Behandeling van temporo-myofasciale stoornis van spieroorsprong met behulp van botulinumtoxine: een prospectieve studie

Inleiding Temporomandibulaire aandoeningen (TMD) zijn een groep aandoeningen waarbij het temporomandibulair gewricht (TMJ), kauwspieren en bijbehorende structuren betrokken zijn. Dit brede complex van functionele stoornissen tast vaak het gezicht en de kaken aan en veroorzaakt bij veel mensen chronische pijn, oorpijn, hoofdpijn, migraine, nekpijn en disfunctie 1,2,3,4,5,6. Conservatieve behandeling voor TMD is vergelijkbaar met die van andere musculoskeletale aandoeningen. Farmacologische therapie omvat het gebruik van ontstekingsremmende medicijnen, spierverslappers of opioïde analgetica7,8,9,10. Fysieke behandelingen bestaan ​​uit tandspalken, gerichte fysiotherapie, vochtige warmtetherapie, zachte voeding, massage en acupunctuur11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. Aan het uiterste uiteinde van het spectrum omvat chirurgische behandeling arthrocentese, artroscopie en open gewrichtsprocedures26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Sommige patiënten kunnen verlichting vinden met een combinatie van deze eerder genoemde interventies; geen van deze is echter bewezen consistent effectief te zijn. Open gewrichtsprocedures zijn niet omkeerbaar, terwijl ontstekingsremmende medicijnen en narcotica ongewenste bijwerkingen kunnen hebben op respectievelijk het maagdarmkanaal en het centrale zenuwstelsel. Bovendien voelen veel patiënten die lijden aan ernstige chronische pijn geen verlichting van zelfs de sterkste narcotische analgetica45,46.

TMD heeft een complexe etiologie die bestaat uit componenten van interne ontregeling van het gewricht, artralgie en/of een component van myofasciale pijn en spierhyperactiviteit1,2,3,4. Een behandeling met een hoge specificiteit en lage bijwerkingen die uitsluitend gericht zijn op het spieraspect, dat zich presenteert met tekenen en symptomen van triggerpoints, samenklemmen en bruxisme, zou een andere interventieweg met aanzienlijk potentieel kunnen opleveren. Onlangs is het gebruik van botulinumtoxine effectief gebleken en heeft het de potentie om zo'n middel te zijn voor de behandeling van patiënten die lijden aan TMD en andere orofaciale pijnaandoeningen47,48,49,50,51,52,53,54,55.

Botulinumtoxinen zijn exotoxinen die zijn afgeleid van Clostridium botulinum, een grampositief, anaëroob, sporenvormend organisme. Er zijn 8 verschillende subtypes; type A (BTX-A) is in recente onderzoeken gebruikt voor de behandeling van motorische stoornissen zoals cervicale dystonie of de hyperactieve spiercomponent van TMD53,54,55. De specifieke werkingsmethode van botulinumtoxine is op perifere synapsen. In de synaptische spleet wordt het botulinumtoxine door endocytose in de presynaptische cel gebracht. Het werkt door de door calcium geïnduceerde afgifte van acetylcholine te blokkeren door selectieve proteolyse van synaptomale geassocieerde eiwitten (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55. Remming van acytelcholine veroorzaakt dus een remming van musculaire hyperactiviteit.

Botulinumtoxine heeft een aantal indicaties die zijn goedgekeurd door de Food and Drug Administration, zoals de therapeutische behandeling van cervicale dystonie, cosmetisch gebruik zoals fronslijnen en een breed spectrum van off-label gebruik zoals extracervicale spasticiteit, hersenverlamming, spasticiteit na een beroerte, neurologische , dermatologische en gastro-intestinale stoornissen56. Off-label gebruik van een geregistreerd geneesmiddel of biologisch product komt voor bij een breed scala aan producten57,58,59.

Doel van de studie We streven ernaar TMD van musculaire oorsprong te behandelen met behulp van injecties met botulinumtoxine in de triggerpoints.

