Lihasperäisen temporo-myofaskiaalisen häiriön hoito botuliinitoksiinilla: tuleva tutkimus

Johdanto Temporomandibulaariset häiriöt (TMD) ovat joukko sairauksia, joihin liittyy temporomandibulaarinen nivel (TMJ), puremislihakset ja niihin liittyvät rakenteet. Tämä laaja toiminnallisten häiriöiden kokonaisuus vaikuttaa usein kasvoihin ja leukoihin aiheuttaen kroonista kipua, korvasärkyä, päänsärkyä, migreeniä, niskakipua ja toimintahäiriöitä monilla ihmisillä 1,2,3,4,5,6. TMD:n konservatiivinen hoito on samanlainen kuin muiden tuki- ja liikuntaelinten sairauksien hoito. Farmakologiseen hoitoon kuuluu tulehduskipulääkkeiden, lihasrelaksanttien tai opioidikipulääkkeiden käyttö7,8,9,10. Fysikaaliset hoidot koostuvat hammaslastoista, suunnatusta fysioterapiasta, kostealämpöhoidosta, pehmeästä ruokavaliosta, hieronnasta ja akupunktiosta11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. Kirurgiseen hoitoon kuuluu nivelten ääripäässä artrosenteesi, artroskopia ja avoimet niveltoimenpiteet26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Jotkut potilaat voivat löytää helpotusta näiden aiemmin mainittujen toimenpiteiden yhdistelmällä; Mikään näistä ei kuitenkaan ole osoittautunut jatkuvasti tehokkaaksi. Avoimet niveltoimenpiteet eivät ole palautuvia, kun taas tulehduskipulääkkeillä ja huumeilla voi olla ei-toivottuja sivuvaikutuksia maha-suolikanavassa ja keskushermostossa. Lisäksi monet vaikeasta kroonisesta kivusta kärsivät potilaat eivät tunne helpotusta voimakkaimmillakaan huumausainekipulääkkeillä45,46.

TMD:llä on monimutkainen etiologia, joka koostuu nivelen sisäisestä häiriöstä, nivelkivuista ja/tai myofaskiaalisen kivun ja lihasten hyperaktiivisuuden komponenteista1,2,3,4. Hoito, jolla on korkea spesifisyys ja vähäisiä sivuvaikutuksia, jotka kohdistuvat yksinomaan lihaksiin ja joissa esiintyy triggerpisteiden, puristamisen ja bruksismin merkkejä ja oireita, voisi tuottaa toisen keinon puuttua merkittävästi. Viime aikoina botuliinitoksiinin käyttö on osoittautunut tehokkaaksi ja sillä on potentiaalia olla tällainen aine hoidettaessa potilaita, jotka kärsivät TMD:stä ja muista suukasvojen kiputiloista47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55.

Botuliinitoksiinit ovat eksotoksiineja, jotka ovat peräisin Clostridium botulinumista, grampositiivisesta, anaerobisesta, itiöitä muodostavasta organismista. On 8 eri alatyyppiä; tyyppiä A (BTX-A) on käytetty viimeaikaisissa tutkimuksissa motoristen häiriöiden, kuten kohdunkaulan dystonian tai TMD53, 54, 55:n hyperaktiivisen lihaskomponentin, hoitoon. Botuliinitoksiinin erityinen vaikutusmenetelmä on perifeeriset synapsit. Synaptisessa rakossa botuliinitoksiini tuodaan presynaptiseen soluun endosytoosin avulla. Se vaikuttaa estämällä kalsiumin aiheuttamaa asetyylikoliinin vapautumista synaptomaaleihin liittyvien proteiinien (SNAP) selektiivisellä proteolyysillä47,48,4,50,51,52,53,54,55. Asytelkoliinin esto estää siten lihasten yliaktiivisuuden.

Botuliinitoksiinilla on useita elintarvike- ja lääkeviraston hyväksymiä käyttöaiheita, kuten kohdunkaulan dystonian terapeuttinen hoito, kosmeettinen käyttö, kuten glabellar lines, ja laaja kirjo off-label käyttöjä, kuten kohdunkaulan ulkopuolinen spastisuus, aivohalvaus, aivohalvauksen jälkeinen spastisuus, neurologinen , dermatologiset ja maha-suolikanavan sairaudet56. Lisensoidun lääkkeen tai biologisen tuotteen etiketin ulkopuolista käyttöä esiintyy useiden tuotteiden kanssa57,58,59.

Tutkimuksen tavoite Pyrimme hoitamaan lihasperäistä TMD:tä botuliinitoksiini-injektioilla triggerpisteissä.

