Behandling av tempooro-myofascial sjukdom av muskelursprung med botulinumtoxin: en prospektiv studie

Inledning Temporomandibular disorders (TMD) är en grupp av tillstånd som involverar käkleden (TMJ), tuggmuskler och associerade strukturer. Detta breda komplex av funktionella störningar påverkar ofta ansiktet och käkarna och orsakar kronisk smärta, öronvärk, huvudvärk, migrän, nacksmärta och dysfunktion hos många människor 1,2,3,4,5,6. Konservativ behandling för TMD liknar den för andra muskuloskeletala tillstånd. Farmakologisk terapi inkluderar användning av antiinflammatoriska läkemedel, muskelavslappnande medel eller opioidanalgetika7,8,9,10. Fysiska behandlingar består av tandskenor, riktad sjukgymnastik, fuktig värmeterapi, mjuk kost, massage och akupunktur11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. I den yttersta änden av spektrumet inkluderar kirurgisk behandling artrocentes, artroskopi och öppna ledprocedurer26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Vissa patienter kan finna lindring med en kombination av dessa tidigare nämnda interventioner; dock har ingen av dessa visat sig vara konsekvent effektiv. Öppna ledingrepp är inte reversibla medan antiinflammatoriska läkemedel och narkotika kan ha oönskade biverkningar på mag-tarm- respektive centrala nervsystemet. Dessutom känner många patienter som lider av svår kronisk smärta inte lättnad med ens de starkaste narkotiska analgetika45,46.

TMD har en komplex etiologi som består av komponenter från inre störningar i leden, artralgi och/eller en komponent av myofascial smärta och muskelhyperaktivitet1,2,3,4. En behandling som har hög specificitet och låga biverkningar riktad enbart på den muskulära aspekten, som visar sig med tecken och symtom på triggerpunkter, knyter och bruxism, skulle kunna ge en annan interventionsväg med betydande potential. Nyligen har användningen av botulinumtoxin visat sig effektiv och har potential att vara ett sådant medel för behandling av patienter som lider av TMD och andra orofaciala smärttillstånd47,48,49,50,51,52,53,54,55.

Botulinumtoxiner är exotoxiner som härrör från Clostridium botulinum, en grampositiv, anaerob, sporbildande organism. Det finns 8 olika undertyper; typ A (BTX-A) har använts i nyare studier för behandling av motoriska störningar såsom cervikal dystoni eller den hyperaktiva muskulära komponenten av TMD53,54,55. Den specifika verkningsmetoden för botulinumtoxin är på perifera synapser. I den synaptiska klyftan förs botulinumtoxinet in i den presynaptiska cellen genom endocytos. Det verkar genom att blockera den kalciuminducerade frisättningen av acetylkolin genom selektiv proteolys av synaptomal-associerade proteiner (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55. Hämning av acytelkolin orsakar således en hämning av muskulär hyperaktivitet.

Botulinumtoxin har ett antal indikationer som godkänts av Food and Drug Administration såsom terapeutisk behandling för cervikal dystoni, kosmetisk användning såsom glabellar linjer och ett brett spektrum av off-label användningar såsom extracervikal spasticitet, cerebral pares, post stroke spasticitet, neurologisk , dermatologiska och gastrointestinala störningar56. Off-label användning av ett licensierat läkemedel eller biologisk produkt förekommer med ett brett utbud av produkter57,58,59.

Syfte med studien Vi strävar efter att behandla TMD av muskulärt ursprung med botulinumtoxininjektioner i triggerpunkterna.

Metod Vår studie kommer att inkludera selektiva patienter som deltar i mun- och käkkirurgin vid Health Sciences Center och vid University of Manitoba College of Dentistry under en 2-årsperiod. Ämnen kommer att rekryteras från remisser som kommer till Health Sciences Center och College of Dentistry. Designen kommer att vara en prospektiv studie efter subjektiva utfall såsom smärta och orofacial funktion på en visuell analog skala samt objektiva utfall såsom maximal interincisal munöppning, ömhet vid palpation av temporalis och tygmusklerna, maximal bettkraft mätt med elektromyogram och minskning av muskelmassa på grund av muskelatrofi. Dessa resultat har en märkbar effekt på patientens livskvalitet och ger subjektiva och objektiva mätningar för analys och studier.

Inklusionskriterier för patienter som är inskrivna i denna studie inkluderar: deltagare med triggerpunkter i tuggmusklerna inklusive, men inte begränsat till: tugg och temporalis antingen bilaterala eller unilaterala och för det andra har provat konservativ behandling i minst 3 månader och har visat sig vara refraktära till dessa ingripanden. Uteslutningskriterier inkluderar: deltagare som inte uppfyller inklusionskriterierna, för närvarande ammar eller är gravida, deltagare vars TMD inte är muskulärt ursprung, oförmåga att tala eller förstå engelska, oförmåga att ge meningsfullt informerat samtycke på grund av fysiska, kognitiva eller psykiatriska funktionshinder , en tidigare känd allergi mot botulinumtoxin, multipel skleros, redan existerande neuromuskulära störningar, Lambert-Eatons syndrom eller patienter med kronisk centralt förmedlad neuralgisk smärta.

Före inskrivningen kommer informerat samtycke att erhållas från varje patient. Informerat samtycke kommer att bestå av en grundlig inledande utvärdering och intervju. Om patienten bedöms vara lämplig för studien kommer patienten att informeras om alla risker och potentiella konsekvenser av studien. Ytterligare information kommer att ges om fördelar, kostnader och tid som krävs. Under det informerade samtycket kommer huvudutredaren och minst en handledare att vara närvarande för att svara på eventuella frågor. Patienterna kommer att få tid att tänka över sitt beslut och diskutera med familjemedlemmar och sin familjeläkare. Ett framtida möte kan göras för att erhålla samtycke och kommer att bevittnas av huvudutredaren, en handledare och en OMFS-assistent som inte har något samband med studien.