Methode Ons onderzoek zal gedurende een periode van 2 jaar selectieve patiënten inschrijven die de kliniek voor mond- en aangezichtschirurgie van het Health Sciences Center en van het University of Manitoba College of Dentistry bezoeken. Onderwerpen zullen worden gerekruteerd uit verwijzingen die naar het Health Sciences Center en College of Dentistry komen. Het ontwerp zal een prospectieve studie zijn waarbij subjectieve uitkomsten zoals pijn en orofaciale functie op een visuele analoge schaal worden gevolgd, evenals objectieve uitkomsten zoals maximale interincisale mondopening, gevoeligheid bij palpatie van de temporalis en kauwspieren, maximale bijtkracht gemeten door elektromyogram en de vermindering van spiermassa als gevolg van atrofie van spieronbruik. Deze uitkomsten hebben een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt en bieden subjectieve en objectieve metingen voor analyse en studie.

Inclusiecriteria voor patiënten die deelnamen aan dit onderzoek zijn onder meer: ​​deelnemers met triggerpoints in hun kauwspieren, waaronder, maar niet beperkt tot: masseter en temporalis, hetzij bilateraal of unilateraal en ten tweede, conservatief beheer hebben geprobeerd gedurende ten minste 3 maanden en refractair zijn gebleken aan deze ingrepen. Uitsluitingscriteria zijn onder meer: ​​deelnemers die niet voldoen aan de inclusiecriteria, die momenteel borstvoeding geven of zwanger zijn, deelnemers van wie de TMD niet van gespierde oorsprong is, onvermogen om Engels te spreken of te begrijpen, het onvermogen om zinvolle geïnformeerde toestemming te geven vanwege fysieke, cognitieve of psychiatrische handicap , een eerder bekende allergie voor botulinumtoxine, multiple sclerose, reeds bestaande neuromusculaire aandoeningen, het Lambert-Eaton-syndroom of chronische centraal gemedieerde neuralgische pijnpatiënten.

Voorafgaand aan de inschrijving wordt van elke patiënt geïnformeerde toestemming verkregen. Geïnformeerde toestemming zal bestaan ​​uit een grondige eerste evaluatie en interview. Als wordt vastgesteld dat de patiënt geschikt is voor het onderzoek, wordt de patiënt geïnformeerd over alle risico's en mogelijke gevolgen van het onderzoek. Aanvullende informatie zal worden gegeven met betrekking tot voordelen, kosten en benodigde tijd. Tijdens de geïnformeerde toestemming zijn de hoofdonderzoeker en minimaal één begeleider aanwezig om eventuele vragen te beantwoorden. Patiënten krijgen de tijd om na te denken over hun beslissing en deze te bespreken met familieleden en hun huisarts. Een toekomstige afspraak kan worden gemaakt om toestemming te verkrijgen en zal worden bijgewoond door de hoofdonderzoeker, een supervisor en een OMFS-assistent die geen band heeft met het onderzoek.

Bij de initiële beoordeling worden meerdere metingen uitgevoerd (zie bijgevoegd klinisch beoordelingsformulier). Bovendien zal er een afspraak worden gemaakt voor de patiënt om hun maximale bijtkracht vóór injectie te laten registreren met behulp van EMG.

BTX-A wordt gereconstitueerd zoals aangegeven door de fabrikant. Er wordt 2,5 ml verdunningsmiddel (0,9% zoutoplossing) per injectieflacon van 100 E gebruikt om de oplossing al draaiend te reconstitueren. Hierdoor ontstaat een oplossing met een concentratie van 4 U/0,1 ml. Patiënten gaan zitten en alle gebruikelijke voorzorgsmaatregelen voor steriliteit en huidvoorbereiding worden uitgevoerd (d.w.z. alcoholdoekjes) Injecties zullen unilateraal en/of bilateraal worden toegediend in overeenstemming met de topografie van de corresponderende spieren (temporalis en masseter) in gebieden met maximale gevoeligheid en pijn. Er zullen plastic insulinespuiten voor eenmalig gebruik met naalden van 30 gauge worden gebruikt om 30 E intramusculair in elke kauwspieren te injecteren, gelijkmatig verdeeld over 5 plaatsen, en 20 E zal in elke temporalis worden geïnjecteerd, gelijkmatig verdeeld over 5 plaatsen. Injecties worden uitgevoerd door de hoofdonderzoeker en supervisors die worden getraind in botulinumtoxine-injecties.

