-Gauge-Nadeln werden verwendet, um 30 E intramuskulär in jeden Masseter zu injizieren, gleichmäßig auf 5 Stellen verteilt, und 20 E werden in jeden Schläfenmuskel injiziert, gleichmäßig auf 5 Stellen verteilt. Die Injektionen werden vom Hauptforscher und den Supervisoren durchgeführt, die in Botulinumtoxin-Injektionen geschult werden.

Die Patienten haben geplante Nachuntersuchungen 1 Woche, 1 Monat, 3 Monate und 6 Monate nach der Injektion. Am nächsten Tag nach der Injektion erfolgt ein zusätzlicher Nachsorgeanruf. Das klinische Bewertungsformular wird vom leitenden Prüfarzt verwendet, um bei jedem Folgetermin Messungen vorzunehmen, mit Ausnahme von EMG-Messungen, die nur bei der Erstbewertung und dem 3-Monats-Follow-up-Termin durchgeführt werden. Dies ergibt insgesamt 5 Bewertungen (einschließlich der Erstbewertung). Während dieses Zeitraums werden die Patienten aufgefordert, je nach Bedarf jegliche Behandlung ihrer CMD mit Ausnahme von Analgetika zu beenden.

Subjektive Schmerzwerte werden auf einer visuellen Analogskala (VAS) bewertet, wobei 0 kein Schmerz und 10 der schlimmste Gesichts- oder Kieferschmerz ist, den sie je erlebt haben. Subjektive Funktionsbewertungen werden auch mit VAS bewertet, wobei 0 keine Einschränkung bedeutet und 10 eine starke Einschränkung mit Skalen für Kauen, Trinken, Bewegung, Essen von harten Speisen, Essen von weichen Speisen, Lächeln oder Lachen, Zähneputzen, Gähnen, Schlucken und Sprechen anzeigt. Objektiv wird der Bewegungsbereich jedes Mal mit einem Boley-Messgerät zwischen demselben oberen und unteren Schneidezahn beurteilt. Die Palpationsempfindlichkeit wird objektiv in den bilateralen Schläfen- und Massetermuskeln beurteilt. Druckschmerz wird von 0 bis 5 eingestuft, wobei 0 keinen Schmerz und 5 extremen schwächenden Schmerz bedeutet. Die Addition jeder Bewertung ergibt eine zusammengesetzte Bewertung der gesamten Gesichtsempfindlichkeit aus einer maximalen Bewertung von 24 (2 Bereiche x 6 Bewertungen x bilateral). Alle Prüfungen werden immer zur gleichen Tageszeit von demselben Prüfer durchgeführt. Abschließend wird die Gesichtsbreite gemessen. Ein Punkt unterhalb jedes Ohrläppchens wird beidseitig markiert sowie ein Punkt auf dem Menton wird ausgewählt und aufgezeichnet. Der einseitige Abstand von einem Läppchen zum Menton wird für die linke und rechte Seite gemessen, und es wird auch ein Gesamtabstand berechnet, um die Gesichtsbreite zu beurteilen. Dies wird verwendet, um die kosmetische Veränderung aufgrund von Nichtgebrauchsatrophie 60 zu bestimmen.

Zu den Nebenwirkungen können gehören, sind aber nicht beschränkt auf: vorübergehende Gesichtsasymmetrie bei dynamischen Bewegungen, Dysphagie, Ptosis, erythematöse Verfärbung oder Ödem an der Injektionsstelle, Hautausschlag und Schwierigkeiten beim Kauen harter Nahrung 61. Es wird jeder Versuch unternommen, die Injektion des Botulinums an der entsprechenden Stelle sicherzustellen. Eine Aspiration vor jeder Injektion trägt dazu bei, intravaskuläre und systemische Wirkungen zu verhindern, während die richtige Positionierung des Patienten und die richtige Identifizierung der Stelle dazu beitragen, unerwünschte Nebenwirkungen wie Ptosis zu verhindern. Wenn sich ein Hautausschlag entwickelt, wird Benadryl als Medikament der ersten Wahl verabreicht, unmittelbar gefolgt von einer mehrtägigen Behandlung mit Benadryl zu Hause. Im Falle einer neu auftretenden Reaktion würde eine angemessene Behandlung in der Klinik und gegebenenfalls eine Überweisung an einen geeigneten Dienst durchgeführt. Aufgrund der Plazentapassage ist die Anwendung während der Schwangerschaft ebenfalls kontraindiziert. Alle Patientinnen, die derzeit stillen oder schwanger sind, werden von der Studie ausgeschlossen62.

Die Finanzierung der Studie erfolgt durch die Beantragung von Forschungsstipendien durch die University of Manitoba und die Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

Erwartete Ergebnisse Wir gehen davon aus, dass Triggerpunkte bei diesen Patienten verschwinden und die damit verbundenen Muskeln teilweise gelähmt und entspannt werden. Folglich erwarten wir, dass die Belastung des Kiefergelenks reduziert wird und dass die allgemeine Funktionsfähigkeit des Patienten zunimmt. Wir erwarten auch, dass das Volumen der Muskelhypertrophie aufgrund von Hyperaktivität aufgrund von Atrophie bei Nichtbenutzung abnehmen und sich positiv auf ihr kosmetisches Erscheinungsbild auswirken wird. Insgesamt hoffen wir, dass diese Veränderungen zu einer Verringerung der Schmerzen und Kopfschmerzen führen werden, was folglich die Ernährung, die Ernährung, das psychische Wohlbefinden und die Lebensqualität der Teilnehmer verbessern wird.

Wir gehen davon aus, dass diese Studie im International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery veröffentlicht und die Ergebnisse auf dem International Meeting of Oral and Maxillofacial Surgeons im Jahr 2018 präsentiert werden.