Vid den första bedömningen kommer flera mätningar att göras (se bifogat formulär för klinisk bedömning). Dessutom kommer en tid att bokas för att patienten ska få sin maximala bettkraft registrerad före injektion med användning av EMG.

BTX-A kommer att rekonstitueras enligt anvisningar från tillverkaren. 2,5 mL spädningsmedel (0,9 % koksaltlösning) per 100 U-flaska kommer att användas för att bereda lösningen under virvling. Detta skapar en lösning med en koncentration av 4 U/0,1 ml. Patienterna kommer att sitta och alla vanliga försiktighetsåtgärder för sterilitet och hudförberedelse kommer att slutföras (d.v.s. alkoholservetter) Injektioner kommer att administreras unilateralt och/eller bilateralt i enlighet med topografin för motsvarande muskler (temporalis och tugg) i områden med maximal ömhet och smärta. Engångsinsulinsprutor av plast med 30 gauge nålar kommer att användas för att injicera 30 E intramuskulärt i varje tugg, fördelat på 5 ställen och 20 E kommer att injiceras i varje temporalis, fördelat på 5 ställen. Injektioner kommer att slutföras av huvudutredaren och handledare som kommer att utbildas i botulinumtoxininjektioner.

Patienterna kommer att ha schemalagda uppföljningar 1 vecka, 1 månad, 3 månader och 6 månader efter injektionen. Ett ytterligare uppföljningssamtal kommer att göras nästa dag efter injektionen. Det kliniska bedömningsformuläret kommer att användas av huvudutredaren för att göra mätningar vid varje uppföljningsbesök, förutom EMG-avläsningar som endast kommer att göras vid den första bedömningen och 3 månaders uppföljning. Detta kommer att ge totalt 5 bedömningar (inklusive den första bedömningen). Under denna tidsperiod kommer patienter att uppmanas att avbryta all behandling för sin TMD förutom analgetika vid behov.

Subjektiva smärtpoäng kommer att bedömas på en visuell analog skala (VAS) där 0 är ingen smärta och 10 är den värsta ansikts- eller käksmärta de någonsin upplevt. Subjektiva funktionsbedömningar kommer också att bedömas med VAS där 0 betyder ingen begränsning och 10 indikerar allvarlig begränsning med skalor för att tugga, dricka, träna, äta hård mat, äta mjuk mat, le eller skratta, rengöra tänderna, gäspa, svälja och prata. Objektivt sett kommer rörelseomfånget att bedömas med en Boley-mätare mellan samma övre och nedre incisiver varje gång. Palpationsömhet kommer att bedömas objektivt i bilaterala temporalis- och tygmuskler. Smärta till tryck kommer att rangordnas från 0 till 5, där 0 indikerar ingen smärta och 5 representerar extrem försvagande smärta. Tillägg av varje poäng ger en sammansatt poäng av den totala ansiktsömheten av en maximal poäng på 24 (2 områden X 6 poäng X bilateralt). Alla bedömningar kommer att genomföras av samma examinator varje gång vid samma tid på dygnet. Slutligen kommer ett mått på ansiktsbredden att tas. En punkt som är lägre än varje öronlob bilateralt kommer att markeras, liksom en punkt på menton kommer att väljas och registreras. Avståndet ensidigt från en lobul till menton kommer att mätas för vänster och höger sida och ett totalt avstånd kommer också att beräknas för att bedöma ansiktsbredden. Detta kommer att användas för att bestämma den kosmetiska förändringen på grund av avbrottsatrofi 60.

Biverkningar kan inkludera, men är inte begränsade till: övergående ansiktsasymmetri under dynamiska rörelser, dysfagi, ptos, erytematös missfärgning eller ödem på injektionsstället, utslag och svårigheter att tugga hård mat 61. Varje försök kommer att göras för att säkerställa injektion av botulinum på lämpligt ställe. Aspiration före varje injektion hjälper till att förhindra intravaskulära och systemiska effekter medan korrekt patientpositionering och korrekt platsidentifiering hjälper till att förhindra oönskade biverkningar såsom ptos. Om ett utslag utvecklas kommer Benadryl att vara förstahandsläkemedlet som ges omedelbart följt av en flera dagars behandling med Benadryl hemma. I fallet med en akut reaktion skulle adekvat hantering vidtas på kliniken och remiss till en lämplig service om nödvändigt. På grund av passage över moderkakan är användning under graviditet också kontraindicerad. Alla patienter som för närvarande ammar eller är gravida kommer att exkluderas från studien62.

Finansiering för studien kommer att tillhandahållas genom ansökan om forskningsanslag genom University of Manitoba och Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

Förväntade resultat Vi förväntar oss att triggerpunkter hos dessa patienter försvinner och att de associerade musklerna blir delvis förlamade och avslappnade. Följaktligen förväntar vi oss att TMJ-belastningen kommer att minska och att patientens totala funktionsförmåga ökar. Vi förväntar oss också att muskelhypertrofivolymen från hyperaktivitet kommer att minska på grund av att de inte används och påverka deras kosmetiska image positivt. Sammantaget hoppas vi att dessa förändringar kommer att resultera i en minskning av smärta och huvudvärk som följaktligen kommer att förbättra deltagarens kost, näring, psykiska välbefinnande och livskvalitet.

Vi förväntar oss att denna studie kommer att publiceras i International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery och att resultaten kommer att presenteras vid det internationella mötet för oral and Maxillofacial Surgeons 2018.