Tratamento do Distúrbio Temporo-Miofascial de Origem Muscular com Toxina Botulínica: Um Estudo Prospectivo

Introdução As disfunções temporomandibulares (DTM) são um grupo de condições que envolvem a articulação temporomandibular (ATM), músculos da mastigação e estruturas associadas. Este amplo complexo de distúrbios funcionais freqüentemente afeta a face e os maxilares, causando dor crônica, otalgia, cefaléia, enxaqueca, cervicalgia e disfunções em muitas pessoas 1,2,3,4,5,6. O tratamento conservador para DTM é semelhante ao de outras condições musculoesqueléticas. A terapia farmacológica inclui o uso de medicamentos anti-inflamatórios, relaxantes musculares ou analgésicos opioides7,8,9,10. Os tratamentos físicos compreendem talas dentárias, fisioterapia dirigida, terapia de calor úmido, dieta suave, massagem e acupuntura11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. No extremo do espectro, o tratamento cirúrgico inclui artrocentese, artroscopia e procedimentos de articulação aberta26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Alguns pacientes podem encontrar alívio com uma combinação dessas intervenções mencionadas anteriormente; no entanto, nenhum deles provou ser consistentemente eficaz. Procedimentos articulares abertos não são reversíveis, enquanto medicamentos anti-inflamatórios e narcóticos podem ter efeitos colaterais indesejáveis ​​no sistema nervoso central e gastrointestinal, respectivamente. Além disso, muitos pacientes que sofrem de dor crônica intensa não sentem alívio nem mesmo com os analgésicos narcóticos mais fortes45,46.

A DTM tem uma etiologia complexa que consiste em componentes de desarranjo interno da articulação, artralgia e/ou um componente de dor miofascial e hiperatividade muscular1,2,3,4. Um tratamento com alta especificidade e poucos efeitos colaterais direcionado apenas ao aspecto muscular, que apresenta sinais e sintomas de pontos-gatilho, apertamento e bruxismo, poderia produzir outra via de intervenção com potencial significativo. Recentemente, o uso da toxina botulínica tem se mostrado eficaz e tem potencial para ser tal agente no tratamento de pacientes com DTM e outras condições de dor orofacial47,48,49,50,51,52,53,54,55.

As toxinas botulínicas são exotoxinas derivadas do Clostridium botulinum, um organismo gram-positivo, anaeróbico e formador de esporos. Existem 8 subtipos diferentes; o tipo A (BTX-A) tem sido utilizado em estudos recentes para o tratamento de desordens motoras como a distonia cervical ou o componente muscular hiperativo da DTM53,54,55. O método específico de ação da toxina botulínica é nas sinapses periféricas. Na fenda sináptica, a toxina botulínica é trazida para a célula pré-sináptica por endocitose. Atua bloqueando a liberação induzida por cálcio de acetilcolina por proteólise seletiva de proteínas associadas a sinaptomas (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55. A inibição da acitelcolina causa, portanto, uma inibição da hiperatividade muscular.

A toxina botulínica tem várias indicações aprovadas pela Food and Drug Administration, como tratamento terapêutico para distonia cervical, uso cosmético, como linhas glabelares e amplo espectro de usos off-label, como espasticidade extracervical, paralisia cerebral, espasticidade pós-AVC, , distúrbios dermatológicos e gastrointestinais56. O uso off-label de um medicamento licenciado ou produto biológico ocorre com uma ampla gama de produtos57,58,59.

Objetivo do Estudo Pretendemos tratar a DTM de origem muscular através de injeções de toxina botulínica nos pontos-gatilho.

Método Nosso estudo incluirá pacientes selecionados que frequentam a clínica de cirurgia oral e maxilofacial no Centro de Ciências da Saúde e na Faculdade de Odontologia da Universidade de Manitoba durante um período de 2 anos. Os indivíduos serão recrutados a partir de referências provenientes do Centro de Ciências da Saúde e da Faculdade de Odontologia. O projeto será um estudo prospectivo seguindo resultados subjetivos, como dor e função orofacial em uma escala analógica visual, bem como resultados objetivos, como abertura máxima da boca interincisal, sensibilidade à palpação dos músculos temporal e masseter, força máxima de mordida medida por eletromiograma e o redução no volume muscular devido à atrofia muscular por desuso. Esses resultados têm um efeito apreciável na qualidade de vida do paciente e fornecem medidas subjetivas e objetivas para análise e estudo.

Os critérios de inclusão para pacientes inscritos neste estudo incluem: participantes com pontos-gatilho em seus músculos mastigatórios, incluindo, mas não limitados a: masseter e temporal bilateral ou unilateral e, em segundo lugar, tentaram tratamento conservador por pelo menos 3 meses e demonstraram ser refratários a essas intervenções. Os critérios de exclusão incluem: participantes que não atendem aos critérios de inclusão, atualmente amamentando ou grávidas, participantes cuja DTM não é de origem muscular, incapacidade de falar ou entender inglês, incapacidade de fornecer consentimento informado significativo devido a deficiência física, cognitiva ou psiquiátrica , uma alergia conhecida anterior à toxina botulínica, esclerose múltipla, distúrbios neuromusculares pré-existentes, síndrome de Lambert-Eaton ou pacientes com dor nevrálgica mediada centralmente crônica.