Menetelmä Tutkimuksemme ottaa mukaan valikoivia potilaita, jotka osallistuvat Terveystieteiden keskuksen ja Manitoban yliopiston hammaslääketieteen korkeakoulun suun ja leukakirurgian klinikalle kahden vuoden ajan. Koehenkilöt rekrytoidaan terveystieteiden keskukseen ja hammaslääketieteen korkeakouluun tulevista lähetteistä. Suunnitelma on prospektiivinen tutkimus, joka perustuu subjektiivisiin tuloksiin, kuten kipu ja suun kasvojen toiminta visuaalisella analogisella asteikolla, sekä objektiivisia tuloksia, kuten maksimaalinen interinsisiaalinen suun avautuminen, arkuus palpaatiossa ohimo- ja puremalihaksille, elektromyogrammilla mitattu maksimaalinen purentavoima ja lihasmassan väheneminen lihasten vajaakäytön atrofian vuoksi. Näillä tuloksilla on huomattava vaikutus potilaan elämänlaatuun ja ne tarjoavat subjektiivisia ja objektiivisia mittauksia analysointia ja tutkimusta varten.

Tähän tutkimukseen osallistuvien potilaiden osallistumiskriteereitä ovat: osallistujat, joilla on purentalihaksissaan liipaisupisteitä, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen: purenta- ja temporalis joko molemminpuolisesti tai toispuolisesti, ja toiseksi, he ovat yrittäneet konservatiivista hoitoa vähintään 3 kuukauden ajan ja ovat osoittautuneet tulenkestäväksi. näihin interventioihin. Poissulkemiskriteereitä ovat: osallistujat, jotka eivät täytä osallistumiskriteerejä, ovat tällä hetkellä imettävät tai raskaana, osallistujat, joiden TMD ei ole lihaksikas, kyvyttömyys puhua tai ymmärtää englantia, kyvyttömyys antaa tarkoituksenmukaista tietoon perustuvaa suostumusta fyysisen, kognitiivisen tai psykiatrisen vamman vuoksi , aiemmin tunnettu allergia botuliinitoksiinille, multippeliskleroosi, olemassa olevat hermo-lihassairaudet, Lambert-Eatonin oireyhtymä tai kroonista keskushermostovälitteistä neuralgista kipua sairastavat potilaat.

Ennen ilmoittautumista jokaiselta potilaalta hankitaan tietoinen suostumus. Tietoinen suostumus koostuu perusteellisesta alustavasta arvioinnista ja haastattelusta. Jos potilaan katsotaan soveltuvan tutkimukseen, potilaalle ilmoitetaan kaikista tutkimuksen riskeistä ja mahdollisista seurauksista. Saat lisätietoja eduista, kustannuksista ja tarvittavasta ajasta. Tietoon perustuvan suostumuksen aikana päätutkija ja vähintään yksi ohjaaja ovat paikalla vastaamassa kysymyksiin. Potilaille annetaan aikaa miettiä päätöstään ja keskustella asiasta perheenjäsenten ja lääkärin kanssa. Tulevaisuudessa voidaan varata tapaaminen suostumuksen saamiseksi, ja sitä todistavat päätutkija, ohjaaja ja OMFS-assistentti, jolla ei ole yhteyttä tutkimukseen.

Alkuarvioinnissa tehdään useita mittauksia (katso liitteenä oleva kliininen arviointilomake). Lisäksi potilaalle sovitaan aika, jolloin hänen maksimipurentavoimansa rekisteröidään ennen injektiota EMG:n avulla.

BTX-A rekonstituoidaan valmistajan ohjeiden mukaisesti. 2,5 ml laimennusainetta (0,9 % suolaliuosta) 100 U:n injektiopulloa kohti käytetään liuoksen sekoittamiseen sekoittaen. Tämä muodostaa liuoksen, jonka pitoisuus on 4 U/0,1 ml. Potilaat istutetaan ja kaikki tavanomaiset steriiliyttä ja ihon valmistelua koskevat varotoimet suoritetaan (esim. alkoholipyyhkeet) Injektiot annetaan yksipuolisesti ja/tai molemminpuolisesti vastaavien lihasten topografian mukaisesti (temporalis ja pureskelulihakset) alueille, joilla on maksimaalinen arkuus ja kipu. Muovisia kertakäyttöisiä insuliiniruiskuja, joissa on 30 gaugen neula, käytetään 30 U:n injektioon lihaksensisäisesti kuhunkin purentaan, jaettuna tasaisesti 5 kohtaan, ja 20 U ruiskutetaan jokaiseen temporaaliseen jaettuna tasaisesti 5 kohtaan. Injektiot suorittavat päätutkija ja valvojat, jotka koulutetaan botuliinitoksiini-injektioihin.