Patiënten zullen geplande follow-ups hebben op 1 week, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden na injectie. De volgende dag na de injectie wordt er een vervolgoproep gedaan. Het formulier voor klinische beoordeling zal door de hoofdonderzoeker worden gebruikt om metingen uit te voeren bij elke vervolgafspraak, behalve EMG-metingen die alleen worden gedaan bij de eerste beoordeling en de vervolgafspraak na 3 maanden. Dit levert in totaal 5 beoordelingen op (inclusief de eerste beoordeling). Gedurende deze periode zullen patiënten worden gevraagd om te stoppen met elke behandeling voor hun TMD, behalve analgetica, indien nodig.

Subjectieve pijnscores worden beoordeeld op een visuele analoge schaal (VAS), waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergste gezichts- of kaakpijn die ze ooit hebben ervaren. Subjectieve functionele beoordelingen worden ook beoordeeld met VAS waarbij 0 geen beperking betekent en 10 ernstige beperking aangeeft met schalen voor kauwen, drinken, bewegen, hard voedsel eten, zacht voedsel eten, glimlachen of lachen, tanden poetsen, geeuwen, slikken en praten. Objectief wordt het bewegingsbereik beoordeeld met een Boley-meter elke keer tussen dezelfde boven- en ondersnijtand. Palpatiegevoeligheid zal objectief worden beoordeeld in bilaterale temporalis- en kauwspieren. Pijn naar druk wordt gerangschikt van 0 tot 5, waarbij 0 staat voor geen pijn en 5 voor extreme slopende pijn. Optelling van elke score geeft een samengestelde score van de algehele gevoeligheid van het gezicht uit een maximale score van 24 (2 gebieden X 6 scores X bilateraal). Alle toetsen worden steeds op hetzelfde tijdstip door dezelfde examinator afgenomen. Als laatste wordt de gezichtsbreedte gemeten. Een punt inferieur aan elke oorlel zal bilateraal worden gemarkeerd, evenals een punt op de menton zal worden gekozen en geregistreerd. De afstand eenzijdig van één lobulus tot menton wordt gemeten voor de linker- en rechterkant en er wordt ook een totale afstand berekend om de gezichtsbreedte te beoordelen. Dit zal worden gebruikt om de cosmetische verandering als gevolg van niet-gebruiksatrofie 60 te bepalen.

Bijwerkingen kunnen zijn, maar zijn niet beperkt tot: voorbijgaande gezichtsasymmetrie tijdens dynamische bewegingen, dysfagie, ptosis, erythemateuze verkleuring of oedeem op de injectieplaats, huiduitslag en moeite met het kauwen van hard voedsel. Er zal alles aan worden gedaan om injectie van het botulinum op de juiste plaats te verzekeren. Aspiratie vóór elke injectie helpt eventuele intravasculaire en systemische effecten te voorkomen, terwijl een juiste positionering van de patiënt en een juiste identificatie van de plaats ongewenste bijwerkingen zoals ptosis helpen voorkomen. Als er huiduitslag ontstaat, zal Benadryl de eerstelijnsmedicatie zijn die onmiddellijk wordt gegeven, gevolgd door een meerdaagse kuur met Benadryl thuis. In het geval van een opkomende reactie, zou adequaat beheer in de kliniek worden ondernomen en indien nodig doorverwezen naar een geschikte dienst. Vanwege passage over de placenta is het gebruik tijdens de zwangerschap ook gecontra-indiceerd. Alle patiënten die momenteel borstvoeding geven of zwanger zijn, worden van het onderzoek uitgesloten62.

Financiering voor de studie zal worden verstrekt door aanvraag voor onderzoeksbeurzen via de Universiteit van Manitoba en de Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

Verwachte resultaten We verwachten dat triggerpoints bij deze patiënten verdwijnen en dat de bijbehorende spieren gedeeltelijk verlamd en ontspannen raken. Bijgevolg verwachten we dat de belasting van het kaakgewricht zal verminderen en dat het algehele functionele vermogen van de patiënt zal toenemen. We verwachten ook dat het spierhypertrofievolume door hyperactiviteit zal afnemen als gevolg van atrofie door niet-gebruik en dat dit een positieve invloed zal hebben op hun cosmetische imago. Over het algemeen hopen we dat deze veranderingen zullen resulteren in een vermindering van pijn en hoofdpijn, wat bijgevolg het dieet, de voeding, het psychologisch welzijn en de kwaliteit van leven van de deelnemer zal verbeteren.

We verwachten dat deze studie zal worden gepubliceerd in het International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery en dat de resultaten zullen worden gepresenteerd op de International meeting of Oral and Maxillofacial Surgeons in 2018.