Antes da inscrição, o consentimento informado será obtido de cada paciente. O consentimento informado consistirá em uma avaliação inicial completa e entrevista. Se o paciente for avaliado como adequado para o estudo, o paciente será informado de todos os riscos e possíveis consequências do estudo. Informações adicionais serão dadas sobre benefícios, custo e tempo necessário. Durante o consentimento informado, o investigador principal e pelo menos um supervisor estarão presentes para responder a quaisquer perguntas. Os pacientes terão tempo para pensar sobre sua decisão e discutir com os membros da família e seu médico de família. Uma futura consulta pode ser feita para obter o consentimento e será testemunhada pelo investigador principal, um supervisor e um assistente de OMFS que não tem ligação com o estudo.

Na avaliação inicial serão realizadas múltiplas medições (ver formulário de avaliação clínica em anexo). Além disso, será marcada uma consulta para que o paciente tenha sua força máxima de mordida registrada antes da injeção com o uso de EMG.

O BTX-A será reconstituído conforme indicado pelo fabricante. 2,5 mL de diluente (0,9% de solução salina) por frasco de 100 U serão usados ​​para reconstituir a solução enquanto gira. Isso cria uma solução com uma concentração de 4 U/0,1 mL. Os pacientes estarão sentados e todas as precauções usuais de esterilidade e preparação da pele serão concluídas (ou seja, lenços umedecidos com álcool) As injeções serão administradas unilateral e/ou bilateralmente de acordo com a topografia dos músculos correspondentes (temporal e masseter) em áreas de sensibilidade e dor máximas. Seringas plásticas de insulina de uso único com agulhas de calibre 30 serão usadas para injetar 30 U por via intramuscular em cada masseter, dividido uniformemente em 5 locais e 20 U serão injetados em cada temporal, divididos igualmente em 5 locais. As injeções serão concluídas pelo investigador principal e supervisores que serão treinados em injeções de toxina botulínica.

Os pacientes terão acompanhamentos agendados em 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses após a injeção. Uma chamada de acompanhamento adicional será feita no dia seguinte após a injeção. O formulário de avaliação clínica será usado pelo investigador principal para fazer medições em cada consulta de acompanhamento, exceto as leituras de EMG, que serão feitas apenas na avaliação inicial e na consulta de acompanhamento de 3 meses. Isso fornecerá um total de 5 avaliações (incluindo a avaliação inicial). Durante esse período, os pacientes serão solicitados a interromper qualquer tratamento para DTM, exceto analgésicos, conforme necessário.

Os escores subjetivos de dor serão avaliados em uma escala visual analógica (VAS), onde 0 é nenhuma dor e 10 é a pior dor facial ou mandibular que eles já experimentaram. Avaliações funcionais subjetivas também serão avaliadas com EVA onde 0 significa nenhuma limitação e 10 indica limitação severa com escalas para mastigar, beber, fazer exercícios, comer alimentos duros, comer alimentos macios, sorrir ou rir, escovar os dentes, bocejar, engolir e falar. Objetivamente, a amplitude de movimento será avaliada com um medidor de Boley entre o mesmo incisivo superior e inferior a cada vez. A sensibilidade à palpação será avaliada objetivamente nos músculos temporal bilateral e masseter. A dor à pressão será classificada de 0 a 5, com 0 indicando nenhuma dor e 5 representando dor extremamente debilitante. A adição de cada pontuação dará uma pontuação composta da sensibilidade facial geral de uma pontuação máxima de 24 (2 áreas X 6 pontuações X bilateralmente). Todas as avaliações serão concluídas pelo mesmo examinador sempre na mesma hora do dia. Por fim, será feita uma medição da largura facial. Um ponto inferior a cada lóbulo da orelha bilateralmente será marcado, bem como um ponto no mento será escolhido e registrado. A distância unilateralmente de um lóbulo ao mento será medida para os lados esquerdo e direito e uma distância total também será calculada para avaliar a largura facial. Isso será usado para determinar a alteração cosmética devido à atrofia por desuso 60.

Os efeitos colaterais podem incluir, mas não estão limitados a: assimetria facial transitória durante movimentos dinâmicos, disfagia, ptose, descoloração eritematosa ou edema no local da injeção, erupção cutânea e dificuldade para mastigar alimentos duros 61. Todo esforço será feito para assegurar a injeção do botulínico no local apropriado. A aspiração antes de cada injeção ajudará a prevenir quaisquer efeitos intravasculares e sistêmicos, enquanto o posicionamento adequado do paciente e a identificação adequada do local ajudarão a prevenir efeitos colaterais indesejados, como ptose. Se ocorrer uma erupção cutânea, Benadryl será o medicamento de primeira linha administrado imediatamente, seguido por vários dias de Benadryl em casa. No caso de uma reação emergente, o tratamento adequado seria realizado na clínica e encaminhado para um serviço adequado, se necessário. Devido à passagem através da placenta, o uso durante a gravidez também é contra-indicado. Todas as pacientes que estiverem amamentando ou grávidas serão excluídas do estudo62.

Financiamento para o estudo será fornecido pela aplicação de bolsas de pesquisa através da Universidade de Manitoba e da Associação Canadense de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais.

Resultados esperados Esperamos que os pontos-gatilho nesses pacientes desapareçam e os músculos associados fiquem parcialmente paralisados ​​e relaxados. Consequentemente, esperamos que a carga na ATM seja reduzida e que a capacidade funcional geral do paciente aumente. Esperamos também que o volume de hipertrofia muscular por hiperatividade diminua devido à atrofia por desuso e impacte positivamente em sua imagem cosmética. No geral, esperamos que essas mudanças resultem em uma redução da dor e dores de cabeça, o que consequentemente melhorará a dieta, nutrição, bem-estar psicológico e qualidade de vida do participante.

Esperamos que este estudo seja publicado no International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery e que os resultados sejam apresentados no International meeting of Oral and Maxillofacial Surgeons em 2018.