Potilaita seurataan aikataulun mukaisesti 1 viikon, 1 kuukauden, 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua injektiosta. Ylimääräinen seurantasoitto tehdään seuraavana päivänä pistoksen jälkeen. Päätutkija käyttää kliinistä arviointilomaketta mittausten tekemiseen jokaisella seurantakäynnillä, paitsi EMG-lukemat, jotka tehdään vain alkuarvioinnissa ja 3 kuukauden seurantakäynnissä. Tämä antaa yhteensä 5 arviointia (mukaan lukien alustava arviointi). Tänä aikana potilaita pyydetään tarvittaessa lopettamaan kaikki muut TMD-hoitonsa kuin kipulääkkeet.

Subjektiiviset kipupisteet arvioidaan visuaalisella analogisella asteikolla (VAS), jossa 0 ei ole kipua ja 10 on pahin koskaan kokema kasvo- tai leukakipu. VAS:lla arvioidaan myös subjektiivisia toiminnallisia arviointeja, joissa 0 tarkoittaa, että ei ole rajoituksia ja 10 tarkoittaa vakavaa rajoitusta, jotka koskevat asteikkoa pureskelua, juomista, harjoittelua, kovaa ruokaa, pehmeän ruoan syömistä, hymyilyä tai nauramista, hampaiden puhdistamista, haukottelua, nielemistä ja puhumista. Objektiivisesti liikealue mitataan Boley-mittarilla saman ylä- ja alaetuhampaan välillä joka kerta. Tunnustuksen arkuus arvioidaan objektiivisesti molemminpuolisissa temporalis- ja puremalihaksissa. Kivusta paineeseen luokitellaan 0–5, jossa 0 tarkoittaa, ettei kipua ole ja 5 edustaa äärimmäistä heikentävää kipua. Kunkin pistemäärän lisääminen antaa kasvojen yleisen arkuuden yhdistelmäpisteen enimmäispistemäärästä 24 (2 aluetta X 6 pistettä X kahdenvälisesti). Kaikki arvioinnit suorittaa sama tarkastaja joka kerta samaan aikaan päivästä. Lopuksi mitataan kasvojen leveys. Jokaisesta korvaliuskasta kahdenvälisesti huonompi piste merkitään sekä mentonin piste valitaan ja tallennetaan. Etäisyys yksipuolisesti yhdestä lohkosta mentoniin mitataan vasemmalle ja oikealle puolelle, ja kokonaisetäisyys lasketaan myös kasvojen leveyden arvioimiseksi. Tätä käytetään kosmeettisen muutoksen määrittämiseen käytöstäpoiston atrofiasta 60.

Haittavaikutuksia voivat olla, mutta eivät rajoitu: ohimenevä kasvojen epäsymmetria dynaamisten liikkeiden aikana, dysfagia, ptoosi, erytematoottinen värimuutos tai turvotus pistoskohdassa, ihottuma ja vaikeudet pureskella kovaa ruokaa 61. Botulinum-injektio pyritään varmistamaan oikeaan kohtaan. Aspiraatio ennen jokaista injektiota auttaa estämään suonensisäiset ja systeemiset vaikutukset, kun taas potilaan oikea sijoittelu ja oikea paikan tunnistaminen auttavat estämään ei-toivottuja sivuvaikutuksia, kuten ptoosia. Jos ihottuma kehittyy, Benadryl on ensisijainen lääke, joka annetaan välittömästi ja sen jälkeen usean päivän Benadryl-hoito kotona. Välittömässä reaktiossa hoidetaan asianmukainen hoito klinikalla ja ohjataan tarvittaessa asianmukaiseen palveluun. Käyttö raskauden aikana on myös vasta-aiheista, koska se kulkeutuu istukan läpi. Kaikki potilaat, jotka tällä hetkellä imettävät tai raskaana, suljetaan pois tutkimuksesta62.

Tutkimus rahoitetaan Manitoban yliopiston ja Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons -järjestön tutkimusapurahoilla.

Odotetut tulokset Odotamme näiden potilaiden triggerpisteiden katoavan ja niihin liittyvät lihakset osittain halvaantuvan ja rentoutuvan. Näin ollen odotamme, että TMJ-kuormitus vähenee ja potilaan yleinen toimintakyky paranee. Odotamme myös, että hyperaktiivisuudesta johtuva lihasten hypertrofian määrä vähenee käytöstäpoiston surkastumisen vuoksi ja vaikuttaa niiden kosmeettiseen imagoon positiivisesti. Kaiken kaikkiaan toivomme näiden muutosten johtavan kivun ja päänsäryn vähenemiseen, mikä parantaa osallistujan ruokavaliota, ravintoa, psyykkistä hyvinvointia ja elämänlaatua.

Odotamme tämän tutkimuksen julkaistavan International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery -lehdessä ja että tulokset esitellään kansainvälisessä suu- ja leukakirurgien kokouksessa vuonna 2018.